孫 陽(yáng),李松哲,孫 悅,陶雪蓮,姜德友

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

肝癌具有發(fā)現(xiàn)晚、預(yù)后差、死亡率高的特點(diǎn),是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一[1-2]。中醫(yī)對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,?難經(jīng)·五十六難?言:“肝之積,名曰肥氣,在左脅下如覆杯,有頭足?！彼枋龅陌Y狀與肝癌類(lèi)似?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為肝癌為氣滯、血瘀、痰濁、水濕等病理因素相互搏結(jié),瘀而化積,發(fā)為該病[3]。?醫(yī)宗必讀?言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！别鲅⑻禎?、水濕等病理產(chǎn)物皆由機(jī)體正氣不足所致,而陽(yáng)主動(dòng),陰主靜,故此處之正氣即為推動(dòng)臟腑運(yùn)行之陽(yáng)氣[4]。人體生理功能的正常運(yùn)行,均有賴(lài)于陽(yáng)氣的充足。肝腎皆以陰陽(yáng)為根,乙癸同源,故肝亦有陽(yáng)虛爾?；诖?筆者從“肝陽(yáng)虛”理論探討肝癌的發(fā)病機(jī)制,現(xiàn)淺析如下。

1 肝陽(yáng)的內(nèi)涵

肝陽(yáng),根于元?dú)?為肝之元陽(yáng)而非病理之火也。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?曰:“人之元?dú)?根基于腎,萌芽于肝,培育于脾,積貯于胸中大氣,以斡旋全身?！痹?dú)獾男纬梢蕾?lài)于人體所稟受的先天之精,同時(shí)受后天之精的滋養(yǎng)與培育,是維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)與原始動(dòng)力[5]。元?dú)獠赜诘ぬ?循環(huán)于臟腑脈絡(luò)之間,可分為元陽(yáng)與元陰,一陰一陽(yáng),將抑制與激發(fā)有機(jī)結(jié)合在一起[6]。因此,肝陽(yáng)是肝的生理功能中發(fā)揮激發(fā)、推動(dòng)、溫煦作用的部分。

2 肝陽(yáng)的生理功能

2.1 肝主疏泄 肝體陰而用陽(yáng),為“剛臟”,有“將軍之官”“罷極之本”之稱(chēng),其疏泄功能主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)精神情志、消化和生殖活動(dòng)等方面。肝取木升發(fā)之意,升而發(fā)之,即為陽(yáng),然草木無(wú)陽(yáng)則死,故肝主疏泄功能均有賴(lài)于肝陽(yáng)的作用[7]。肝喜條達(dá)而惡抑郁,能調(diào)節(jié)情志,丁婉麗等[8]認(rèn)為肝失疏泄所致情志不暢、急躁易怒是引起甲狀腺結(jié)節(jié)的重要因素。?讀醫(yī)隨筆?云:“肝之性,喜升而惡降,喜散而惡斂?！?諸病源候論?言:“肝氣不足,則病目不明,兩脅拘急,筋攣,不得太息,爪甲枯,面青,善悲怒,如人將捕之,是肝氣之虛也?！备螝庵l(fā)與肺氣之肅降共同維持人體氣機(jī)正常升降[9],若肝陽(yáng)不足則升發(fā)不及,肝氣不升則郁,郁則氣實(shí),氣實(shí)而怒也,進(jìn)而擾亂人體精氣運(yùn)行,甚至出現(xiàn)氣血逆亂,怒則傷肝,氣機(jī)阻滯,血?；?共為邪實(shí)而成積。肝臟內(nèi)寄相火,若陽(yáng)氣不足,相火不能外達(dá),上則不能助脾胃運(yùn)化,導(dǎo)致消化功能減弱,人之元?dú)赓?lài)于后天脾胃滋養(yǎng),勢(shì)必?fù)p傷肝之元?dú)?易受他臟傳病,傳而不達(dá),積則化癌。肝陽(yáng)不足又導(dǎo)致人體抗病能力減弱,若受寒邪侵襲,滯留于肝,導(dǎo)致寒凝肝脈,從寒化熱,損脈絡(luò)而破血?dú)?凝結(jié)于脈外則積聚亦成。

2.2 肝主藏血 ?素問(wèn)·五臟生成?言:“人臥則血?dú)w于肝?！蓖醣⒃?“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟。何也?肝主血海故也?！备闻K雖內(nèi)寄相火,但行血之能為君火之作用,君相之火協(xié)調(diào)才能維持人體正常的生理功能[10],即“君火以明,相火以位?！比欢谂R證時(shí),醫(yī)者對(duì)肝陽(yáng)虛證有所忽視,多主張“以散為補(bǔ)”之說(shuō),遇肝即疏散,進(jìn)一步耗傷氣血。清·張錫純言:“散者,即升發(fā)條達(dá)之也,然升散常用,實(shí)能傷氣耗血,且又暗傷腎水以損肝木之根也?！?景岳全書(shū)·血證?言:“陽(yáng)主氣,故氣全則神旺。陰主血,故血盛則形強(qiáng)?！备侮?yáng)不足則難以統(tǒng)攝肝內(nèi)之血,亦不能與心之君火協(xié)調(diào)行血,故現(xiàn)出血等癥,離經(jīng)之血聚而成瘀,久之則為積矣;又因時(shí)受寒邪,直中于臟腑,或寒邪傳變?nèi)肜?與瘀血互結(jié),則積亦成也。氣不足亦會(huì)導(dǎo)致生血功能異常,肝腎同源,精血互化,肝血不足勢(shì)必影響腎水。若水不涵木,則導(dǎo)致肝火燔灼,煉液為痰,或使血液妄行,血溢脈外,不能及時(shí)清除而成瘀,此病理產(chǎn)物久則成積,癌之始也。若火燃于上,波及他臟,五行傳變,正氣虛耗,進(jìn)一步陷入惡性循環(huán)。

3 基于“肝陽(yáng)虛”淺析肝癌病機(jī)

3.1 肺金克木,肝陽(yáng)不足 木有發(fā)散之性,得金氣收斂則不致于疏散太過(guò)。若肺金過(guò)強(qiáng)或肝木較弱則見(jiàn)肺金克木之證。金之克木,皆損肝陽(yáng),肝陽(yáng)不足則疏泄無(wú)力,出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,搏結(jié)為患,久則成積。積雖為實(shí)證,但究其根本為肝陽(yáng)虧虛[11]。?素問(wèn)·生氣通天論?曰:“陽(yáng)氣者,如天與日,失其所則折壽而不彰?！备侮?yáng)不足者,肝氣失于疏泄,其氣不得上而郁之,?黃帝素問(wèn)直解?曰:“今肝氣內(nèi)虛,不能貫膈注肺,故少氣不能報(bào)息。”肺失肝氣充盈則不能宣降,乘于肝臟則肝陽(yáng)必傷,氣機(jī)升降功能失常,肝以升為順,不升則郁,郁而化怒,耗傷血液,血少而陰虧,不能制約肝火,迫血妄行,瘀留成積,則病成矣。扁鵲云:“肝有病則目奪精,虛則寒,寒則陰氣壯,壯則夢(mèng)山樹(shù)等。”?脈經(jīng)?云:“肝氣盛,則夢(mèng)怒。厥氣客于肝,則夢(mèng)山林樹(shù)木?！贝硕咛搶?shí)有異而癥狀相同,實(shí)為因虛致實(shí),肝陽(yáng)不足致升降失常,肝氣不得升發(fā),留而不通化氣為郁,郁則盛也,郁盛而易化積也。

若肺失清肅或燥熱內(nèi)盛,肺金強(qiáng)盛則乘于肝木。?備急千金要方·肝臟脈論第一?言:“金克木,陰擊陽(yáng),陰氣起而陽(yáng)氣伏,伏則實(shí),實(shí)則熱?！彪m肝陽(yáng)亢逆,然此火為虛火也,實(shí)為水不制火。若久病不愈,陰損及陽(yáng),出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛,虛火燃盡,則浮陽(yáng)外越,為亡陽(yáng)者,孫思邈言:“肺之乘肝,金之克木,為賊邪大逆,十死不治。”?脈經(jīng)?言:“肝絕,八日死,何以知之?面青,但欲伏眠,目視而不見(jiàn)人,汗出如水不止?！比舴涡皬?qiáng)盛乘于肝而成積者,應(yīng)清瀉肺之邪實(shí),滋腎之陰水,即陰中求陽(yáng),切忌直補(bǔ)肝陽(yáng),因邪實(shí)強(qiáng)盛居于主位而肝陽(yáng)虛浮,直補(bǔ)肝陽(yáng)實(shí)為壯積之邪也。

3.2 肝陽(yáng)虧虛,脾土侮木 肝之疏泄與脾之運(yùn)化功能都依賴(lài)陽(yáng)氣推動(dòng),又因土得木而達(dá),肝之疏泄功能正常,脾得以升降協(xié)調(diào),運(yùn)化健旺。若肝陽(yáng)虧虛,推動(dòng)之力減弱,則肝木不疏,脾主濕土,脾不健運(yùn)則水濕困脾,或濕泛肌膚而成溢飲,又或消化不行。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?載:“曾治有飲食不能消化,服健脾暖胃之藥百劑不效。診其左關(guān)太弱,知系肝陽(yáng)不振?！庇纱丝梢?jiàn),肝病不止肝強(qiáng)脾弱之證,臨證時(shí)應(yīng)整體審察,四診合參,不可直接采取實(shí)脾之法。若補(bǔ)脾太過(guò),易致脾土侮木,木郁不達(dá),郁而化火,上有脾土抑制更難宣疏,濕熱蘊(yùn)結(jié),故厥陰熱盛須從少陽(yáng)轉(zhuǎn)出,成少陽(yáng)病矣。如張錫純?cè)撟C小柴胡湯曰:“小柴胡湯中人參、半夏、大棗、生姜、甘草皆調(diào)和脾胃之要藥。且小柴胡湯以柴胡為主藥,?神農(nóng)本草經(jīng)?謂其主腸胃中結(jié)氣,實(shí)陽(yáng)明胃腑之藥,而兼治少陽(yáng)耳?！备侮?yáng)不足導(dǎo)致疏泄功能障礙,中焦氣機(jī)升降與脾胃納化失常,胃氣橫逆阻滯侵犯少陽(yáng)。因此,脾胃不和乃至結(jié)氣,出現(xiàn)少陽(yáng)病者,應(yīng)以通調(diào)脾胃為本,兼治少陽(yáng)肝病。

?備急千金要方?言:“肺病傳肝,肝當(dāng)傳脾,脾適以季夏旺,旺者不受邪,肝復(fù)欲還肺,肺不肯受,因留結(jié)為積?！毙皬姆巫吒?脾氣強(qiáng)盛則不能傳,病邪積聚,氣滯痰凝,既可由單一產(chǎn)物久結(jié)成積,也可相互為患而成積。常占杰治療肝癌注重“肝病治脾”原則,以益脾養(yǎng)肝為主要治法,兼以活血散結(jié)[12]。李京濤秉承“實(shí)脾則肝自愈”的理念,治療肝癌癌前病變時(shí)采取益脾養(yǎng)肝、活血解毒的治法[13]。

3.3 盛極而衰,陰損及陽(yáng) ?內(nèi)經(jīng)知要?云:“木來(lái)克土,侮之太甚,則脾土之子,實(shí)肺金也,乘木之虛,來(lái)復(fù)母仇?！备螢閯偱K,易化火而犯脾胃,脾虛則易受外邪,母病及子,肺受邪氣所傷,傳其所勝,反致肝虛,又因乙癸同源,肝虛則腎水難生,水不涵木則肝失其根,肝陽(yáng)衰憊,出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之證,故病情危重矣;肝陽(yáng)久虛則疏泄無(wú)力、升發(fā)不足而發(fā)為郁病,?丹溪心法?云:“人身諸病,多生于郁?！?/p>

4 小結(jié)

肝主升、主動(dòng),易化風(fēng)化火,而肝之疏泄功能有賴(lài)于肝之陽(yáng)氣,肝陽(yáng)虛則疏泄不行,氣不散,血不運(yùn),濕不化,則發(fā)為氣滯、血瘀、痰濁,陽(yáng)氣虧虛則寒從中生,與病理產(chǎn)物搏結(jié)凝聚成積也。肝陽(yáng)虛作為肝癌的重要病機(jī),貫穿“肝陽(yáng)虧虛-氣血津液異常-瘀邪阻肝”的疾病發(fā)展過(guò)程。實(shí)則易瀉,虛則難補(bǔ),肝癌多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證,病邪每損肝陽(yáng),積則愈壯也。因此,日常生活中須注重固護(hù)肝陽(yáng),避免飲食不節(jié)、房室過(guò)度、熬夜等不良生活方式,將肝癌防于“未病”階段。肝癌后期須審證求因,或盡力補(bǔ)脾胃之氣[14],或?yàn)a肺之賊邪,或滋腎以強(qiáng)肝,方能強(qiáng)化肝陽(yáng),祛積聚之邪,達(dá)到治療肝癌的目的。