王高鋒 王林杰

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山 467000）

頸椎間盤突出為臨床常見的頸椎退行性病變，多見于40 歲以上中老年群體，常見的病變節(jié)段主要為C4～C5 與C5～C6。針對此類患者，臨床給予外科手術(shù)治療，頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（ACDF）為其中的經(jīng)典術(shù)式[1～2]。自體髂骨為ACDF 術(shù)中常用融合材料，其融合效果佳、植骨融合率高，但實踐表明，經(jīng)填塞、減壓修飾后自體髂骨可能導致患者出現(xiàn)供區(qū)疼痛或感覺異常，且經(jīng)自體髂骨進行植骨融合后，患者的椎間隙高度不易維持，具有一定塌陷風險[3～4]。相關(guān)研究表明，與自體骨直接植入相比，將骨粒填入融合器再植入椎間隙能一定程度上避免植骨塊塌陷，同種異體骨的骨量較自體髂骨更大，能充分適應(yīng)大塊植骨患者的治療需求，但單純應(yīng)用同種異體骨或可導致機體產(chǎn)生一定排異反應(yīng)，因此也有學者表示，通過在椎間隙植入上下表層填入自體髂骨、中間層填入同種異體骨的Cage 融合器即可有效避免單種植骨融合材料的弊端[5～6]。目前關(guān)于頸椎間盤突出患者ACDF 術(shù)中融合材料的選擇方面，臨床尚未形成共識。本研究旨在觀察不同融合材料在ACDF 術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取平頂山市第一人民醫(yī)院2021年5 月至2022 年10 月收治的90 例頸椎間盤突出患者為研究對象，開展前瞻性研究，基于隨機對照原則將入組患者分為自體組（30 例）、異體組（30 例）及聯(lián)合組（30 例）。自體組男18 例，女12 例；年齡52～78 歲，平均（65.22±5.13）歲；頸椎責任節(jié)段C3～C5 14 例，頸椎責任節(jié)段C6～T1 16 例。異體組男16 例，女14 例；年齡51～79 歲，平均（65.31±5.22）歲；頸椎責任節(jié)段C3～C5 12 例，頸椎責任節(jié)段C6～T1 18 例。聯(lián)合組男15 例，女15 例；年齡50～80歲，平均（66.15±5.27）歲；頸椎責任節(jié)段C3～C5 17例，頸椎責任節(jié)段C6～T1 13 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[編號：DG（2021）-11292]。納入標準：結(jié)合影像學檢查，均診斷為頸椎間盤突出[7]；均符合ACDF 手術(shù)指征且自愿接受手術(shù)治療；知曉本研究內(nèi)容且簽署同意書。排除標準：伴有先天性頸椎畸形或伴頸椎結(jié)核或腫瘤病灶；受累頸椎節(jié)段≥2節(jié)；合并其他感染癥狀或免疫功能異常；惡性腫瘤；合并精神疾病或認知障礙性疾病。

1.2 手術(shù)方法 入組患者均接受ACDF 手術(shù)治療：（1）囑患者取仰臥位，從右側(cè)頸前橫向入路實施穿刺，并對頸部闊肌后端實施銳性分離，將筋膜進行封套處理后對內(nèi)外鞘間隙實施鈍性分離，待穿刺到達頸前筋膜后在保護內(nèi)外鞘結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上充分暴露手術(shù)視野。（2）明確病變節(jié)段，應(yīng)用尖刀將纖維環(huán)切開后使用髓核鉗夾將病變節(jié)段的髓核及纖維環(huán)依次夾出。（3）將病變節(jié)段上下鄰近的椎體軟骨終板刮除至滲血、顯露骨性終板后將上下椎體適當撐開并咬除間隙內(nèi)骨贅。（4）聯(lián)合組術(shù)中測量病變節(jié)段的椎間隙高度后，從右側(cè)髂前上棘處取三塊大小適宜的皮質(zhì)骨塊，依據(jù)椎間隙試模高度將予以填塞、減壓修飾，后按下表層植入修飾后自體髂骨、中間層植入同種異體碎骨粒、上表層植入自體髂骨碎骨粒順序依次植入Cage 椎間融合器，并經(jīng)透視下將其植入病變節(jié)段的椎間隙完成植入融合。（5）術(shù)后予以佩戴圍領(lǐng)制動，并予以常規(guī)引流及術(shù)后抗感染治療。自體組步驟（1）～（3）、（5）同上，植骨融合時術(shù)中采用修飾后的自體髂骨直接植入椎間隙即可；異體組步驟（1）～（3）、（5）同上，術(shù)中將同種異體骨碎骨粒植入Cage 椎間融合器，并將其植入椎間隙即可。三組患者術(shù)后統(tǒng)一開展為期1 年的隨訪。

1.3 觀察指標（1）比較兩組疼痛程度：采用視覺模擬量表（VAS）[8]評估兩組術(shù)后2、4 周的頸椎疼痛情況，VAS 量表滿分10 分，得分越低越好。（2）比較兩組頸椎高度：采用西門子Multix Select 型數(shù)字化醫(yī)用X 射線攝影系統(tǒng)（滬械注準20142300005）測量兩組術(shù)后2、4 周的頸椎高度，術(shù)后頸椎高度越高越好。（3）比較兩組頸椎功能：采用日本骨科學會治療分數(shù)（JOA）[9]評估兩組隨訪第3、6、12 個月時的頸椎功能，JOA 量表滿分29 分，術(shù)后得分越高越好。（4）比較兩組植骨融合情況：若術(shù)后X 線檢查示植骨塊相鄰終板密度均勻、無透亮帶，且有骨小梁形成，即判定為植骨融合[10]。植骨融合率=植骨融合例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況：如氣管副損傷、繼發(fā)感染、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 軟件處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組疼痛情況比較 三組術(shù)前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后2、4 周的VAS 評分均低于自體組、異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組疼痛情況比較（分，）

表1 三組疼痛情況比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.2 三組頸椎高度比較 三組術(shù)前頸椎高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后2、4 周的頸椎高度均高于自體組、異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組頸椎高度比較（mm，）

表2 三組頸椎高度比較（mm，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.3 三組頸椎功能比較 三組術(shù)前頸椎功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組隨訪第3、6、12個月時的JOA 評分均高于自體組、異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組頸椎功能比較（分，）

表3 三組頸椎功能比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.4 三組植骨融合情況比較 聯(lián)合組隨訪第3、6個月的植骨融合率均高于自體組、異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組植骨融合情況比較[例（%）]

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），低于自體組的23.33%（7/30），低于異體組的33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

頸椎間盤突出患者多伴有頸肩部、上肢疼痛，肢體感覺、運動功能障礙等臨床表現(xiàn)，目前臨床尚未明確其發(fā)病原因，但考慮與頸椎間盤退行性病變、繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變等因素相關(guān)。頸椎間盤突出病情進展緩慢，長期伏案工作、過度勞累、受涼或外傷均為誘發(fā)此病的重要原因[11～12]。臨床主要實施個體化治療方案，針對無明顯癥狀者，一般會建議其避免劇烈活動，并適當進行鍛煉；對于僅有輕度神經(jīng)根性癥狀者，臨床多實施物理治療；對于伴有劇烈疼痛及活動受限表現(xiàn)者，臨床多建議實施手術(shù)治療[13～14]。ACDF為現(xiàn)階段治療頸椎間盤突出的經(jīng)典術(shù)式，但關(guān)于術(shù)中植骨融合材料選擇方面，臨床尚未形成統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后不同時間點的VAS評分均低于自體組、異體組。這提示自體骨+同種異體骨聯(lián)合Cage 植骨融合器作為融合材料更有利于緩解患者疼痛。早在20 世紀中期，已有學者將自體髂骨用于頸椎間盤突出患者的ACDF 手術(shù)，此類型融合材料方便獲取，且植骨融合率，但部分患者經(jīng)自體骨融合治療后可能繼發(fā)血腫、感染癥狀，且其椎間高度不易維持，術(shù)后極易出現(xiàn)植骨塊塌陷[15]。Cage植骨融合器強度高，能通過改善頸椎高度并維持頸椎自然彎曲度而緩解頸椎間盤突出患者的臨床癥狀，與直接植入骨塊相比，將減壓骨粒填入cage 植骨融合器中能有限避免植骨塊塌陷[16]。雖自體髂骨容易獲取，但經(jīng)減壓修飾后的自體髂骨絞少，難以充分適應(yīng)大塊植骨患者的治療需求，同種異體骨的強度高、骨誘導能力強，將同種異體骨粒填入Cage 植骨融合器或可取得更好滿意的治療效果。同種異體骨的生物相容性高，單獨應(yīng)用這類型融合材料或可導致患者發(fā)生一定排異反應(yīng)，并影響遠期植骨融合率[17～18]。將自體骨與同種異體骨同時填入融合器即可彌補部分大塊植骨患者骨量不足的缺陷，通過在上下表層填入加壓自體骨，中間層填入同種異體骨，即可一定程度上避免機體發(fā)生排異反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后頸椎高度、JOA 評分均高于自體組、異體組。這提示與單獨應(yīng)用自體骨，或單獨應(yīng)用異體骨+Cage 融合器相比，將自體骨、異體骨聯(lián)合Cage 融合器即可進一步增強患者手術(shù)療效，對促進其頸椎結(jié)構(gòu)、功能恢復均有重要意義。三組最終植骨融合率均達100%，但聯(lián)合組隨訪第3、6 個月時的植骨融合率均高于其他兩組，提示聯(lián)合組手術(shù)方法能有效提升患者近期療效，對促進頸椎間盤突出患者病變節(jié)段與植入骨融合、加快康復進程具有積極意義。

綜上所述，自體骨、異體骨、Cage 融合器在頸椎間盤突出患者ACDF 術(shù)中均有較高的應(yīng)用價值，但與單獨應(yīng)用某一融合材料相比，將自體骨、異體骨聯(lián)合填入Cage 融合器能進一步提高治療效果。本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，未來臨床可開展多中心、大樣本研究，進行長期隨訪，進一步探討不同融合材料治療頸椎間盤突出的臨床價值。