張俊航

（河南省許昌市龍湖醫(yī)院 許昌 461106）

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床解決難產(chǎn)與某些產(chǎn)科合并癥的重要術(shù)式，可有效改善母嬰結(jié)局，挽救圍產(chǎn)兒和產(chǎn)婦的生命[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)損傷子宮肌層，恢復(fù)后易導(dǎo)致瘢痕子宮，而瘢痕子宮的收縮力和彈性較正常情況下明顯下降，再次分娩時(shí)多需行剖宮產(chǎn)分娩[2]。部分產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，相應(yīng)地提高了剖宮產(chǎn)指征，加上二胎、三胎產(chǎn)婦比例的增高，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)比例也相應(yīng)增高。針對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)，以往臨床多采用間斷縫合法縫合，切口對(duì)合效果良好，但在縫線刺激下，術(shù)后會(huì)遺留明顯的瘢痕組織，且可能會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生、切口愈合等不良影響，不利于產(chǎn)后恢復(fù)，且影響產(chǎn)婦腹部皮膚美觀度及心理健康[3～4]。臨床醫(yī)生不斷優(yōu)化縫合材料、縫合技術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，以達(dá)到理想的術(shù)后愈合及美觀效果，從表皮層修整、真皮層對(duì)合、皮下組織減張等方面改良了縫合技術(shù)。改良埋沒(méi)垂直褥式縫合（MBVMS）原理是縫合進(jìn)針與出針的位置位于皮下脂肪層和真皮層之間，從真皮層進(jìn)針，再回到皮下脂肪層，切緣真皮層接觸面積明顯增，使得切口張力減少，阻礙切口增寬及瘢痕增生，切口可緊密對(duì)合，是臨床常用的新型縫合技術(shù)之一[5]。本研究選取112例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討MBVMS 在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年12 月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的112 例瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦分為改良組與傳統(tǒng)組，各56 例。改良組年齡22～40 歲，平均（33.58±4.14）歲；孕次2～5 次，平均（3.62±0.31）次；孕周37～42 周，平均（39.33±0.41）周；分娩前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.6～32.5 kg/m2，平均（27.68±2.46）kg/m2；皮下脂肪厚度1.2～4.7 cm，平均（3.50±0.42）cm。傳統(tǒng)組年齡23～39 歲，平均（33.66±4.07）歲；孕次2～6 次，平均（3.16±0.26）次；孕周37～42 周，平均（39.26±0.39）周；分娩前BMI 23.9～32.8 kg/m2，平均（27.71±2.28）kg/m2；皮下脂肪厚度1.1～4.6 cm，平均（3.48±0.48）cm。兩組年齡、皮下脂肪厚度、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021015）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁プ阍氯焉?；前次分娩為剖宮產(chǎn)手術(shù)，形成瘢痕子宮（成條索狀增生性瘢痕，豎、橫切口瘢痕寬度分別為0.5～3.0 cm、0.3～1.0 cm），且再次行剖宮產(chǎn)分娩；年齡≥18 歲；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意且簽署知情同意書(shū)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能異常；伴肝腎等重要臟器功能異常；伴精神障礙；伴有全身感染；存在妊娠期糖尿病、子癇前期等妊娠期合并癥；出現(xiàn)子宮破裂等危重癥。

1.3 治療方法 兩組產(chǎn)婦手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，術(shù)中參考《剖宮產(chǎn)術(shù)縫合技術(shù)及材料選擇專家共識(shí)》[6]選擇縫合材料，皮下脂肪縫合用強(qiáng)生2-0 抗菌薇喬八根針、皮膚縫合強(qiáng)生縫線3-0 倒刺線。傳統(tǒng)組實(shí)施傳統(tǒng)間斷縫合法縫合：先將腹壁表面瘢痕組織剔除，對(duì)腹外斜肌前鞘、腱膜連續(xù)縫合，徹底止血后，自切口一側(cè)頂端用可吸收線行褥式縫合至另外一側(cè)頂端，于頂端皮下打結(jié)縫線；再行皮內(nèi)縫合，于皮下埋沒(méi)線結(jié)。術(shù)后切口處給予沙袋壓迫6 h。改良組行MBVMS：適當(dāng)修剪傷口組織，如創(chuàng)緣皮下脂肪，使組織兩側(cè)邊緣傾斜至中心，呈“等腰梯形”于橫截面上，分別于切口周圍對(duì)稱位置標(biāo)記a、b、c、d、a1、b1、c1、d1，經(jīng)創(chuàng)緣一側(cè)的皮下組織（a 點(diǎn)）進(jìn)針，針尖朝上，通過(guò)b 點(diǎn)進(jìn)入真皮，向遠(yuǎn)處走行一段距離后，在皮下組織與真皮位置d 點(diǎn)出針，間距約為11 mm。對(duì)側(cè)縫合點(diǎn)相反，即a1 為出針點(diǎn)，d1 為進(jìn)針點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。術(shù)后切口處給予沙袋壓迫6 h。

圖1 MBVMS 示意圖（圖1A 為縫合前與切口標(biāo)記方式；圖1B 為縫合后）

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和縫合時(shí)間。（2）比較兩組切口愈合質(zhì)量：切口感染為丙級(jí)愈合；切口有硬結(jié)、紅腫，但無(wú)感染為乙級(jí)愈合；切口愈合良好，無(wú)硬結(jié)、紅腫、感染為甲級(jí)愈合。（3）比較兩組瘢痕相關(guān)指標(biāo)：測(cè)量術(shù)后3 個(gè)月產(chǎn)婦腹部瘢痕最大寬度及最大隆起高度。術(shù)后1 d、3 個(gè)月，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）[7]評(píng)估瘢痕情況，包含柔軟度、色澤、厚度、血管分布4 個(gè)維度。色澤：瘢痕處色澤較深計(jì)3 分；混合色澤計(jì)2 分；色澤較淺計(jì)1分；皮膚顏色與周圍其他部位顏色一致計(jì)0 分。柔軟度：瘢痕永久性縮短引致殘廢與扭曲（攣縮）計(jì)5 分；瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮，組織如繩狀（彎曲）計(jì)4 分；對(duì)壓力有阻力，移動(dòng)呈塊狀，不能變形（硬）計(jì)3 分；在壓力下可變形（柔順）計(jì)2 分；皮膚在最小阻力下可變形（柔軟）計(jì)1 分；正常計(jì)0 分。血管分布：膚色呈紫色計(jì)3 分；膚色偏紅計(jì)2 分；膚色偏粉紅色計(jì)1 分；皮膚顏色與周圍其他部位顏色一致計(jì)0 分。厚度：＞4 mm 計(jì)4 分；2～4 mm 計(jì)3 分；1～2 mm 計(jì)2 分；≤1 mm 計(jì)1 分；正常計(jì)0 分。（4）比較兩組切口美觀度：差，切口處瘢痕寬度＞5 mm，顏色與周圍皮膚差異明顯；良，切口處瘢痕寬度為3～5 mm，與周圍皮膚顏色無(wú)明顯差異；優(yōu)，切口處瘢痕寬度＜3 mm，與周圍皮膚顏色一致。優(yōu)良=優(yōu)+良。（5）比較兩組術(shù)后7 d 內(nèi)切口不良反應(yīng)發(fā)生情況：如脂肪液化、皮下硬結(jié)、切口周圍炎癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 改良組手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組切口愈合質(zhì)量情況比較 改良組切口愈合質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組切口愈合質(zhì)量情況比較[例（%）]

2.3 兩組VSS 評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 d VSS 總分及其各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，改良組VSS 總分及其各維度評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組VSS 評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組瘢痕相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后3 個(gè)月，改良組腹部瘢痕最大寬度、最大隆起高度均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組瘢痕相關(guān)指標(biāo)比較（mm，）

表4 兩組瘢痕相關(guān)指標(biāo)比較（mm，）

2.5 兩組切口美觀度比較 改良組切口美觀度優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組切口美觀度比較[例（%）]

2.6 兩組切口不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 改良組術(shù)后切口不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組切口不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)主要用于處理高危妊娠和難產(chǎn)，術(shù)后創(chuàng)面會(huì)以瘢痕愈合，與正常皮膚組織相比，瘢痕組織彈性小、美觀性差，產(chǎn)婦心理健康會(huì)受到直接影響，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁[8～9]。隨著無(wú)指征剖宮產(chǎn)分娩比例的上升，瘢痕子宮再次妊娠率也明顯升高。瘢痕子宮再次妊娠主要經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，部分符合指征的可經(jīng)陰道自然分娩。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)后腹壁切口皮膚美觀度也有了較高的要求。如何有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕是產(chǎn)科亟需解決的問(wèn)題。

傳統(tǒng)間斷縫合法采用對(duì)層縫合，能夠獲得良好的對(duì)合效果，但會(huì)遺留較大的張力于切口兩側(cè)真皮和表皮組織間，且會(huì)產(chǎn)生“切割”作用，損害軟組織[10～11]。剖宮產(chǎn)創(chuàng)緣兩側(cè)皮下組織主要為脂肪組織，其結(jié)構(gòu)疏松，難以有效承受皮下減張縫合張力，若縫合時(shí)無(wú)法全部涉及真皮，則張力會(huì)集中于切線上。傳統(tǒng)間接縫合中縫線線結(jié)于脂肪淺表層，脂肪多鼓出于真皮間，真皮層的愈合受到直接影響，會(huì)壓迫切口組織，且縫線橫穿時(shí)出針處與切口緣相距較遠(yuǎn)，術(shù)后產(chǎn)婦易發(fā)生皮下硬結(jié)等不良反應(yīng)。

手術(shù)縫合是剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中的重要步驟，切口張力是影響術(shù)后瘢痕增生的重要因素。理想的皮膚縫合技術(shù)是盡可能減少皮膚邊緣張力，確保皮緣的適度外翻、精確對(duì)合，減少瘢痕形成，并促進(jìn)傷口較快愈合。MBVMS 是將皮膚縫合重點(diǎn)放在皮下，縫合至皮下層時(shí)，修剪靠近真皮淺層的脂肪組織使其呈倒梯形切口，間斷縫合成心形減張縫合，縫合深入淺出、淺入深出，在真皮層拉攏縫合皮膚，并縫合線的線結(jié)埋沒(méi)于真皮下，切口張力明顯減小，可最大程度低降低真皮層異物殘留，表皮縫合后充分向上翹起外翻，在各類手術(shù)縫合中均有應(yīng)用[12～13]。MBVMS操作相對(duì)復(fù)雜，會(huì)減慢縫合速度，相應(yīng)地延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，改良組切口愈合質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，改良組腹部瘢痕最大隆起高度、最大寬度低于傳統(tǒng)組，柔軟度、色澤、血管分布、厚度和VSS 總分、切口不良反應(yīng)發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；改良組切口美觀度優(yōu)良率較傳統(tǒng)組高（P＜0.05）。這提示MBVMS 可有效改善切口愈合質(zhì)量，減輕瘢痕，減少切口不良反應(yīng)的發(fā)生，提高切口美觀度。MBVMS 術(shù)中對(duì)傷口創(chuàng)緣下皮膚脂肪等組織釋放修剪，使其在橫截?cái)嗝嫔铣省暗妊菪巍?，能夠使皮膚表面的張力明顯減少，縫合完成后，表皮向上翹起，隨著時(shí)間推移，能夠防止瘢痕變寬，且因減張的著力點(diǎn)大，范圍向外，可防止影響對(duì)合面血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合[14～15]。MBVMS 縫線穿過(guò)創(chuàng)緣一側(cè)皮下組織，再進(jìn)入真皮層，再經(jīng)真皮與皮下組織交界位置穿出，能夠減少縫線外吐發(fā)生可能性，防止切口不平整、縫線外露，減少線頭干擾刺激組織愈合，且打結(jié)點(diǎn)埋沒(méi)于皮下脂肪深層，不易出現(xiàn)異物反應(yīng)，真皮層也不會(huì)出現(xiàn)無(wú)效腔、線結(jié)殘留，可降低術(shù)后多種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如病理性瘢痕形成及傷口出血、開(kāi)裂、感染等，利于切口局部血液循環(huán)，減輕術(shù)后局部凸起、炎癥等[16～17]。MBVMS 術(shù)中采用2-0 抗菌薇喬八根針操作，可有效提高縫合效果，實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口美容縫合。

綜上所述，MBVMS 可有效改善瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口愈合質(zhì)量，降低切口不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕瘢痕情況，提高切口美觀度。