張?zhí)h

（河南省鄭州市第十五人民醫(yī)院 鄭州 450041）

膽囊結(jié)石是引起腹部疼痛的常見(jiàn)原因，臨床有5%～29%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石（CBDS）。膽囊結(jié)石合并CBDS 患者若未能獲得及時(shí)有效治療，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)膽源性胰腺炎及膽囊癌等并發(fā)癥，是造成良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。目前針對(duì)膽囊結(jié)石合并CBDS 患者，經(jīng)口服藥物、止痛解痙及抗感染等保守治療無(wú)效時(shí)，需要采取外科手術(shù)治療。外科手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并CBDS 的重要方法，可將膽道狹窄及梗阻解除，取出結(jié)石[2]。近年來(lái)肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，雙鏡即腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)已在膽囊結(jié)石合并CBDS 治療中不斷應(yīng)用，于雙鏡輔助下開(kāi)展手術(shù)操作，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷[3]。雙鏡手術(shù)雖作為一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，會(huì)損傷患者的肝功能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)雙鏡手術(shù)后仍有結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 術(shù)后往往需要進(jìn)行護(hù)肝利膽治療，促進(jìn)膽汁排泄及膽管自潔能力的提高。臨床上常用藥物消炎利膽片具有護(hù)肝作用，可減輕膽道炎癥，促使肝臟及膽管細(xì)胞分泌及排泄膽汁功能恢復(fù)，進(jìn)而減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。本研究旨在探討膽囊結(jié)石合并CBDS 患者采用消炎利膽片聯(lián)合雙鏡手術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年10 月至2022 年10 月于我院治療的66 例膽囊結(jié)石合并CBDS 患者分為觀察組和對(duì)照組，各33 例。觀察組男18 例，女15 例；年齡33～79 歲，平均（51.58±5.12）歲；CBDS 數(shù)目1～4 個(gè)，平均（2.14±0.50）個(gè)；CBDS 最大徑0.8～1.9 cm，平均（1.24±0.25）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～27.6 kg/m2，平均（22.28±1.23）kg/m2；受教育年限0～17 年，平均（11.34±2.51）年；既往史：冠心病5 例，糖尿病4 例，高血壓7 例；主要癥狀：腹痛16 例，黃疸9 例，發(fā)熱14 例；個(gè)人史：飲酒史7 例，吸煙史6 例；并發(fā)癥：胰腺炎3 例，膽管炎5 例。對(duì)照組男20 例，女13 例；年齡31～78 歲，平均（51.06±5.17）歲；CBDS 數(shù)目1～4 個(gè)，平均（2.10±0.48）個(gè)；CBDS 最大徑0.8～1.8 cm，平均（1.22±0.23）cm；BMI 18.1～27.9 kg/m2，平均（22.20±1.21）kg/m2；受教育年限1～16 年，平均（11.41±2.50）年；既往史：冠心病4 例，糖尿病4 例，高血壓6 例；主要癥狀：腹痛14 例，黃疸10 例，發(fā)熱14 例；個(gè)人史：飲酒史8 例，吸煙史5 例；并發(fā)癥：胰腺炎4 例，膽管炎6 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：202109-1 號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管造影、CT 及超聲等檢查確診為膽囊結(jié)石合并CBDS；能夠耐受雙鏡手術(shù)與消炎利膽片治療；膽總管直徑≥0.8 cm；十二指腸乳頭括約肌功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝膽系統(tǒng)、胃腸道等手術(shù)史；伴膽道狹窄或畸形；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；合并其他肝功能損害；依從性較低患者，無(wú)法配合臨床各種檢測(cè)、手術(shù)及藥物治療；存在急性梗阻性化膿性膽管炎，需行急診手術(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組患者均完善常規(guī)檢查，包括胸片、心電圖、乙肝五項(xiàng)、凝血功能、血常規(guī)、生化、尿常規(guī)等，針對(duì)合并基礎(chǔ)疾病患者，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療合并疾??；術(shù)前完善上腹部磁共振胰膽管造影及腹部肝膽超聲檢查，對(duì)膽囊結(jié)石合并CBDS 情況進(jìn)行了解；術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。

1.3.2 對(duì)照組 采用雙鏡手術(shù)治療，患者采用全麻，取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪蓋無(wú)菌手術(shù)巾單，建立氣腹、戳孔，采用4 孔法入腹，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，觀察膽總管、膽囊及肝臟情況，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，暴露膽囊動(dòng)脈及膽總管并進(jìn)行夾閉處理，切除膽囊后取出，隨后將膽總管暴露，沿長(zhǎng)軸切開(kāi)約0.8～1.5 cm，將膽道鏡置入，對(duì)CBDS 情況進(jìn)行觀察，針對(duì)微小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石可采用吸痰管沖洗，針對(duì)結(jié)石較大且無(wú)法加壓沖出者可采用取石網(wǎng)籃取石，針對(duì)嵌頓不易取出結(jié)石，可采用取石鉗取出，或者采用鈥激光碎石后進(jìn)行取石，取石后再次進(jìn)行膽道鏡檢查，無(wú)結(jié)石殘留后放置T 管。

1.3.3 觀察組 采用雙鏡手術(shù)聯(lián)合消炎利膽片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073265）治療，雙鏡手術(shù)治療方法同對(duì)照組；消炎利膽片6 片/次，3 次/d，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者麻醉清醒后返回病房，術(shù)后禁食禁飲，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)各引流管引流情況、有無(wú)腹部壓痛、反跳痛及術(shù)后排氣、排便等情況進(jìn)行觀察，術(shù)后均給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，術(shù)后6 h 若腹部無(wú)不適，可開(kāi)始飲水，隨后逐步開(kāi)始流質(zhì)飲食、半流飲食，一般術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)到正常飲食；腹腔引流管在觀察引流量少、引流液清亮且無(wú)感染、出血等情況后可將其拔除，術(shù)后2～3 周無(wú)不適可夾閉T 管，6 周后到院進(jìn)行T 管造影，若無(wú)結(jié)石殘留可將T 管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組肝功能：分別于術(shù)前、術(shù)后第7 天抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600-020 型）測(cè)定直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）、血清白蛋白（ALB）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。（2）比較兩組腎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后第7 天抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600-020 型）測(cè)定肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）。（3）比較兩組中性粒細(xì)胞（NEU）與白細(xì)胞（WBC）水平：分別于術(shù)前、術(shù)后第7 天抽取患者空腹靜脈血3 ml，通過(guò)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（Syex XT-2000i 型）測(cè)定NEU、WBC。（4）比較兩組T 管拔除時(shí)間與膽汁引流量。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能比較 術(shù)后，兩組DBil、IBil、AST及ALT 均低于術(shù)前，ALB 均高于術(shù)前，且觀察組DBil、IBil、AST 及ALT 低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能比較（）

表1 兩組肝功能比較（）

2.2 兩組腎功能比較 兩組術(shù)前、術(shù)后的SCr、BUN 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能比較（）

表2 兩組腎功能比較（）

2.3 兩組NEU 與WBC 水平比較 術(shù)后，兩組NEU、WBC 水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組NEU 與WBC 水平比較（×109/L，）

表3 兩組NEU 與WBC 水平比較（×109/L，）

2.4 兩組T 管拔除時(shí)間及膽汁引流量比較 觀察組T 管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后7 d 時(shí)膽汁引流量多于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 d 的膽汁引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組T 管拔除時(shí)間及膽汁引流量比較（）

表4 兩組T 管拔除時(shí)間及膽汁引流量比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并CBDS 屬于常見(jiàn)的肝膽系統(tǒng)疾病，目前手術(shù)治療取出結(jié)石是膽囊結(jié)石合并CBDS的唯一根治方法。膽囊結(jié)石合并CBDS 手術(shù)治療目的在于去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流，膽囊結(jié)石合并CBDS 手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)手術(shù)治療以開(kāi)腹為主，臨床應(yīng)用效果良好，但開(kāi)腹手術(shù)取石屬于盲探，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)石殘留，同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且術(shù)后恢復(fù)慢，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[5]。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)方法獲得了患者及醫(yī)師的關(guān)注，各種臨床應(yīng)用的內(nèi)鏡如膽道鏡、腹腔鏡在臨床不斷使用，雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 具有逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)[6]。雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 療效確切，可于鏡下將結(jié)石清除，切除感染、壞死肝膽管組織，保障膽汁通暢引流。但雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 術(shù)后存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

消炎利膽片的主要成分為溪草黃、苦木、穿心蓮。溪草黃可退黃除濕氣、利膽清熱；苦木清熱、祛濕、解毒，可促進(jìn)膽囊收縮，利于膽汁排出；穿心蓮清熱解毒、消腫燥濕，清熱解毒效果良好，可緩解炎癥，排出濕熱[8]。膽囊結(jié)石合并CBDS 患者往往伴有肝臟組織學(xué)改變，膽管結(jié)石及膽道狹窄、膽道感染等會(huì)導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膽汁淤積，損傷肝細(xì)胞，隨著病情進(jìn)展，會(huì)誘發(fā)膽汁性肝硬化[9]。膽紅素作為一種膽汁成分，待肝細(xì)胞受損后，肝膽循環(huán)被破壞，肝臟分泌膽汁酸減少，會(huì)破壞膽紅素腸-肝循環(huán)，血中膽紅素?cái)z取、結(jié)合量降低，增加血中膽紅素水平。ALB 是評(píng)估肝臟分泌功能的重要指標(biāo)，通過(guò)測(cè)定ALB 水平能夠反映肝臟分泌功能。ALB、AST 是評(píng)估肝細(xì)胞損傷的主要指標(biāo)，肝細(xì)胞受損后，ALB、AST 釋放入血，血清ALB、AST 水平升高[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組DBil、IBil、AST 及ALT 均低于術(shù)前，ALB 均高于術(shù)前，且觀察組DBil、IBil、AST及ALT 低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后SCr 及BUN 比較相近（P＞0.05）。這提示消炎利膽片聯(lián)合雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 有利于促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)，且對(duì)患者腎功能無(wú)明顯影響。這可能與消炎利膽片的護(hù)肝作用有關(guān)，消炎利膽片具有保護(hù)肝臟損傷作用，能夠促進(jìn)肝功能恢復(fù)[11]。

CBDS 發(fā)病原因復(fù)雜，CBDS 的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。但無(wú)論結(jié)石類型是膽色素性還是膽固醇性，致石性膽汁形成是結(jié)石形成中最為關(guān)鍵步驟，而膽汁是由肝細(xì)胞產(chǎn)生[12]。故雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 術(shù)后促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，減輕肝細(xì)胞損傷，可促進(jìn)正常膽汁形成，維持膽道通暢，進(jìn)而可降低結(jié)石形成，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組NEU 與WBC 水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，觀察組T 管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后7 d 膽汁引流量多于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示出消炎利膽片聯(lián)合雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS能夠降低NEU 與WBC 水平，促進(jìn)膽汁排出，縮短T 管留置時(shí)間，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。消炎利膽片可促進(jìn)膽囊收縮與膽汁排泄，增強(qiáng)膽道動(dòng)力，增加患者術(shù)后膽汁分泌量，加快膽汁排出，進(jìn)而使膽汁淤積減少，沖刷膽道[13]。膽汁的主要成分為膽汁酸、結(jié)合膽紅素、磷脂、膽固醇等，消炎利膽片是治療膽石癥的常用中藥制劑，具有利膽、利濕及清熱等作用，消炎利膽片可通過(guò)改變膽汁中磷脂、膽固醇及膽汁酸的相對(duì)構(gòu)成比，促使膽汁中有形成分不易析出形成結(jié)石[14]。消炎利膽片具有抗炎作用，對(duì)多種細(xì)菌均具有良好的抗菌作用，可抑制炎癥反應(yīng)，抑制組織增生與炎癥介質(zhì)滲出[15]。消炎利膽片能夠改善膽道炎癥，促進(jìn)膽囊收縮及膽汁排泄，提高膽道動(dòng)力，降低膽汁淤積發(fā)生率，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[16]。綜上所述，膽囊結(jié)石合并CBDS 患者采用消炎利膽片與雙鏡手術(shù)聯(lián)合治療可加快患者肝功能恢復(fù)，降低NEU 與WBC 水平，增加膽汁分泌量，縮短T 管留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。但本研究也存在納入樣本量小及觀察時(shí)間短的不足，故還有待后續(xù)開(kāi)展長(zhǎng)期、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以分析消炎利膽片聯(lián)合雙鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并CBDS 的安全性及有效性。