倪芳娟

（河南省濮陽縣人民醫(yī)院 濮陽 457161）

難治性心力衰竭（RHF）是指心力衰竭的最終末階段，器質性心臟病病情嚴重，經過嚴格優(yōu)化的內科治療，患者在靜身狀態(tài)下仍有心力衰竭癥狀，常伴有心臟的惡病質，且需要反復長期住院，嚴重影響患者的生活質量[1～2]。目前，臨床針對該病主要采取藥物治療，常見藥物包括血管擴張劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等，其中米力農為強心藥，主要適用于其他抗心力衰竭藥物治療無效的嚴重心力衰竭和心臟手術后的急性心力衰竭，能夠有效緩解患者的臨床癥狀[3～4]。沙庫巴曲纈沙坦是一種心血管系統(tǒng)用藥，含有腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，通過兩種藥物的不同作用機制對心力衰竭患者可產生保護心血管和腎臟的作用[5]。本研究選擇收治的90 例RHF 患者為研究對象，通過隨機分組對照研究，分析沙庫巴曲纈沙坦與米力農聯(lián)合治療RHF 的具體效用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年4 月至2022 年5 月我院收治的90 例RHF 患者，以隨機數字表法分為對照組（接受米力農注射液治療）45 例和觀察組（沙庫巴曲纈沙坦與米力農治療）45 例。對照組男27 例，女18 例；年齡38～76 歲，平均（58.23±2.57）歲；美國紐約心臟病學會（NYHA）分級：Ⅱ級13 例，Ⅲ級19例，Ⅳ級13 例；心率88～106 次/min，平均（96.74±3.28）次/min；體質量指數18～27 kg/m2，平 均（21.64±0.89）kg/m2；病程1～4 年，平均（2.02±0.23）年；文化水平：小學/初中14 例，高中/職中22例，大專及以上9 例；家庭月收入：低于5 000 元16例，5 000～8 000 元24 例，超過8 000 元5 例。觀察組男25 例，女20 例；年齡38～77 歲，平均（58.26±2.60）歲；NYHA 分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級9 例；心率87～107 次/min，平均（96.71±3.31）次/min；體質量指數18～27 kg/m2，平均（21.57±0.86）kg/m2；病程1～4 年，平均（2.04±0.25）年；文化水平：小學/初中16 例，高中/職中21 例，大專及以上8 例；家庭月收入：低于5 000 元17 例，5 000～8 000 元22例，超過8 000 元6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批編號：FY2021-035）。

1.2 入組標準 納入標準：符合《實用心臟病學》[6]中診斷標準，且經臨床醫(yī)師診斷為RHF；近期未使用過相關藥物治療；心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；臨床資料完整；對本研究藥物無過敏史；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重心血管疾病者；心率≥120 次/min 或收縮壓≤90 mmHg 者；伴有嚴重感染者；有嚴重腎、肝功能不全者；伴有惡性腫瘤者；伴精神障礙者；伴有免疫功能或凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 入院后，所有入組患者均接受基礎治療（血管擴張劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等）。對照組接受米力農注射液（國藥準字H20183450）治療，初始劑量為25～75 μg/kg，慢靜脈注射（5～10 min）后，以0.25～0.75 μg/（kg·min）計算劑量溶入50 ml的0.9%氯化鈉注射液中，按10 ml/h 的速度泵入，1次/d，共治療4 d。在此基礎上，觀察組聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉片（注冊證號H20170363）治療，初始劑量25 mg/次，2 次/d，治療3 個月。

1.4 觀察指標 對比兩組心功能指標[左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分數（LVEF）]、臨床療效、血流動力學指標（收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓）、心肌損傷情況[血清腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]、生活質量、不良反應發(fā)生情況。（1）臨床療效。癥狀消失（乏力、心慌、呼吸困難等），心功能改善≥2 級視為顯效；臨床癥狀消失（乏力、心慌、呼吸困難等）有所減輕，心功能改善≥1 級視為有效；臨床癥狀無變化記為無效?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）血流動力學指標。于治療前后，采用血壓測量儀測量兩組患者的收縮壓、舒張壓，同時記錄兩組患者的心率、平均動脈壓。（3）心肌損傷指標。治療前及治療3個月后，取患者空腹靜脈血，離心取上層清液（離心10 min，速率3 000 r/min，半徑10 cm），用免疫定量分析儀[粵食藥監(jiān)械（準）字2012 第2400271 號]測定BNP、cTnⅠ、NT-proBNP。（4）心功能。治療前后，用超聲心電圖檢測LVEDV、LVESV、LVEF。（5）生活質量。以健康調查簡表（SF-36）于治療前后對本研究患者生活質量進行評定，共8 個維度，滿分100分，評分越高，生活質量越好。（6）不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血流動力學指標比較 治療后，觀察組舒張壓、收縮壓、平均動脈壓高于對照組，心率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

2.3 兩組心肌損傷情況比較 治療前，兩組心肌損傷情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BNP、cTnⅠ、NT-proBNP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌損傷情況比較（ng/L，）

表3 兩組心肌損傷情況比較（ng/L，）

2.4 兩組心功能指標比較 治療前，兩組心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF 高于對照組，LVEDV、LVESV 低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心功能指標比較（）

表4 兩組心功能指標比較（）

2.5 兩組生活質量比較 治療后，觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量比較（分，）

表5 兩組生活質量比較（分，）

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的不良后果，具有死亡率高、預后不良等特點。故早發(fā)現(xiàn)、早治療對延緩心力衰竭發(fā)展、提高患者生活質量、降低心衰死亡率具有積極意義[7]。近年來，臨床實踐中顯示，部分患者經治療后心力衰竭癥狀仍較為明顯，需反復住院治療，因此臨床治療方式的創(chuàng)新尤為迫切。

BNP、cTnⅠ、NT-proBNP 是反映心力衰竭患者疾病嚴重程度的重要因子，其中BNP 是反映心力衰竭的重要指標，心臟在負荷增加時，會使心室肌細胞受刺激，從而分泌BNP 等血管活性物質[8]。健康人體內的BNP 具有利尿、利鈉、擴張血管的作用，可減輕心臟負擔，改善心臟功能。cTnⅠ是心肌肌鈣蛋白，是檢測急性冠脈綜合征心肌壞死的首選生化標記物，cTnⅠ水平越高則心肌損傷程度越大或心肌損傷范圍越廣[9]。NT-proBNP 是在血容量超負荷導致心室壓力增高下釋放的產物，其水平異?？稍谝欢ǔ潭壬戏从承募p傷程度。心功能是評價患者心力衰竭嚴重程度的重要指標，其中LVEF 與心肌收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越大，射血分數越大。當患者出現(xiàn)心功能不全時可伴有LVEF 的降低，其是評價心功能的重要指標之一；LVEDV、LVESV 均是評價患者心功能的重要指標，當患者出現(xiàn)心功能不全時，LVEDV、LVESV 會明顯升高。血流動力學主要研究血液在心臟和血液中流動狀態(tài)，其涉及心臟的功能，心血管各部分的壓力、流速，血流的形態(tài)和阻力等情況，當患者發(fā)生心力衰竭時可有明顯的血流動力學改變，若未及時采取有效治療，心力衰竭癥狀可以進行性加重。心力衰竭疾病病程較長，且需長期用藥，不僅會對患者家庭經濟造成一定負擔，同時患者及其家人的心理上也有巨大壓力，故臨床醫(yī)師探究一種有效、安全的治療方案對該類患者具有重要意義。米力農為新一代非洋地黃類正性肌力藥，其可通過抑制血小板、心臟、血管平滑肌的磷酸二酯酶3A，調節(jié)第二信使環(huán)磷酸腺苷濃度等，且對細胞內外鈣離子的轉運具有調節(jié)作用，可增強細胞內離子穩(wěn)定性，促進鈣離子內流，從而實現(xiàn)擴張血管及增強心肌收縮力的作用[10]。同時該藥還可直接作用于小動脈，擴張肺動脈、冠狀動脈，增加冠脈血流量，降低外周血管阻力、肺毛細血管楔壓和右房壓，從而減輕心臟前、后負荷，改善患者心功能，緩解其臨床癥狀。但在心臟疾病的臨床治療中，常推薦聯(lián)合用藥，以進一步提高臨床療效。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率（93.33%）高于對照組（77.78%）（P＜0.05），治療后，觀察組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓高于對照組（P＜0.05），心率低于對照組（P＜0.05），觀察組BNP、cTnⅠ、NT-proBNP 低于對照組（P＜0.05），觀察組LVEF 高于對照組，LVEDV、LVESV 低于對照組（P＜0.05），觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、心理健康評分均高于對照組（P＜0.05）。這提示在RHF 患者中，應用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合米力農治療能夠更好地調節(jié)患者的血流動力學和心肌損傷標志物水平，促進心功能改善，提高其生活質量。究其原因為，沙庫巴曲纈沙坦是由沙庫巴曲和纈沙坦組成的復合制劑，具有對腦啡肽酶和血管緊張素受體的雙重抑制作用，其中沙庫巴曲可抑制心臟重構，改善心臟收縮和舒張功能，降低NT-proBNP，改善心功能分級[11～12]；纈沙坦則可抑制血管緊張素Ⅱ受體，進而刺激腎上腺素釋放醛固酮，使血管擴張，從而調節(jié)患者體內血流動力學，有助于心肌血流穩(wěn)定，降低心肌損傷，還具有抑制心室重構的效果，可抑制疾病進展[13]。同時沙庫巴曲纈沙坦治療該病能夠增加心臟儲備功能，改善心功能，減少心肌損傷。盧鑫等的研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，治療后心功能指標均明顯改善[14]，與本研究結果相近，說明沙庫巴曲纈沙坦鈉治療難治性心力衰竭效果明顯。同時，趙玉清等的研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率（88.20%）高于對照組（70.60%），治療后，研究組心功能改善情況優(yōu)于對照組[15]，與本研究結果具有高度一致性，進一步說明沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭效果顯著。沙庫巴曲纈沙坦與米力農二者聯(lián)合治療RHF，通過不同作用機制發(fā)揮協(xié)同作用，進一步增強臨床療效，促進患者生活質量提高。此外，兩組不良反應發(fā)生率相近，說明兩藥聯(lián)合安全性高。但本研究尚存有一定不足，此次研究觀察指標不全，樣本量較少，加之研究時間尚短，后續(xù)研究還需提供更多的樣本量，同時觀察范圍也需擴大，延長研究時間，以期為臨床提供更加真實可靠的依據。