李飛翔,李婧靜,朱洪山,崔永剛,李樹強(qiáng),陳文燦,馬叢叢,胡源,郭清允,吳睿

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科,河南 鄭州 450000)

神經(jīng)病學(xué)作為由臨床醫(yī)學(xué)中派生出的二級(jí)學(xué)科,涉及神經(jīng)解剖、病理學(xué)等眾多基礎(chǔ)學(xué)科,具有較強(qiáng)的專業(yè)性。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)通常要從學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖學(xué)開始,為整個(gè)教學(xué)過程夯實(shí)基礎(chǔ)。神經(jīng)系統(tǒng)有著繁雜、抽象且關(guān)聯(lián)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),在對(duì)其學(xué)習(xí)、記憶的過程中難度很大[1]。很大一部分實(shí)習(xí)生在短暫的實(shí)習(xí)過程中,往往很難做到對(duì)神經(jīng)解剖系統(tǒng)的充分掌握,因此更遑論神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷。如何提高實(shí)習(xí)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)課程的興趣,在短暫的臨床實(shí)踐過程中,更好地完成教學(xué)大綱要求的任務(wù),成為了神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)過程中需要不斷探索、解決的難題。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)最早由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀(jì)60年代提出,在教學(xué)過程中被廣泛采用[2-3]。3D Slicer軟件是1998年,麻省理工學(xué)院與布里格姆婦女醫(yī)院共同開發(fā)的一款免費(fèi)的三維醫(yī)學(xué)圖像處理分析開源平臺(tái),可對(duì)當(dāng)前幾乎所有的影像資料進(jìn)行整合,使解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)三維可視化重建[4-6]。在重建的基礎(chǔ)上還可進(jìn)行虛化、移動(dòng)、測量等圖像編輯操作。本研究探索了PBL結(jié)合3D Slicer軟件在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022年10月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科學(xué)習(xí)的同一批次實(shí)習(xí)生32名,隨機(jī)分為采用PBL結(jié)合3D Slicer軟件的觀察組和采用PBL模式的對(duì)照組,每組16名,在1個(gè)月的實(shí)習(xí)過程中,兩組分別在不同教室開展教學(xué)。

1.2 教學(xué)方法

實(shí)習(xí)生入科前,帶教教師共同學(xué)習(xí)教學(xué)大綱,強(qiáng)調(diào)已經(jīng)設(shè)計(jì)好的授課流程,熟練掌握授課課件,在教學(xué)過程中注意人文關(guān)懷,關(guān)注實(shí)習(xí)生身心健康。

1.2.1對(duì)照組

采用PBL模式:依據(jù)教學(xué)大綱的要求,設(shè)計(jì)課前問題,提前3 d交給學(xué)生尋找初步答案,尋找答案過程中學(xué)生提出自己的問題,安排進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)解剖圖譜的教學(xué),教學(xué)過程中,回答學(xué)生提出的問題,穿插介紹部分典型臨床病例,教師提出問題交由學(xué)生課后自行查找資料解答問題。在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中,反復(fù)提出問題,主動(dòng)解決問題[7]。

1.2.2觀察組

采用PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上,授課教師應(yīng)用3D Slicer軟件對(duì)典型病例的核磁影像進(jìn)行三維重建,如把腦組織、白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)、腦血管等的三維模型進(jìn)行影像融合。立體體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的范圍,傳導(dǎo)束的損傷程度,病變與周圍組織的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系等,評(píng)判患者的可能預(yù)后。同時(shí),結(jié)合核磁影像三維重建模型,講授神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識(shí)與相關(guān)疾病的定位診斷。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1理論與臨床技能考試

實(shí)習(xí)結(jié)束后,依據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容,進(jìn)行理論考試(共60分)與臨床技能考試(共40分)。

1.3.2滿意度調(diào)查

實(shí)習(xí)結(jié)束后,以匿名方式,進(jìn)行滿意度調(diào)查,包括5個(gè)方面:教學(xué)形式、學(xué)習(xí)氛圍、學(xué)習(xí)效率、神經(jīng)系統(tǒng)解剖的掌握、神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療臨床思維能力的養(yǎng)成。每項(xiàng)滿分20分,問卷總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較數(shù)據(jù),P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

觀察組與對(duì)照組在年齡與入科成績方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組年齡、入科成績比較[M(P25,P75)]

2.2 兩組學(xué)生理論考試、技能考試、滿意度調(diào)查問卷分?jǐn)?shù)比較

觀察組與對(duì)照組在實(shí)習(xí)結(jié)束理論成績方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在實(shí)習(xí)結(jié)束技能考試成績方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在滿意度分?jǐn)?shù)方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)結(jié)束后理論成績、臨床技能成績、 滿意度比較[M(P25,P75),分]

3 討論

當(dāng)前,醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)容繁雜,醫(yī)學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn),社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求也逐步增高[8],醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)難度愈發(fā)增大,臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的帶教面臨著巨大變革。參加實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)已經(jīng)有了部分掌握,對(duì)各種疾病的診療往往有了自己的想法,但卻不能熟練靈活運(yùn)用于臨床工作。醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)過程被當(dāng)作理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的橋梁,是一名醫(yī)學(xué)生向優(yōu)秀的臨床醫(yī)生蛻變的重要途徑[9],實(shí)習(xí)過程即可以鞏固理論知識(shí),又可以掌握臨床技能。好的實(shí)習(xí)經(jīng)歷,對(duì)醫(yī)學(xué)生在以后工作后快速成長為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生有極大的助力。

神經(jīng)病學(xué)是由內(nèi)科學(xué)派生而來的,其神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、抽象,具有獨(dú)特的知識(shí)體系,學(xué)習(xí)難度大,常使實(shí)習(xí)同學(xué)甚至臨床醫(yī)生感到過于抽象[10],不能很好地記憶、掌握,容易打擊同學(xué)對(duì)神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的興趣[11],這也是眾多醫(yī)學(xué)生在選擇專業(yè)方向時(shí),對(duì)神經(jīng)內(nèi)科望而卻步的重要原因。神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)工作給臨床帶教醫(yī)生和實(shí)習(xí)同學(xué)帶來了很大的困擾和痛苦。當(dāng)前,過往未采用3D Slicer軟件的、無三維立體可編輯的解剖結(jié)構(gòu)虛擬模型的單一教學(xué)模式,已遠(yuǎn)不能滿足絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)深刻掌握的需求,也不能滿足社會(huì)對(duì)較多優(yōu)秀的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的期許。因而探尋合適、高效的教學(xué)辦法,調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)同學(xué)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣,快速地獲取醫(yī)學(xué)知識(shí),提高其更好地應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)去獨(dú)立思維、主動(dòng)提出問題、積極分析問題以至最后很好地解決問題的個(gè)人能力,將繁雜、枯燥的神經(jīng)解剖知識(shí)更好地傳遞給實(shí)習(xí)同學(xué),是對(duì)臨床帶教醫(yī)生的一項(xiàng)重要的挑戰(zhàn)。

PBL教學(xué)以提出問題為導(dǎo)向[12-13],帶教醫(yī)生以有趣的故事為引子,講述神經(jīng)內(nèi)科病例發(fā)生的過程,吸引注意,形象生動(dòng),同時(shí)帶教醫(yī)生提出一系列神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷可能,引導(dǎo)實(shí)習(xí)同學(xué)思考[14],在一定時(shí)間內(nèi)查找文獻(xiàn),搜尋答案,使學(xué)員參與到學(xué)習(xí)的過程中,完善對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的掌握,提高自主學(xué)習(xí)的能力[15]。此種模式避免了傳統(tǒng)教學(xué)模式的枯燥呆板,提高學(xué)員參與度[16],進(jìn)而提高學(xué)員對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí),從而有助于對(duì)神經(jīng)病學(xué)的掌握[17]。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有其鮮明的特點(diǎn),在其診斷過程中極為重視疾病的定性、定位診斷。在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中,掌握顱腦的解剖結(jié)構(gòu)在神經(jīng)病學(xué)疾病診斷中顯得十分重要。在既往的PBL模式臨床教學(xué)工作中,臨床醫(yī)生協(xié)助學(xué)員完成顱腦二維影像的讀片,但在這個(gè)過程中,大部分的學(xué)員不能通過二維影像掌握顱腦的解剖結(jié)構(gòu)。將三維影像推廣應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作中,至關(guān)重要[18]。3D Slicer軟件是免費(fèi)開源的,容易被推廣應(yīng)用,不增加實(shí)習(xí)同學(xué)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且操作簡單,容易入門,可將顱內(nèi)的血管、腦功能區(qū)、神經(jīng)纖維束、腫瘤等影像資料按解剖結(jié)構(gòu)三維重建[19],為臨床醫(yī)生帶來立體的解剖結(jié)構(gòu),讓學(xué)員通過顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的三維影像,掌握顱腦的解剖結(jié)構(gòu)及病變對(duì)顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的影響,提高學(xué)員將二維圖像重塑為三維圖像的能力。同時(shí),在學(xué)習(xí)的過程中,帶領(lǐng)學(xué)員在應(yīng)用3D Slicer軟件完成三維結(jié)構(gòu)重建的過程中,提高學(xué)員對(duì)顱腦解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)。近些年來,隨著3D Slicer軟件的逐漸推廣和被接受,越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了其應(yīng)用價(jià)值,尤其在神經(jīng)外科術(shù)前準(zhǔn)備過程中的重要意義得到了諸多神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可[6,20-21],但其在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用仍然不夠普及,在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用更是比較罕見,需要得到更多的重視和實(shí)踐。本研究顯示,采用PBL教學(xué)模式結(jié)合3D Slicer軟件教學(xué)后,實(shí)習(xí)學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)理論、臨床技能水平與教學(xué)滿意度評(píng)分均高于單純應(yīng)用PBL模式教學(xué)。

4 小結(jié)

采用PBL教學(xué)模式結(jié)合3D Slicer軟件,較單純應(yīng)用PBL教學(xué)模式,更有助于實(shí)習(xí)同學(xué)掌握神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)、提高臨床技能水平,有助于提升實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程的滿意度。但由于本研究納入的樣本量較小,導(dǎo)致代表性不足,在未來的教學(xué)過程中,需擴(kuò)大樣本量得出更加可靠的結(jié)論。隨著對(duì)PBL教學(xué)模式結(jié)合3D Slicer軟件在教學(xué)過程中的應(yīng)用與研究,此種模式在教學(xué)過程中的作用將被更多人認(rèn)識(shí),有望推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步,更好地提高臨床醫(yī)生在帶教過程中的教學(xué)能力與實(shí)習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)能力。