楊晶晶 惠建榮 白呦呦 周 璇 羅小英

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,陜西 咸陽 712046)

肩手綜合征是卒中后常見的并發(fā)癥之一,據(jù)報道,70%的卒中患者可發(fā)生肩手綜合征[1],臨床表現(xiàn)以肩、腕關(guān)節(jié)腫痛及活動受限為主[2-4]。肩手綜合征可分為三期,研究發(fā)現(xiàn)早期(發(fā)病1～3個月)干預(yù)有利于患者的功能恢復(fù),可防止由于病情進(jìn)展導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形及最終出現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動功能喪失[5-6]。卒中早期患者良肢位擺放可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生,對于已經(jīng)發(fā)生肩手綜合征的患者臨床治療方法眾多,包括口服藥物、物理治療、康復(fù)治療、針灸等,臨床治療一般以非藥物治療為主,以減輕患肢關(guān)節(jié)腫痛,提高患肢功能,改善患者生活質(zhì)量。針灸在卒中及其并發(fā)癥的治療中具有一定優(yōu)勢,循證醫(yī)學(xué)指出針灸在卒中康復(fù)治療中推薦等級為Ⅳ,證據(jù)等級為A類[7]。針灸治療在改善臨床癥狀,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善關(guān)節(jié)活動度,提高患肢運動功能,防止病情進(jìn)一步發(fā)展上具有重要作用。現(xiàn)將近年來針灸治療卒中后肩手綜合征研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 針刺法

1.1 常規(guī)針法 卒中后肩手綜合征主要與手陽明經(jīng)經(jīng)脈痹阻相關(guān)[8]?！端貑枴ゐ粽摗费浴瓣柮髡?五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)”,肢體的關(guān)節(jié)活動功能有賴于經(jīng)筋的約束與支持,若陽明經(jīng)經(jīng)脈失調(diào),則經(jīng)筋失約而致肢體活動不利。且肺、小腸、三焦等經(jīng)脈皆循行于上肢,“經(jīng)脈所過,主治所及”,針灸選穴以近部選穴與遠(yuǎn)部選穴相結(jié)合,從而調(diào)節(jié)氣血,疏經(jīng)通絡(luò)止痛,活血化瘀,改善患肢功能。趙中華[9]選取49例卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行針刺治療,,取穴:患側(cè)肩髃、肩髎、天宗、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴,對照組49例行上肢康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果:治療組總有效率95.92%,對照組總有效率79.59%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),表明針刺治療可明顯改善患者局部癥狀,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。薛斌等[10]通過針刺卒中后肩手綜合征患者肩、腕關(guān)節(jié)局部穴位以通經(jīng)活絡(luò),調(diào)理陰陽,中藥熱奄區(qū)局部熱敷以活血化瘀,消腫止痛,經(jīng)治療后臨床總有效率為90.6%。

1.2 特殊針法

1.2.1 巨刺、繆刺法 巨刺、繆刺最早見于《靈樞》,是左病治右、右病治左,左右交叉取穴治病的一種方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右,陽病治陰,陰病治陽。”針刺健側(cè)能夠激發(fā)經(jīng)氣,疏通氣血,調(diào)節(jié)陰陽平衡,從而達(dá)到治療患側(cè)的目的。原晨等[11]將120例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組60例予常規(guī)針刺患側(cè)上肢穴位,取穴:肩髃、肩貞、肩髎、后溪、外關(guān)、手三里、曲池、合谷等,治療組60例在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上行巨刺繆刺法治療(根據(jù)患側(cè)肢體痛點所屬的經(jīng)絡(luò),尋找對應(yīng)點,少陽經(jīng)選取對側(cè)外關(guān)+懸鐘,太陰經(jīng)選對側(cè)經(jīng)渠+三陰交,少陰經(jīng)選對側(cè)通里+三陰交,厥陰經(jīng)選對側(cè)內(nèi)關(guān)+三陰交,陽明經(jīng)選對側(cè)偏歷+下巨虛,太陽經(jīng)選對側(cè)支正+跗陽)。結(jié)果:治療組總有效率91.67%,對照組總有效率70.00%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療后治療組中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05);治療后治療組改良Barthel指數(shù)(BI)評分及改良Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評分高于對照組(P<0.05)。李然偉等[12]將62例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組31例予常規(guī)針刺治療,取穴:患側(cè)肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、養(yǎng)老等,治療組31例采用繆刺巨刺法治療,患側(cè)肩膀疼痛點在少陽經(jīng)肩髎穴位置,則在對側(cè)手腕部少陽經(jīng)的外關(guān)穴及腳踝部少陽經(jīng)的懸鐘周圍進(jìn)行循經(jīng)切按,選取明顯痛點進(jìn)行針刺,其他經(jīng)如太陰經(jīng)選取列缺+三陰交、厥陰經(jīng)選取內(nèi)關(guān)+筑賓、少陰經(jīng)選取通里+復(fù)溜、太陽經(jīng)選取養(yǎng)老+跗陽、陽明經(jīng)選取偏歷+解溪上3寸。結(jié)果:治療組總有效率90.32%,對照組總有效率67.74%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)、手部水腫分級評分、FMA評分以及日常生活能力(ADL)評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)?？姶叹薮谭ㄍㄟ^經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的左右聯(lián)系作用以調(diào)節(jié)經(jīng)氣,疏通瘀滯的氣血以緩解疼痛及水腫,提高肢體活動功能。

1.2.2 關(guān)刺、合谷刺 《靈樞·官針》曰“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹”“合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹”,關(guān)刺法多在關(guān)節(jié)附近的肌腱進(jìn)行針刺以通利關(guān)節(jié),合谷刺刺于分肉之間以緩解肌肉疼痛,疏通經(jīng)絡(luò)。殷紅彪等[13]將60例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,2組均常規(guī)內(nèi)科治療及康復(fù)推拿治療,對照組30例予常規(guī)針刺治療,取穴:患側(cè)上肢肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷,治療組30例采用關(guān)刺合谷針刺法治療,取患側(cè)上八邪穴、曲池、阿是穴(在肩關(guān)節(jié)周圍尋找到最為顯著的異常點如疼痛點、條索點、壓痛點即為阿是穴),上八邪穴快進(jìn)慢出,肩關(guān)節(jié)附近阿是穴及曲池穴于肌肉深層、淺層多向針刺。結(jié)果:治療組總有效率93.33%,對照組總有效率73.33%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛VAS、手部水腫分級評分低于對照組(P<0.05),FMA評分高于對照組(P<0.05)。表明關(guān)刺及合谷刺較普通針刺能夠提高臨床療效,改善關(guān)節(jié)活動度,緩解疼痛及水腫,促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

1.2.3 焠刺法 焠刺法是指燒針刺入人體腧穴以治療疾病,《靈樞·官針》云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樉哂袦赝?、散結(jié)、化瘀、活血的作用,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),火針針刺患處能夠引起局部炎癥反應(yīng),加快局部血液循環(huán),從而減輕患者疼痛腫脹[14]。黃奕珊等[15]將62例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組31例予康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合普通針刺治療,取穴:患側(cè)內(nèi)關(guān)、天泉、肩髃、天宗、合谷、肩貞、曲池、阿是穴、尺澤、肩井等,治療組31例采用毫火針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療,取穴:患側(cè)肩髎、肩髃、曲池、阿是穴、外關(guān)、合谷等穴。結(jié)果:治療組總有效率87.10%,對照組總有效率67.74%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明毫火針利用溫?zé)嶙饔?調(diào)節(jié)組織功能,加快代謝,促進(jìn)炎癥吸收,緩解疼痛,改善患肢功能。

1.2.4 經(jīng)筋刺法 經(jīng)筋刺法是指在經(jīng)筋分布的部位進(jìn)行針刺,手三陰三陽經(jīng)筋分布于上肢部位,針刺手三陰、三陽經(jīng)筋具有疏通氣血、濡養(yǎng)筋脈的作用,能夠改善患肢功能障礙[16-17]。許電等[18]將88例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,均給予患者綜合康復(fù)訓(xùn)練治療,對照組44例予普通針刺治療,取穴:患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、尺澤、曲池、后溪、中渚、間谷、內(nèi)關(guān),治療組44例采用經(jīng)筋刺法治療,在患側(cè)手三陰、三陽經(jīng)筋的走行處探尋陽性筋結(jié)點進(jìn)行針刺,將找到的陽性結(jié)筋點做好標(biāo)識,每次選擇5～7個陽性結(jié)筋點進(jìn)行針刺,在異常感覺點直刺1針,在結(jié)筋病灶點陽性反應(yīng)處采用排刺法,一般4～6針。結(jié)果:治療組總有效率95.45%,對照組總有效率86.36%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組肩手綜合征量表(SHSS)評分及各因子(感覺、自主神經(jīng)、運動)評分、患者癥狀(腫、痛)評分低于對照組(P<0.05),FMA評分和ADL評分高于對照組(P<0.05)。表明經(jīng)筋刺法相比于普通針刺,能夠降低患者肩手綜合征的嚴(yán)重程度,調(diào)節(jié)神經(jīng)肽類物質(zhì)水平,使患者腫脹、疼痛程度減輕,從而提高患者生活質(zhì)量。

1.2.5 醒腦開竅針法 醒腦開竅針法具有醒腦開竅,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善上肢功能的作用[19-20],廣泛應(yīng)用于卒中的臨床治療中。盧明香等[21]將80例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組40例予康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組40例采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開竅針法治療,取穴:水溝、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤,功效開竅醒腦,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡,使之通則不痛。結(jié)果:治療組治療后FMA評分、疼痛VAS及水腫程度評分較改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.3 特定部位刺法

1.3.1 眼針法 《靈樞·口問》云:“目者,宗脈之所聚也?！毖坩樢灾嗅t(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代生物全息理論為基礎(chǔ),運用針刺眼周特定穴區(qū)來治療疾病,具有療效高、起效快的特點。董巖等[22]將118例缺血性中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為2組,均給予康復(fù)訓(xùn)練,對照組59例予常規(guī)針刺治療,取穴:臂臑、手三里、曲池、合谷、肩三針和外關(guān),治療組59例采用眼針治療,取穴:脾區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)、心區(qū)、上焦區(qū)與下焦區(qū)。結(jié)果:治療組總有效率88.14%,對照組總有效率74.58%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.3.2 耳針法 耳與人體臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官、軀干四肢相互溝通聯(lián)系,運用毫針或其他針具刺激耳部特定部位能夠達(dá)到治療疾病的目的。研究表明,耳針治病機制與神經(jīng)體液、生物全息等理論相關(guān)[23]。孟笑男等[24]將108例缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為3組,對照組38例予對癥常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練治療,耳針組38例在對照組治療基礎(chǔ)上采用正常耳針進(jìn)行治療,取穴:肩、腕、指、緣中、皮質(zhì)下、交感穴,假耳針安慰組38例在對照組治療基礎(chǔ)上加用假耳針治療,即剪去針頭的一次性無菌皮內(nèi)針,耳針規(guī)格、具體操作同耳針組。結(jié)果:耳針組總有效率88.9%,假耳針安慰組總有效率80.6%,對照組總有效率72.2%,耳針組總有效率高于假耳針安慰組、對照組(P<0.05),耳針組治療后FMA評分改善優(yōu)于假耳針安慰組、對照組(P<0.05)。

1.3.3 腕踝針法 腕踝針通過在腕踝部特定的進(jìn)針點進(jìn)針并沿皮下淺刺以治療疾病,腕踝針作用特點與經(jīng)絡(luò)理論相聯(lián)系,通過刺激皮部從而激發(fā)經(jīng)氣,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運行,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能[25]。焦麗娜等[26]將40例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組20例予常規(guī)康復(fù)鍛煉及補陽還五湯治療,藥物組成:黃芪、桃仁、紅花、川芎、生地黃、赤芍、當(dāng)歸、地龍,治療組20例在對照組基礎(chǔ)上加用腕踝針治療,取患側(cè)上4區(qū)、上5區(qū)、上6區(qū)。結(jié)果:治療組總有效率90%,對照組總有效率70%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。張香妮等[27]使用腕踝針針刺治療卒中肩手綜合征患者35例,取患側(cè)上4區(qū)、上5區(qū)、上6區(qū),治療結(jié)束后臨床有效率達(dá)94.3%,且無不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 其他針灸療法

2.1 電針療法 電針療法是在毫針針刺后連接電針儀,通過電針儀所輸出的脈沖電流作用于人體治療疾病的方法,電針治療能夠提高針刺效應(yīng),具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[28]。宋弈萱等[29]將196例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組98例予推拿康復(fù)訓(xùn)練,治療組98例采用電針聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療,取穴:健側(cè)足三里、懸鐘、手三里、曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、肩髎、肩髃、三陰交、肩前穴。結(jié)果:治療組總有效率91.8%,對照組總有效率62.2%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛VAS、腫脹程度評分、血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)含量、血清P物質(zhì)(SP)含量均低于對照組(P<0.05);治療組治療后FMA評分高于對照組(P<0.05)。李征[30]運用電針聯(lián)合中藥口服治療卒中后肩手綜合征患者25例,于十宣、八邪、肩三針、合谷等穴針刺后連接電針儀,分別給予15 min的連續(xù)波和斷續(xù)波,中藥口服給予桃紅四物湯加減,電針聯(lián)合桃紅四物湯治療卒中后肩手綜合征具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效,臨床療效顯著。

2.2 穴位埋線療法 穴位埋線通過埋線針將可吸收線體埋入穴位內(nèi),通過線體在體內(nèi)吸收的過程不斷產(chǎn)生刺激作用以延長針刺效應(yīng)時間從而提高臨床療效。幸冰峰等[31]將60例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組30例予常規(guī)針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療,取穴:患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩前、天宗、臂臑、手五里、尺澤、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、八邪,治療組30例采用穴位埋線加康復(fù)訓(xùn)練治療,取穴:患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩前、天宗、臂臑、手五里、尺澤、曲池、手三里。結(jié)果:治療組治療結(jié)束后總有效率93.33%、治療結(jié)束后1個月總有效率86.67%,對照組治療結(jié)束后總有效率73.33%、治療結(jié)束后1個月總有效率73.33%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組治療后及隨訪時疼痛VAS、手部水腫分級評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。穴位埋線在卒中后肩手綜合征Ⅰ期的治療中,通過針刺的即刻作用以及線體在體內(nèi)的持續(xù)刺激作用,能發(fā)揮顯著的近期及遠(yuǎn)期效應(yīng),穴位埋線聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練臨床療效優(yōu)于普通針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。黎超明等[32]將82例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,對照組41例予針刺治療,取穴:患側(cè)肩前、肩髃、肩后、曲池、外關(guān)、合谷、中渚等,治療組41例采用穴位埋線治療,取穴同對照組。結(jié)果:治療組總有效率95.12%,對照組總有效率80.48%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛VAS、FMA評分、BI評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 穴位注射療法 穴位注射療法將藥物注射液注入人體穴位內(nèi),發(fā)揮針刺及藥物的雙重作用以提高臨床療效。謝雪榕等[33]將60例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組30例予針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療,取穴:阿是穴、臂臑、手三里、外關(guān)、合谷,治療組30例在對照組基礎(chǔ)上于肩三針注射藥液,取穴:肩Ⅰ針(相當(dāng)于肩髃穴)、肩Ⅱ針(肩髃穴前方2寸)、肩Ⅲ針(肩髃穴后方2寸),注射藥物:2%利多卡因和2.5%醋酸潑尼松龍混合液。結(jié)果:治療組總有效率96.6%,對照組總有效率76.67%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。利多卡因及醋酸潑尼松龍具有加快血液循壞,消除炎性水腫的作用,將其注入到穴位后,能夠刺激穴位發(fā)揮疏經(jīng)止痛的作用。

2.4 溫針灸 仇志琴等[34]通過分析近10年艾灸治療卒中后肩手綜合征的相關(guān)研究,發(fā)現(xiàn)溫針灸是各種灸法中使用頻次最高的艾灸方法。溫針灸作為艾灸的一種施灸方法,具有針刺和艾灸的雙重作用,通過點燃放置在毫針針柄上的艾卷或艾炷,使艾絨燃燒產(chǎn)生的熱力通過毫針傳入體內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn),灸法通過增加局部血量循環(huán),加快組織代謝、消除炎癥物質(zhì)來改善卒中后肩手綜合征患者的臨床癥狀[35]。姜蓉等[36]將84例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組42例予康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組42例在對照組基礎(chǔ)上行溫針灸治療,取穴:肩三針(肩髃、肩前、肩后)、痿三針(曲池、尺澤、合谷)。結(jié)果:治療組治療后肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動度及中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 拔罐療法 拔罐療法利用罐內(nèi)負(fù)壓使局部皮膚充血而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽的作用,通過拔罐能夠改善局部血流,使經(jīng)絡(luò)通暢。曾秋霞等[37]采用火龍罐治療氣虛血瘀型卒中后肩手綜合征患者45例,于患肢及背部進(jìn)行走罐,按照先上后下、先陰后陽進(jìn)行走罐,于曲池、肩髃、合谷等穴進(jìn)行拔罐,治療結(jié)束后患者臨床癥狀改善明顯,具有鎮(zhèn)痛,減輕腫脹,提高患肢運動功能,改善肌力的作用。

3 小結(jié)

卒中后肩手綜合征可歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“偏枯”“肩痹”“痹證”范疇,卒中患者臟腑虧虛,氣血陰陽失調(diào),肩手綜合征發(fā)于中風(fēng)后,具有本虛標(biāo)實的特點,肝腎兩臟虧虛、氣虛血少為本,痰濁、瘀血等病邪為標(biāo)。針灸治療卒中后肩手綜合征通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血以實現(xiàn)經(jīng)絡(luò)臟腑平衡,從而達(dá)到消腫止痛、提高肢體功能的作用。針灸治療卒中后肩手綜合征的方法多樣,應(yīng)用廣泛,具有操作簡單、療效顯著、不良反應(yīng)少等特點。但仍存在以下不足:①臨床研究樣本量偏少,且缺乏遠(yuǎn)期隨訪,不能系統(tǒng)評價針灸治療卒中后肩手綜合征的長期療效;②臨床研究所納入病程標(biāo)準(zhǔn)具有較大差異性,不能說明針灸治療介入的最佳時間;③臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)多為主觀性指標(biāo),缺乏客觀性評價指標(biāo);④現(xiàn)有的研究大多為臨床研究,對于針灸治療卒中后肩手綜合征的相關(guān)機制研究較少;⑤針灸治療方法眾多,缺乏對照性研究以評價哪種方法臨床療效最佳。因此在今后的研究中,應(yīng)擴大臨床研究樣本量,采取多中心隨機對照研究,增加客觀性評價指標(biāo),重視隨訪,進(jìn)行基礎(chǔ)研究以合理闡釋針灸作用機制,以進(jìn)一步發(fā)揮針灸治療卒中后肩手綜合征臨床優(yōu)勢。