李積鋒 張董曉

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2022級碩士研究生,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科,北京 100010)

非哺乳期乳腺炎是一種乳腺非特異性炎癥性疾病,常見疾病包括肉芽腫性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎、囊性中性粒細(xì)胞性肉芽腫性乳腺炎[1]等。該病的發(fā)病原因較為復(fù)雜,主要由細(xì)菌感染、性激素水平紊亂、自身免疫反應(yīng)、乳頭凹陷或畸形、乳房外傷等因素導(dǎo)致[2-4]。其臨床表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷、乳房腫痛、化膿潰破等,若得不到及時(shí)有效的診治,可形成乳瘺,嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥,對患者身心造成很大危害。中醫(yī)治療非哺乳期乳腺炎療效確切,其病名肇始《靈樞·癰疽》:“發(fā)于膺,名曰甘疽,色青……蓋即乳癰之屬?！蓖庵畏ㄔ谥边_(dá)病所、提高藥物濃度、縮短病程方面和內(nèi)治法相得益彰,古代醫(yī)家在外用藥遣藥組方和外治方法上亦獨(dú)樹一幟,為現(xiàn)今臨床外治此病作出巨大貢獻(xiàn)?，F(xiàn)整理古人非哺乳期乳腺炎治療中的外治經(jīng)驗(yàn),對醫(yī)家們使用中藥外敷、藥渣熱敷、醋煎敷、熨法等方案進(jìn)行總結(jié)分析,為當(dāng)今臨床提供參考和借鑒。

1 藥物外治

1.1 單藥 古代醫(yī)家在非哺乳期乳腺炎治療中使用頻次較高的是寒涼藥、解表藥、消腫散結(jié)藥、溫?zé)崴幍取?/p>

1.1.1 寒涼藥 乳腺炎主要表現(xiàn)為乳房結(jié)塊紅腫,觸之皮溫高,乳頭凹陷可伴有脂質(zhì)樣物質(zhì),并可出現(xiàn)全身實(shí)熱癥狀—便秘、尿黃、舌紅、苔黃等,即中醫(yī)陽證表現(xiàn)[5],故治療多選寒涼藥,其中蒲公英、金銀花為使用頻次較高藥物。蒲公英性寒味苦,善清熱解毒,消癰散結(jié)?！稘?jì)陰綱目》載:“雜方治吹乳乳癰,一方用蒲公英搗爛,敷患處,神妙?！薄秹凼谰帯肥?“吹乳三方,蒲公英、金銀花各五錢,黃酒二碗……以渣敷之,汗出自愈?！鼻宕褐L《續(xù)名醫(yī)類案》記載立齋治一患乳癰婦人:“與蒲公英一握,搗爛,入酒二三盞……渣熱涂患處而消,丹溪云:此草散熱毒、消腫核、又散滯氣。”蒲公英用法有“搗爛”“取渣以敷”“搗爛熱渣以涂”多種,既有直接使用者,也有煎煮后外敷,借助熱力促使藥效滲透。金銀花治療非哺乳期乳腺炎,古代文獻(xiàn)記載亦較多?！稘?jì)陰綱目》曰:“一方治吹奶,金銀花、天蕎麥、紫葛藤(各等分),上以醋煎,洗患處立消。如無蕎麥、葛藤二味,只金銀花亦可?！苯疸y花醋制,既增強(qiáng)藥效,且醋本身具備解毒止痛之功[6],二者合用,行“相使”之理,增強(qiáng)功效?！秹凼谰帯芬嗵峒敖疸y花渣敷患處可治療本病。這些經(jīng)驗(yàn)在現(xiàn)代均得到較好傳承,蒲公英、金銀花均被廣泛應(yīng)用于肉芽腫性乳腺炎等非哺乳期乳腺炎治療中[7-10]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),蒲公英、金銀花均具有抗炎、抗菌等生物活性[11-12],為中藥在非哺乳期乳腺炎的應(yīng)用提供研究基礎(chǔ)。

其他如益母草、生地黃等亦在古籍中有所記載。益母草性微寒,清熱活血解毒以消癰腫?！蹲C類本草》載:“茺蔚子(益母草的果實(shí)),亦搗苗敷乳癰惡腫痛者?！薄侗静菝审堋吩?“益母草,敷疔腫乳癰?！鄙攸S清熱涼血,養(yǎng)陰生津,在《證類本草》載其搗汁以敷:“治乳癰,搗生地黃汁敷之,熱即易之,無不見效也。”《濟(jì)陰綱目》同用生地黃:“治吹乳乳癰,一方用生地黃擂汁涂之,一日三五次,立效?！?/p>

1.1.2 解表藥 古代醫(yī)家認(rèn)為,非哺乳期乳腺炎病機(jī)多為氣滯熱壅或外邪侵襲,故除應(yīng)用寒涼藥清熱外,還多使用解表藥發(fā)汗解表以透表邪。應(yīng)用較多的是蔥和紫蘇。蔥具有發(fā)汗解表之力,可治療外感風(fēng)寒所致的乳癰?！稘?jì)陰綱目》云:“蔥熨法治吹乳乳癰,登時(shí)立消。(通陽明壅結(jié))用連根蔥一大把搗爛,成餅一指濃,攤?cè)樯?用瓦罐盛灰火覆蔥上,須臾汗出即愈?！薄短绞セ莘健贰妒?jì)總錄》所述內(nèi)容與上文相似,皆是使用蔥熏或熱熨,將其藥效滲透于病變處,邪氣通過發(fā)汗以出體表,達(dá)到治療效果。紫蘇葉同理,除應(yīng)用于外感表證外,亦被納為治乳癰之藥,如《隨息居飲食譜》云:“乳癰腫痛,紫蘇煎服,渣滓封患處。”

1.1.3 消腫散結(jié)藥 除針對病機(jī)應(yīng)用寒涼藥清熱解毒及應(yīng)用解表藥發(fā)汗祛邪外,鑒于非哺乳期乳腺炎主要臨床表現(xiàn)還包括乳腺腫物及腫脹,故消腫散結(jié)藥亦是主要應(yīng)用的藥物類型。其中蕪菁、天南星等因散結(jié)止痛之力明顯而使用較多。蕪菁具解毒消腫、散結(jié)止痛之力,根據(jù)《本草圖經(jīng)》《證類本草》等記載:“又療乳癰痛寒熱者,取蔓菁根并葉,凈擇去土,不用水洗,以鹽搗敷乳上,熱即換,不過三、五易之,即瘥?！睘榉乐故忀夹翜刈绦?醫(yī)家另辟蹊徑,拒用酒制,改以鹽制,一減溫燥,二增止痛。同樣,天南星消腫化痰、散結(jié)止痛之功可治療本病?！稘?jì)陰綱目》云:“治吹乳乳癰,一方用天南星為末,以溫酒調(diào)涂。”《壽世編》提到:“吹乳三方……外用南星末,溫酒調(diào)敷?！鄙鲜鼋蕴炷闲峭夥?借酒制減毒,增強(qiáng)其功效,引藥上行于患處[13-14]。蜂房有攻毒消腫之功,《太平圣惠方》用其熱熏患處:“治婦人乳癰疼痛,宜熏方,露蜂房上件藥,以醋五升,煮令熱,相和,傾于瓶中,熱熏乳上,三五度即瘥?！薄侗静菝审堋吩?“用醋注肝,且資止痛……”故將蜂房與醋合用,其機(jī)妙在于引蜂房藥效于肝經(jīng),增強(qiáng)止痛效果,并輔以熱熏提高患處對藥力的吸收,雜合以治,促患痊瘥。香附為血中之氣藥,《本草蒙筌》記載其“調(diào)醋末敷乳腫成癰”,理氣活血而促進(jìn)癰腫消散。這些散結(jié)藥外治不僅被沿用至今,一些還被用于非哺乳期乳腺炎之外的乳腺疾病如乳腺增生癥等疾病治療中[15-17]。

1.1.4 溫?zé)崴?非哺乳期乳腺炎雖多見陽證,但亦存在陰證表現(xiàn),如皮色不變、腫硬難消、疼痛不甚的陰性腫塊,以及臨床治療難點(diǎn)的半陰半陽證—以乳房紅腫或皮色不變、僵塊、膿腫等并存的臨床表現(xiàn)為主。針對此證,歷代醫(yī)家巧用溫?zé)崴幬锿庵?。其中備受推崇的為鹿角、吳茱萸等。鹿角性甘、?味咸,具有補(bǔ)陽氣、益精血之效而托毒生肌[18],古人常用其治療乳疽以托膿外出,《太平圣惠方》載“上于石上磨鹿角,取濃汁涂疽上,干復(fù)易之,隨手漸消”“治婦人乳癰成瘡,久不瘥,膿汁出,疼痛欲死,不可忍,犀(鹿)角散方,犀(鹿)角、甘草上件藥,搗細(xì)羅為散,用雞子白和,于銅器中暖令溫,敷患處,五七易即愈……”除鹿角外,以雞子白滋補(bǔ)太陰脾土為點(diǎn)睛之筆[19],避鹿角耗傷脾胃陰液之弊,二者合用減毒增效。吳茱萸辛熱,溫中行氣,散寒止痛,《證類本草》記載酒制吳茱萸治療乳癰:“治癰疽發(fā)背及發(fā)乳房,茱萸一升,搗之,以苦酒和,貼癰上?！本迫胙?行藥勢,助升提,可增強(qiáng)吳茱萸溫中行氣、散寒止痛之力[20]。

1.2 復(fù)方 除單藥外,外用應(yīng)用更多的是復(fù)方。早在東晉陳延之的《小品方》就有復(fù)方外敷治療乳癰的描述:“治乳癰方,大黃、菵草、伏龍肝、生姜,凡四物,合篩,以姜并舂治,以醋和,涂乳最驗(yàn)?！?/p>

1.2.1 消托補(bǔ)治則的體現(xiàn) 從治則而言,作為發(fā)于乳腺的癰瘍,古人多從消、托、補(bǔ)三法進(jìn)行辨治。這在宋代《太平圣惠方》中已有體現(xiàn),如“令四向惡物消散方”即以消法立論:“治婦人乳癰風(fēng)毒,腫久不消,未成膿,先用藥湯淋熨,令四向惡物消散方:赤小豆、蔥、白礬、甘草、乳香、芥子、桑根白皮,上件藥,用青布裹,于鍋內(nèi),以水三升,煮藥令熟。承熱熨腫處,即再暖熨之,一日可五七度熨,則令內(nèi)消?！狈街惺[、白礬發(fā)汗解表;赤小豆、芥子、桑根白皮利水消腫;乳香活血散結(jié)。諸藥合用,發(fā)汗解表,消腫散結(jié),加以熱熨,一助藥力透達(dá),二借熱力汗出,全方合力,腠理得開,邪隨汗出,邪出腫消。消法同樣用于乳疽的治療:“治婦人乳疽,作寒熱疼痛,宜敷附子散方。附子、藜蘆,上件藥,搗羅為末,用醋調(diào)敷之,干即再敷之。”因乳疽為陰證,故選用溫里藥之附子,其性辛溫大熱,補(bǔ)火助陽,散寒止痛[21],而藜蘆所含白藜蘆醇具有抗炎作用,再加以醋制,一減附子與藜蘆毒性,二可引藥入經(jīng)[14,22]。

又如消托并施為主的“大黃散方”:“治婦人乳癰,經(jīng)年腫硬,如石不消,宜貼大黃散方。川大黃、當(dāng)歸、赤芍藥、黃芪、川芎、防風(fēng)、黃連、莽草、梔子仁、輕粉、乳香?！狈街写ù簏S、黃連、莽草、梔子仁清熱解毒;輕粉攻毒斂瘡;當(dāng)歸、赤芍藥、川芎涼血活血,行氣和營;因久病傷正,選用黃芪,元代張?jiān)胤Q為“排膿止痛、活血生血、內(nèi)托陰疽,為瘡家圣藥”[23],清代黃官繡稱其 “補(bǔ)氣諸藥之最”[24],以補(bǔ)氣扶正,托毒消腫,起到“妙手之用”;防風(fēng)、黃芪同用,相反相成,祛邪不傷正。全方以消為主,以托為輔,消托并用,扶正祛邪,涼血活血,共促腫消。還有補(bǔ)托法與消法合用的“葶藶散方”:“治婦人乳癰瘡腫,焮熱疼痛,宜用散毒氣葶藶散方,甜葶藶、赤芍藥、白芷、丁香、黃芪、羊桃皮、硝石、木香、白蘞、莽草、木鱉子,上件藥,搗細(xì)羅為散,用酸漿水調(diào)和令勻,攤于故帛上貼之。”方中黃芪、白芷、丁香有益氣補(bǔ)托之功,配葶藶、赤芍等清熱消腫,再與具有抗炎作用的酸漿水[25]合用,起有膿則聚、無膿則散之功。而書中透托法的“疼痛不止方”,則具有托里排膿、消腫止痛之效:“治婦人乳癰焮腫,赤硬,疼痛不止方,赤小豆、白芷、白蘞、雞子上件藥,搗細(xì)羅為散,入雞子白調(diào)如稀糊。涂乳腫處,干即更涂之?！?/p>

《圣濟(jì)總錄》承襲其思路,如陽證時(shí)清消法的黃連散方:“治乳癰宜用黃連散敷方,黃連、大黃、鼠糞,上三味,搗羅為散,以黍米粥清調(diào)和,看癰大小,敷乳四邊,其痛即止?！秉S連散敷方以清熱瀉火、消散癰腫之黃連與大黃為主,而后加清熱解毒之功的黍米粥[26]調(diào)和,清消之力更強(qiáng)。又如補(bǔ)托法的“黃芪白芷膏涂方”,具有補(bǔ)氣活血、托里排膿功效:“治乳癰,黃芪白芷膏涂方,黃芪、白芷、大黃、當(dāng)歸、續(xù)斷、薤白、松脂、乳香、蠟、豬脂、生地黃汁,上十一味,取前五味銼碎,以地黃汁拌勻,先熬脂令沸,下諸藥,煎候熔盡,以棉布絞去滓,瓷合內(nèi)盛,取涂敷乳上,日三四度,即瘥?！?/p>

1.2.2 消托補(bǔ)治則的延伸發(fā)展 此消托補(bǔ)辨治思路在清代得以進(jìn)一步傳承,清代江涵暾在《筆花醫(yī)鏡》提出本病初期可外敷香附餅,膿成后敷以神仙太乙膏:“乳癰初起,由膽胃熱毒,……敷香附餅即消。香附餅:香附、麝香,共研勻,以蒲公英二兩,酒調(diào)藥敷之;如已成膿,則以神仙太乙膏貼之,吸盡膿則愈矣。神仙太乙膏,元參、白芷、當(dāng)歸、生地、赤芍、大黃、黃丹?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》對香附餅功效解釋為“散瘀消癰”,“香附辛行苦泄,為氣中之血藥也,入肝、三焦經(jīng),疏肝理氣、解郁止痛,麝香味辛溫,入心、肝經(jīng),通絡(luò)散瘀,二味同用,以疏肝散郁、通乳消腫。蒲公英味苦,甘,寒,歸肝、胃經(jīng),清熱解毒,消腫散結(jié),為治療乳癰之要藥,與上二味相合,借熱酒之勢,加強(qiáng)清熱毒、通郁滯之效”。而神仙太乙膏依照托法而制方,具有托膿外出之功,以行“開戶逐賊”之意。

同時(shí)期,醫(yī)者對于非哺乳期乳腺炎辨證不再止于單純的陰陽兩證,而是注意到其發(fā)展過程中存在半陰半陽之證?！鞍腙幇腙枴边@一概念最早出自于宋代陳自明《外科精要》[27],明代陳實(shí)功進(jìn)一步描述其發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn):“陰陽之癥兩相交……上身有汗下體焦?！盵28]。從明代到清代,為中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的黃金時(shí)期,醫(yī)家們對半陰半陽證的辨證論治亦逐步加深,其中經(jīng)典外治名方?jīng)_和膏與陽和膏(陽和解凝膏)也隨之而生。如清代鄭玉壇《彤園醫(yī)書》曰:“外敷沖和膏治內(nèi)外吹乳,冷熱想凝,敷此行氣疏風(fēng)、活血定痛、散瘀消腫。沖和膏:封炒紫荊皮、炒獨(dú)活、白芷、赤芍、菖蒲,共曬研極細(xì),蔥汁熱酒調(diào)膏,敷腫痛處,數(shù)次必消。”此書的沖和膏承于《外科正宗》,陳實(shí)功述其為“散風(fēng)行氣,活血消腫、祛冷軟堅(jiān)之良藥”。同樣針對半陰半陽證,《續(xù)名醫(yī)類案》記載:“王洪緒治一婦,乳患白疽……連進(jìn)數(shù)劑,不痛而潰,貼陽和膏收功?！睆墓胖两?半陰半陽證臨床治療難點(diǎn)在于辨陰陽之主次或并重與否。而在本醫(yī)案中,王洪緒辨清主次,精準(zhǔn)下藥,內(nèi)服湯藥后,以貼敷調(diào)和陰陽之膏方——陽和膏。陽和膏方中川附、肉桂、官桂以溫陽祛陰寒而達(dá)“陽和”;大黃、當(dāng)歸涼血活血,一寒一溫,不傷陰陽;所謂“陰血陽氣”,故以木香、香櫞、陳皮、川芎、五靈脂、白及、乳香、沒藥、續(xù)斷、白鳳仙、麝香行氣活血,氣血得通,痛減肉生,陰陽并調(diào);桂枝、防風(fēng)、荊芥、白芷、牛蒡子解表風(fēng)寒,草烏、川烏祛里寒濕,七藥共奏祛陰不傷陽之功;赤芍、白蘞清局部熱毒;地龍、僵蠶善通經(jīng)脈;最后調(diào)以蘇合油柔和諸藥。全方藥雖多,但寒溫并用,消補(bǔ)兼施,氣血同治,陰陽并調(diào),共助“陰平陽秘”,恢復(fù)生機(jī)。

1.2.3 巧以活血通絡(luò)法 除以上治則思路外,對于非哺乳期乳腺炎的疼痛癥狀,古人亦有著特色的治療見解,如《圣濟(jì)總錄》云:“治乳癰疼痛,丹參膏方,丹參、白芷、芍藥,上三味,以苦酒浸,經(jīng)一宿,又取豬脂半斤,微火上同煎之,令白芷黃,其膏乃成,去滓,以膏涂癰處瘥?！狈街腥?丹參味苦性微寒,入肝經(jīng)血分,且用酒浸,功擅通利血脈,消癰止痛;白芷辛散溫通,可散結(jié)消腫止痛;白芍酸斂肝陰,養(yǎng)血柔肝而緩急止痛,故三藥合用,共奏活血通絡(luò)止痛,藥簡力專。

2 現(xiàn)代中醫(yī)外治法治療非哺乳期乳腺炎的傳承與發(fā)展

現(xiàn)代中醫(yī)外治在傳承古人精華基礎(chǔ)上,也不斷創(chuàng)新,有較好發(fā)展。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①藥物種類增多?，F(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)典方與時(shí)方并用,既有經(jīng)典外用藥如金黃膏、九一丹等,也自創(chuàng)許多外用制劑,這其中不乏已上市或取得院內(nèi)制劑批號者,如復(fù)方化毒膏、鐵箍散軟膏、紫色消腫膏等,均在非哺乳期乳腺炎治療中取得較好效果[29]。②外用藥調(diào)配基質(zhì)種類增多。古籍中多應(yīng)用酒、醋、油脂等進(jìn)行調(diào)制,而現(xiàn)今由于交通發(fā)達(dá),物質(zhì)豐富,蜂蜜、香油等制劑類型亦層出不窮,且增加凡士林等基質(zhì),外用藥調(diào)配基質(zhì)更加豐富,更好適應(yīng)臨床需求。③外治技法發(fā)展。一些古籍文獻(xiàn)中未提及的外治法也廣泛用于非哺乳期乳腺炎的治療,如以甲字提毒藥捻為代表的內(nèi)裹藥線療法等[30],更加適用于非哺乳期乳腺炎竇道形成、創(chuàng)口較小、紗條不易進(jìn)入階段;如濕熱敷作為熨法的延伸,使用納米材料吸收中藥湯劑,保溫時(shí)間更持久,既可加強(qiáng)藥物的滲透,又避免了傳統(tǒng)熨法溫度難控制、藥物易揮發(fā)、藥物滲透不均等不足[31]。而一些現(xiàn)代科技如離子導(dǎo)入儀、超聲導(dǎo)入儀等的應(yīng)用,也增強(qiáng)了藥物透皮的能力。

后世在根植于傳統(tǒng)外治法上,逐漸探索發(fā)展創(chuàng)新,極大豐富了中醫(yī)外治法的內(nèi)涵。但萬變不離其宗,不論單藥使用,還是復(fù)方立法,都很大程度沿襲古人思路。集先賢之經(jīng)驗(yàn),明如今之診治,以古達(dá)今,更好地指導(dǎo)當(dāng)今臨床非哺乳期乳腺炎的治療。

3 結(jié)語

非哺乳期乳腺炎的診治,臨床上以手術(shù)切除、抗生素、中醫(yī)藥治療居多,手術(shù)切除會導(dǎo)致乳房外形毀壞嚴(yán)重,且不能預(yù)防其復(fù)發(fā),而抗生素治療效率較低[32],中醫(yī)治療本病效果明顯,成為目前臨床主要選擇。中醫(yī)治療包含內(nèi)治和外治,相較于內(nèi)治法,外治直接作用于患處,操作簡單,見效快,對消化道刺激小,患者接受度高,具有明顯的優(yōu)勢及特色[33],在古代已得到廣泛應(yīng)用,且有著較為完備的外治方法與理論體系。外治中同樣強(qiáng)調(diào)陰陽辨證、消托補(bǔ)擇機(jī)而用,且不論穴位的選擇、復(fù)方的組合、外治的方法等均有其講究,經(jīng)驗(yàn)之豐富為如今臨床提供很多指導(dǎo)。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中的一顆璀璨明珠,是中醫(yī)輝煌歷史的見證,更是古代先賢留給后世的一筆珍貴財(cái)富。通過整理歷代有關(guān)非哺乳期乳腺炎的文獻(xiàn)古籍,以求對當(dāng)今臨床診療盡綿薄之力。但中醫(yī)古籍文獻(xiàn)數(shù)量浩如煙海,本文所整理出的文獻(xiàn)僅是太倉稊米,無法真正目睹歷代外治法的完整風(fēng)采,故以期我輩中醫(yī)人愿投身于此,基于古籍,立于實(shí)際,敢于創(chuàng)新,使中醫(yī)這一瑰寶再次閃耀于世界舞臺。