梁天宇 王 靜 高 磊 李泉旺△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科,北京 100078)

胰腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,因其起病隱匿、惡性程度高,預(yù)后極差等特點(diǎn),被稱為“癌中之王”[1]。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,胰腺癌在全球惡性腫瘤死亡率中高居第4位[2],在我國(guó)癌癥診斷中位列第9位,死亡率在所有癌癥中位列第6位[3]。胰腺癌患者的中位生存期僅6個(gè)月,5年生存率低于9%[4],其主要治療方式有手術(shù)切除配合化療及靶向治療,但因早期難以被診斷,發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期,以至錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī),很難取得理想的治療效果。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療胰腺癌方面取得一定效果,在提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間方面尤為顯著[5]。在絡(luò)病學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下,結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)闡述胰腺癌的發(fā)生發(fā)展,并提出從絡(luò)脈論治胰腺癌的觀點(diǎn),以期為其中醫(yī)診療拓寬思路,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 絡(luò)之溯源

絡(luò)是從經(jīng)脈主干別出,逐級(jí)細(xì)化,遍布全身的分支部分,首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[6]?！鹅`樞·脈度》將絡(luò)脈分為十五別絡(luò)、孫絡(luò)及浮絡(luò)[7]。張仲景將經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,開(kāi)辟蟲(chóng)藥通絡(luò)先河,為絡(luò)病學(xué)的證治奠定基礎(chǔ)[8]。葉天士創(chuàng)立“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”和“絡(luò)以辛為泄”的治療觀點(diǎn),提出“絡(luò)以通為用”“辛味通絡(luò)”的治療思路,極大豐富了絡(luò)病學(xué)說(shuō)的內(nèi)容[9]。清代唐容川在《血證論》提出:“陰絡(luò)者,謂軀殼之內(nèi),臟腑油膜之脈絡(luò),內(nèi)近腸胃……陽(yáng)絡(luò)者,謂軀殼之外,肌肉皮膚脈絡(luò)……” 在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上將絡(luò)脈分為陽(yáng)絡(luò)和陰絡(luò)。吳以嶺院士構(gòu)建了絡(luò)脈的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,從立體角度反映絡(luò)脈的分布和生理功能。吳以嶺院士認(rèn)為,絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、遍布全身,維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)體系,提出絡(luò)脈包括氣絡(luò)即運(yùn)行經(jīng)氣的“氣之細(xì)絡(luò)”和脈絡(luò)即運(yùn)行血液的“血之細(xì)絡(luò)”,二者共同發(fā)揮著“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的生理功能,并歸納總結(jié)出絡(luò)脈“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的“三易”病機(jī)特點(diǎn),在此基礎(chǔ)上將治絡(luò)藥按功能重新分類(lèi),初步形成絡(luò)病證治的學(xué)術(shù)理論體系,使絡(luò)病學(xué)說(shuō)更加科學(xué)完善[10]。

2 胰從脾論

中醫(yī)學(xué)并無(wú)胰腺的概念,胰在明代之前的古籍中均未被提及,而在《難經(jīng)》中記載:“脾重二斤三兩,扁廣三寸,長(zhǎng)五寸,有散膏半斤,主裹血,溫五臟,主藏意與智”,其中“散膏”普遍被認(rèn)為是指胰腺[11],歷代醫(yī)家大多在此基礎(chǔ)上結(jié)合脾的生理特點(diǎn),認(rèn)為胰腺歸屬于脾。現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為胰腺相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的脾,亦有學(xué)者認(rèn)為不能將兩者簡(jiǎn)單的等同,提出了胰腺應(yīng)歸于中焦[12],還有學(xué)者提出胰腺具有“亦臟亦腑”的特性,認(rèn)為其內(nèi)分泌的功能類(lèi)似于脾,外分泌的功能類(lèi)似于有膽、胃、腸腑[13]。

胰腺在消化系統(tǒng)中具有重要地位,與肝、膽、脾、胃密切關(guān)聯(lián),分泌胰液和各種消化酶的功能對(duì)水谷的轉(zhuǎn)化吸收至關(guān)重要,其分泌各種消化物質(zhì)的功能與中醫(yī)“脾主運(yùn)化”一致?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！爆F(xiàn)代解剖證明胰腺通過(guò)胰管、膽管連通于上消化道,又通過(guò)胰十二腸上、下動(dòng)脈等與下消化器官保持密切聯(lián)系,這與“脾能散精,上歸于肺,下輸膀胱”一致,這一生理特點(diǎn)亦可佐證胰腺為中醫(yī)脾臟的副臟,故胰腺病變與中醫(yī)脾臟密切相關(guān)。

3 從絡(luò)探因

胰腺癌在中醫(yī)古籍中并無(wú)直接記載,但根據(jù)其腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐、乏力消瘦等臨床表現(xiàn),可將其歸屬“伏梁”“積聚”“癥瘕”等范疇,認(rèn)為其病機(jī)可歸為“氣滯血瘀”“脾失健運(yùn)”“有形實(shí)邪”“火毒”等多種原因[14]?！鹅`樞·百病始生》記載:“起居不節(jié),用力過(guò)度則絡(luò)脈傷……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢……汁沬與血相搏,則并合凝聚不得散,而積成矣?！笨梢?jiàn)積病的發(fā)生與臟腑陰絡(luò)受損密切相關(guān)。因此本文立足臨床實(shí)踐,以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為出發(fā)點(diǎn),對(duì)其病機(jī)展開(kāi)新思考,將“虛氣留滯”“絡(luò)息成積”創(chuàng)新病機(jī)應(yīng)用于胰腺癌,為其臨床辨證拓寬思路。

3.1 虛氣留滯是成因 “虛氣留滯”是王永炎院士提出的創(chuàng)新病機(jī)學(xué)說(shuō),指機(jī)體因元?dú)馓澨?氣血津液運(yùn)化失常,形成氣滯、痰阻、血瘀、毒損、經(jīng)脈不暢等病理改變的過(guò)程,具有因虛而滯的動(dòng)態(tài)病機(jī)特點(diǎn)[15]。吳以嶺院士在《氣絡(luò)論》中提出:“氣絡(luò)承載元宗衛(wèi)氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣……夜行臟腑膜原之陰絡(luò)以發(fā)揮防御免疫監(jiān)視作用?！闭J(rèn)為絡(luò)脈所承載之氣皆為正氣,絡(luò)脈通暢,正氣充足方能維持機(jī)體健康[16]。因此當(dāng)機(jī)體臟腑絡(luò)脈受損,功能失調(diào),氣機(jī)不利導(dǎo)致正氣虧虛,結(jié)合絡(luò)脈細(xì)小易瘀易滯的生理特點(diǎn),可將此時(shí)的病機(jī)歸屬于“虛氣留滯”。

胰腺是中醫(yī)脾臟的一部分,脾是人體運(yùn)化水谷的主要器官,也是氣機(jī)升降的樞紐,疾病早期當(dāng)濕熱之邪、七情郁結(jié)、飲食不節(jié)等因素?fù)p傷臟腑陰絡(luò),尤其是脾絡(luò)受損,水谷運(yùn)化無(wú)力,元?dú)馍刹蛔?加之陰絡(luò)受損,臟腑聯(lián)絡(luò)失常,氣機(jī)升降不利,導(dǎo)致機(jī)體正氣虧虛,護(hù)衛(wèi)無(wú)力,正氣虧虛則絡(luò)氣虛滯,自穩(wěn)調(diào)控失常,不足以抵抗外邪。絡(luò)脈受損同時(shí)造成臟腑功能失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致脾胃虛弱,無(wú)力運(yùn)化水谷,津液輸布失調(diào),產(chǎn)生痰瘀毒等病理產(chǎn)物,瘀滯于脾之絡(luò)脈,進(jìn)一步損傷絡(luò)脈,循環(huán)往復(fù),促使疾病不斷發(fā)展,故“虛氣留滯”為胰腺癌早期的病機(jī),也是其發(fā)生惡化的基礎(chǔ)。

3.2 絡(luò)息成積是結(jié)果 “絡(luò)息成積”是吳以嶺院士提出的病機(jī)新概念,是惡性腫瘤發(fā)生進(jìn)展的原因[15]。絡(luò)病的發(fā)生既有外邪侵入陽(yáng)絡(luò),再由陽(yáng)絡(luò)入經(jīng)的淺層次傳變,又有久病由經(jīng)傳入臟腑陰絡(luò)的深層次傳變。惡性腫瘤的形成是一個(gè)由氣及血,由功能性病變到器質(zhì)性損傷的慢性病變過(guò)程,應(yīng)屬于“久病入絡(luò)”的范疇。一方面脾絡(luò)受損,氣機(jī)失常,引起形氣轉(zhuǎn)化異常,氣血津液運(yùn)化失常,形成病理性代謝產(chǎn)物痰瘀毒。痰濁、瘀血、毒邪不僅是病理產(chǎn)物,還是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素,痰瘀毒與絡(luò)脈損傷形成惡性循環(huán),導(dǎo)致疾病惡化。另一方面脾絡(luò)受損,絡(luò)氣虛滯,無(wú)力推動(dòng)血行,血流不暢,痰瘀毒無(wú)路可出,又因絡(luò)體細(xì)窄、易滯易瘀,絡(luò)傷之處即留邪之處,氣痰瘀毒易搏結(jié)阻滯脈絡(luò),脈絡(luò)瘀阻,息而成積,發(fā)為癌瘤。故“絡(luò)息成積”是“虛氣留滯”的進(jìn)一步發(fā)展,是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的最終結(jié)果。

4 從絡(luò)論治

4.1 補(bǔ)而兼通 胰腺癌的發(fā)生是長(zhǎng)期病變進(jìn)展的結(jié)果,屬于“久病入絡(luò)”范疇。得益于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)對(duì)中醫(yī)四診的延伸,將“久病入絡(luò)”病程從疾病后期擴(kuò)展到疾病早期,即不僅包括傳統(tǒng)意義上的疾病后期,臟腑陰絡(luò)長(zhǎng)時(shí)間受損,大量病理產(chǎn)物瘀堵其中,臟腑功能?chē)?yán)重失調(diào),疼痛、嘔吐等臨床癥狀表現(xiàn)十分明顯的階段,還包括絡(luò)脈早期受損,絡(luò)脈病理產(chǎn)物較少,臟腑功能尚可維持,臨床癥狀表現(xiàn)較輕甚至機(jī)體還未能感覺(jué)到不適的階段?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)將不可察的病變狀態(tài)可視化,擴(kuò)大了“久病入絡(luò)”對(duì)胰腺癌診治的指導(dǎo)范圍,將治療窗口前移,及時(shí)防治,中西醫(yī)結(jié)合,充分發(fā)揮中醫(yī)既病防變的優(yōu)勢(shì)。

慢性胰腺炎是胰腺癌的前期病變,是其重要危險(xiǎn)因素之一,二者都屬于胰腺疾病,具有共同的病理特征[17],因此在“炎-癌轉(zhuǎn)變”的時(shí)期和借助現(xiàn)代醫(yī)療檢查發(fā)現(xiàn)胰腺早期病變時(shí)積極干預(yù)治療對(duì)于胰腺癌的預(yù)防意義重大。胰腺早期病變時(shí)期脾絡(luò)已經(jīng)受損,氣機(jī)不利,絡(luò)氣虧虛,痰瘀毒開(kāi)始在脾絡(luò)中瘀積,機(jī)體處于“虛氣留滯”的病變狀態(tài),治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)其虛、行其氣而通其絡(luò),強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)正氣的同時(shí)關(guān)注絡(luò)脈細(xì)窄、易滯易瘀的特性,注重養(yǎng)絡(luò)藥和通絡(luò)藥的運(yùn)用。在運(yùn)用人參、太子參、黨參、黃芪等補(bǔ)益藥的同時(shí)注重使用陳皮、青皮、竹茹、半夏、砂仁、白豆蔻等芳香通絡(luò)藥,取其辛香溫燥之性,辛味行氣,香味通氣,健脾升清,使補(bǔ)而不滯,以達(dá)到補(bǔ)而兼通的治療效果。針對(duì)胰腺早期“虛氣留滯”的病理狀態(tài),及時(shí)針對(duì)性用藥是防止其發(fā)展惡變的關(guān)鍵。

4.2 通而兼化 早期診治不及時(shí),隨著病情進(jìn)展,絡(luò)脈損傷日久,脾絡(luò)被病理產(chǎn)物堵塞,息而成積,發(fā)為癌瘤。胰腺癌的首選治療方式為手術(shù)治療,但具備手術(shù)指征的患者僅占15%,且術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[18]。針對(duì)無(wú)法手術(shù)治療的患者,通常采用放化療、靶向治療、分子靶向治療等手段[19]。在此階段運(yùn)用中藥減毒增效,對(duì)提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期意義重大。絡(luò)脈易滯易瘀,易積成形,痰瘀毒阻于絡(luò)脈,絡(luò)息成積,故通絡(luò)應(yīng)貫穿疾病的整個(gè)治療過(guò)程,選藥多用三棱、莪術(shù)、鱉甲、夏枯草、徐長(zhǎng)卿、路路通等。在使用通絡(luò)藥、辛香藥的基礎(chǔ)上,重視蟲(chóng)類(lèi)藥的使用,蟲(chóng)類(lèi)逐瘀通絡(luò),多用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等善于搜絡(luò)剔邪的蟲(chóng)類(lèi)藥以攻堅(jiān)破積,活血通絡(luò)。痰瘀毒的瘀積是胰腺癌進(jìn)展的關(guān)鍵原因,因此在通絡(luò)的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病理產(chǎn)物的清化尤為重要,此時(shí)要審證求因,根據(jù)患者臨床癥狀及現(xiàn)代檢查結(jié)果判斷病理產(chǎn)物,根據(jù)病理產(chǎn)物不同,在通絡(luò)的同時(shí)分別以祛濕化痰、化瘀散結(jié)、化濁解毒為治療原則,臨床多用膽南星、半夏、浙貝母、貓爪草、白花蛇舌草等藥物。

4.3 化而兼補(bǔ) 對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌患者,手術(shù)治療雖然是首選治療手段,但術(shù)后5年生存率低于20%,術(shù)后1年內(nèi)約超過(guò)半數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,很多患者在手術(shù)后還要化療,目前對(duì)于無(wú)法根治的胰腺癌,化療仍是最主要的治療方式[20]。胰腺癌自身的長(zhǎng)期消耗加上術(shù)中金刃損傷和術(shù)后化療藥物的傷害,不斷消耗機(jī)體氣血津液,導(dǎo)致機(jī)體正氣漸衰。疾病進(jìn)展到瘀虛并存階段,治療時(shí)在通絡(luò)化毒的同時(shí)要補(bǔ)益氣血,以恢復(fù)正氣。在使用通絡(luò)化痰,化瘀解毒藥物的基礎(chǔ)上大量使用黃芪、太子參、黨參等補(bǔ)氣藥,同時(shí)使用阿膠、當(dāng)歸、熟地黃等補(bǔ)血藥,以達(dá)到恢復(fù)機(jī)體正氣的目的。

5 典型病例

崔某,男,64歲。2022年3月28日初診。主訴:胰腺惡性腫瘤化療后2周余?；颊?022年2月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹及后背部隱痛不適,間斷發(fā)作,伴腹脹、腹瀉,影響食欲及睡眠,行腹部增強(qiáng)CT示:考慮胰腺腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,后行CT引導(dǎo)下胰腺腫物穿刺活檢術(shù),細(xì)胞病理學(xué)示:胰腺腫物穿刺發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞;病理診斷示:胰腺腫物;穿刺組織示:中分化腺癌,腫瘤組織內(nèi)纖維結(jié)締組織增生,考慮為胰腺癌,周?chē)M織慢性胰腺炎改變。免疫組化:癌胚抗原(CEA)(N)(+),細(xì)胞角蛋白7(CK7)(+),CK20(-),Ki-67(60%),P53(+),CK19(+),NUC-1(+),CK8/18(+)。排除化療禁忌證,行XELIRINOX方案化療,具體用藥為奧沙利鉑+伊立替康+卡培他濱,期間給予止吐、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療?；颊呤龌熀蟛涣挤磻?yīng)明顯,嘔吐劇烈,2周不能進(jìn)食,拒絕繼續(xù)化療,遂來(lái)中醫(yī)門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn):面色少華,乏力,左上腹隱痛,痛無(wú)定處,食欲減退,偶有惡心、嘔吐,反酸、燒心明顯,口干、口苦,腹脹,偶有脅肋脹滿,口服消化酶片,入睡困難,需要口服艾司唑侖輔助睡眠,小便正常,大便2～3天1次,焦慮狀態(tài),舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。既往史:2015年5月行胃癌根治術(shù),術(shù)后病理為管狀腺癌,部分為乳頭狀腺癌,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/24),分期示pT1N1N0,HER2-。術(shù)后行6周期SOX方案化療,患者恢復(fù)尚可。西醫(yī)診斷:胰腺癌,化療后。中醫(yī)診斷:積病。辨證:脾腎虧虛,絡(luò)息成積,痰瘀阻絡(luò)。治法:健脾補(bǔ)腎,理氣化痰,化瘀通絡(luò)。處方:黃芪30 g,肉蓯蓉15 g,砂仁(后下)10 g,廣藿香20 g,豆蔻(后下)10 g,威靈仙15 g,焦麥芽20 g,海螵蛸40 g,代赭石(先煎)30 g,醋延胡索20 g,炒薏苡仁30 g,細(xì)辛5 g,全蝎6 g,制干蟾6 g,木鱉子5 g,姜厚樸20 g,姜半夏18 g,土鱉蟲(chóng)6 g,川芎15 g。14劑,每劑濃煎取汁200 mL,每次口服100 mL,早、晚分服。

2022年4月11日二診,患者面色少華、腹脹、厭食納呆均有好轉(zhuǎn),仍有乏力,腹痛,偶有嘔吐吞酸,小便可,大便干,眠差,仍需藥物輔助睡眠。初診方加黃芪至50 g、當(dāng)歸15 g、煅龍骨15 g、貓爪草10 g、白花蛇舌草15 g。繼服14劑。之后每2周復(fù)診1次,并行2次介入化療治療,堅(jiān)持服用中藥,隨訪6個(gè)月,無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移,患者生活質(zhì)量較之前明顯改善。

按:本例患者年老體衰,脾腎虧虛,加之早年行胃癌根治手術(shù)及術(shù)后化療損傷氣血,導(dǎo)致機(jī)體正氣不足,故可見(jiàn)面色少華、乏力;絡(luò)脈受損,氣血運(yùn)行不利,痰瘀互結(jié)于絡(luò)脈,不通則痛,故腹部隱痛;脾傷不能運(yùn)化水谷精微,津液輸布不利,故易出現(xiàn)口干口苦、腹脹腹痛,結(jié)合舌脈辨證為脾腎虧虛,絡(luò)息成積,痰瘀阻絡(luò)。治療時(shí)以“補(bǔ)”“通”“化”為基本治療原則,以健脾補(bǔ)腎,理氣化痰,化瘀通絡(luò)為治法。藥用黃芪、焦麥芽、炒薏苡仁化濕行氣健脾;肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng);威靈仙除濕通絡(luò)化瘀;砂仁、藿香、豆蔻行氣除濕,和胃醒脾;海螵蛸、代赭石降逆止嘔;厚樸、半夏行氣化痰;延胡索行氣止痛;土鱉蟲(chóng)、川芎活血化瘀;細(xì)辛、全蝎、制干蟾攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛;木鱉子通絡(luò)散結(jié)抗腫瘤。二診患者乏力、腹痛、失眠仍存在,故在初診方基礎(chǔ)上加增加黃芪用量同時(shí)加用當(dāng)歸,黃芪、當(dāng)歸二者合用補(bǔ)氣旺血,補(bǔ)血榮絡(luò),同時(shí)加用煅龍骨安神助眠,貓爪草、白花蛇舌草以提高通絡(luò)散結(jié)抗腫瘤的功效。

6 結(jié)語(yǔ)

絡(luò)病學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)的重要理論,對(duì)現(xiàn)代很多疾病的診治具有指導(dǎo)意義,并且在臨床取得了一定效果。胰腺癌惡變程度較高,死亡率高。中醫(yī)藥在胰腺癌治療的各個(gè)時(shí)期均有療效,以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代創(chuàng)新病機(jī)“虛氣留滯”“絡(luò)息成積”,提出“補(bǔ)而兼通”“通而兼化”“化而兼補(bǔ)”的治療原則,在臨床多有療效。