摘 要：探討腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）術(shù)后腰椎功能與生物力學(xué)的影響。通過選取河南省信陽市中心醫(yī)院收治的122例LDH患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，各61例。兩組均行手術(shù)治療，對(duì)照組采取常規(guī)訓(xùn)練，觀察組基于對(duì)照組采取腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)。比較2組干預(yù)效果。干預(yù)12周后、24周后觀察組健側(cè)、弱鏈側(cè)平均振幅值、步幅、步頻、腰背伸展?fàn)顟B(tài)平均功率（AP）、腰背伸展?fàn)顟B(tài)平均功率（PT）高于對(duì)照組，VAS評(píng)分及腰背屈/伸比（F/E）低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)24周后觀察組SF-36、BI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)可緩解LDH術(shù)后疼痛，改善下肢步態(tài)，恢復(fù)腰椎功能及生物力學(xué)，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)；腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)；常規(guī)訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：G804.66" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11776/j.issn.1000-4939.2024.02.021

The effect of lumbar kinematic chain training system on lumbar function and biomechanics in patients with lumbar disc herniation after surgery

Abstract：To investigate the effect of lumbar motion chain training system on lumbar function and biomechanics after lumbar disc herniation （LDH） surgery.A total of 122 patients with LDH admitted to the Central Hospital of Xinyang City，Henan Province，were selected and randomly divided into two groups of 61 cases each.Both groups underwent surgical treatment，with the control group receiving conventional training and the observation group receiving lumbar motion chain training system based on the control group.The intervention effects of the two groups were compared.After 12 and 24 weeks of intervention，the average amplitude，stride length，step frequency，AP，and PT of the healthy side and weak chain side in the observation group were higher than those in the control group，while the VAS score and F/E were lower （Plt;0.05）.After 24 weeks of intervention，the SF-36 and BI scores in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）.The lumbar spine motion chain training system can alleviate postoperative pain of LDH，improve lower limb gait，restore lumbar spine function and biomechanics，and improve quality of life.

Key words：lumbar disc herniation;minimally invasive percutaneous intervertebral foraminoscopic surgery;lumbar chain of motion training system;routine training

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常見疾病，約10%～18%患者需接受外科手術(shù)治療［1-2］。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療LDH理想術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等諸多優(yōu)勢(shì)［3］。然而有研究指出，LDH術(shù)后安靜臥床2周會(huì)減少肌蛋白合成量，導(dǎo)致骨質(zhì)流失，誘發(fā)下腰痛、患肢麻木，影響患者生活質(zhì)量［4］。因此，LDH術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練對(duì)控制腰腿痛癥狀、改善預(yù)后具有重要意義。腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)是近年推崇的康復(fù)方案，以Mckenzie技術(shù)為指導(dǎo)框架，根據(jù)LDH患者癥狀及經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)特定制定分期康復(fù)方案，旨在鞏固手術(shù)效果，恢復(fù)腰椎功能，提高生活質(zhì)量［5］。本研究通過腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)LDH術(shù)后患者治療，分析其對(duì)腰椎功能、生物力學(xué)及下肢步態(tài)參數(shù)的影響，以期為本病康復(fù)提供有利依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年8月河南省信陽市中心醫(yī)院院122例LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各61例。納入標(biāo)準(zhǔn)（符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］）：伴腰部外傷史及慢性腰痛史，直腿抬高試驗(yàn)陽性，X線顯示腰椎生理曲度減少，CT顯示椎間突出部位及程度；均行擇期經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)；單側(cè)病變；年齡20～60歲；意識(shí)清醒，具備正常溝通與交流能力；患者及家屬知曉，自愿簽署知曉同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎手術(shù)史；其他腰椎疾?。ㄑ祷?、椎管狹窄）；重度骨質(zhì)疏松；肝腎異常；凝血機(jī)制異常。兩組性別、年齡、病程、病變節(jié)段、病變側(cè)別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：ZX2023201）。

1.2 研究方法

兩組均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后均采取非甾體消炎止痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、放松肌肉藥治療。對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)訓(xùn)練，住院期間由管床護(hù)士告知其正確坐起、站立、下床行走、直腿抬高訓(xùn)練方法，注意不強(qiáng)制要求鍛煉強(qiáng)度及頻次，出院后指導(dǎo)患者重復(fù)上述訓(xùn)練，定期到門診復(fù)查。觀察組基于對(duì)照組采取腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)，注意各時(shí)間段運(yùn)動(dòng)方案均在上一時(shí)間段基礎(chǔ)上實(shí)施，術(shù)后2周內(nèi)均于院內(nèi)接受現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，術(shù)后2周開始利用微信進(jìn)行院外遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，定期接受康復(fù)評(píng)估，反饋問題，調(diào)整方案，見表2。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后、24周后評(píng)估兩組腰椎功能、疼痛程度、多裂肌平均振幅值、腰背肌生物力學(xué)參數(shù)、下肢步態(tài)參數(shù)。Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）［7］涉及旅游、干擾睡眠、社會(huì)活動(dòng)、生活自理、性生活、站立、步行、疼痛的強(qiáng)度、坐位、提物10個(gè)方面，滿分50分，分值越低腰椎功能越好。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［8］評(píng)分范圍0～10分，分值越低疼痛越輕。應(yīng)用表面肌電圖采集表面肌電信號(hào)，共測(cè)量3次，每次間隔3min，提取健側(cè)及弱鏈側(cè)平均振幅值。應(yīng)用等速測(cè)試方法測(cè)量峰力矩（peak torque，PT）、腰背屈/伸比（flexor/extensor，F(xiàn)/E）、腰背伸展?fàn)顟B(tài)平均功率（average power，AP）。應(yīng)用美國(guó)Motion Analysis三維步態(tài)分析系統(tǒng)采集患者步態(tài)，指導(dǎo)其以自然步態(tài)往返（至少3～5次）順測(cè)力臺(tái)直線行走5m，注意兩只腳不能落在同一測(cè)力臺(tái)，記錄步幅、步頻。

分別于干預(yù)前、干預(yù)24周后評(píng)估兩組生活質(zhì)量及日常生活能力。簡(jiǎn)明健康狀況量表（The Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey，SF-36）［9］、Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）［10］總分均為100分，分值越高說明生活質(zhì)量越高，日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，ODI及VAS評(píng)分、多裂肌平均振幅值、生物力學(xué)參數(shù)、下肢步態(tài)參數(shù)均采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組ODI、VAS評(píng)分

干預(yù)前至干預(yù)24周后兩組ODI、VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，干預(yù)12周后、24周后觀察組ODI、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組ODI、VAS評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.2 兩組多裂肌平均振幅值

干預(yù)前至干預(yù)24周后兩組健側(cè)、弱鏈側(cè)平均振幅值呈升高趨勢(shì)，干預(yù)12周后、24周后觀察組建側(cè)、弱鏈側(cè)平均振幅值高于對(duì)照組，兩組健側(cè)、弱鏈側(cè)平均振幅值組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組生物力學(xué)參數(shù)

干預(yù)前至干預(yù)24周后兩組AP、PT呈升高趨勢(shì)，F(xiàn)/E呈降低趨勢(shì)，干預(yù)12周后、24周后觀察組AP、PT高于對(duì)照組，F(xiàn)/E低于對(duì)照組，兩組AP、PT、F/E組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.4 兩組下肢步態(tài)參數(shù)

干預(yù)前至干預(yù)24周后兩組步幅、步頻呈升高趨勢(shì)，干預(yù)12周后、24周后觀察組步幅、步頻高于對(duì)照組，兩組步幅、步頻組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

2.5 兩組SF-36、BI評(píng)分

干預(yù)前兩組SF-36、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)24周后兩組SF-36、BI評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表7。

3 討 論

由于靜態(tài)工作方式、不良生活習(xí)慣影響，LDH發(fā)病率逐年升高，呈年輕化趨勢(shì)進(jìn)展。保守治療可有效控制腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，短期效果確切，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果有限［11-12］。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)可切除突出椎間盤，解除神經(jīng)根壓迫，延緩病情進(jìn)展，然而資料顯示，術(shù)后約30%患者存在原發(fā)或繼發(fā)腰痛，20%患者存在腿痛，30%患者腰椎靈活性明顯下降，加強(qiáng)主動(dòng)系統(tǒng)功能鍛煉及神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)尤為重要［13-16］。

3.1 腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)LDH患者疼痛、腰椎功能、生物力學(xué)參數(shù)的影響

腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)是新型康復(fù)手段，馮冬前等［17］指出，LDH患者行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)后接受腰椎運(yùn)動(dòng)鏈分期訓(xùn)練，有助于改善腰椎功能，緩解疼痛。呂振等［18］將基于McKenzie技術(shù)的腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練應(yīng)用于LDH椎間孔鏡術(shù)后分期康復(fù)中發(fā)現(xiàn)，VAS、ODI評(píng)分及腰椎多裂肌橫截面積均得到改善，生活質(zhì)量得到提高。本研究數(shù)據(jù)顯示，腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)干預(yù)12周后、24周后觀察組ODI、VAS評(píng)分改善程度明顯改善，與上述觀點(diǎn)相近，充分佐證腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)有效性及可行性。比較3項(xiàng)訓(xùn)練方案發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練周期及訓(xùn)練方案大致相似，本研究中明確給出各項(xiàng)訓(xùn)練方法具體步驟及參照?qǐng)D，有助于患者掌握準(zhǔn)確康復(fù)手段。需注意的是，隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，本研究主張以微信進(jìn)行院外遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，可有效督促患者堅(jiān)持自我康復(fù)鍛煉，促進(jìn)腰椎功能改善。與上述僅研究腰椎多裂肌橫截面積不同的是，本研究納入腰背肌生物力學(xué)參數(shù)AP、PT、F/E，其中F/E反映腰椎肌力平衡，AP反映腰背部伸屈肌最大輸出力量，PT反映及肌肉做功率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LDH術(shù)后患者腰背肌生物力學(xué)參數(shù)變化有利于療效評(píng)估［19-20］。LDH患者突出髓核可破壞脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)，加以疼痛癥狀影響，致使腰背肌萎縮、肌力下降，最終導(dǎo)致腰背肌生物力學(xué)性能異常［21-22］。腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練根據(jù)患者不同階段病理特點(diǎn)制定訓(xùn)練方法，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從單肢體到多肢體，循序漸進(jìn)，充分協(xié)調(diào)整理，逐步恢復(fù)患者肌力，恢復(fù)腰背肌生物力學(xué)性能；訓(xùn)練期間重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)腰部核心肌力訓(xùn)練，如術(shù)后4d～2周采取平臥拱身運(yùn)動(dòng)、仰臥團(tuán)身抱運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2～3周采取仰臥上肢支撐伸腰運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練可顯著提高腰部力量，改善腰椎血液循環(huán)，促使腰椎間盤回縮，緩解腰椎疼痛，恢復(fù)腰椎功能，穩(wěn)定脊柱功能。值得關(guān)注的是，坐位體前屈和仰臥團(tuán)身抱運(yùn)動(dòng)可牽拉豎脊肌，影響肌肉功能，還可增加間盤后方的張力，影響纖維環(huán)修復(fù)。因此實(shí)際操作中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況減少上述訓(xùn)練強(qiáng)度或頻次，以免引起不必要損傷。另有研究表明，在早期和長(zhǎng)期腰痛患者中，維持腰椎穩(wěn)定性主要核心肌肉伴有一定程度肌肉厚度下降［23-24］。表面肌電圖為客觀肌肉功能檢查手段，主要特征性指標(biāo)為平均振幅值，其值變化與肌肉進(jìn)展密切相關(guān)［25-26］。梁振文等［27］指出，LDH患者因疼痛過重，存在椎旁肌緊張或肌痙攣，表現(xiàn)為平均振幅值降低。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組健側(cè)、弱鏈側(cè)平均振幅值過低，與上述研究觀點(diǎn)相符，干預(yù)12周后、24周后觀察組建側(cè)、弱鏈側(cè)平均振幅值高于對(duì)照組，弱鏈?zhǔn)侵覆糠旨∪獠皇湛s，失去力學(xué)連接作用，致使動(dòng)作完成不順暢、不正確，最終導(dǎo)致肌肉勞損、疼痛，精準(zhǔn)激活弱鏈肌群對(duì)提高脊柱運(yùn)動(dòng)鏈力學(xué)效率尤為重要［28-29］。腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練期間過程通過循序漸進(jìn)訓(xùn)練增加腰部核心穩(wěn)定肌群本體感覺輸入刺激，激活更多運(yùn)動(dòng)單位，增強(qiáng)目標(biāo)肌群肌力，恢復(fù)失衡肌肉序列，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，改善腰椎功能。

3.2 腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)LDH患者下肢步態(tài)參數(shù)、預(yù)后的影響

國(guó)內(nèi)研究表明，LDH患者常常伴有異常步態(tài)，表現(xiàn)為擺動(dòng)相縮短、支撐相延長(zhǎng)、步態(tài)周期明顯延長(zhǎng)，水平位移速度減慢［30］。國(guó)外研究亦證實(shí)，LDH患者步速減低，步長(zhǎng)減少，即使步速加快，其余參數(shù)無明顯變化［31］。鑒于上述分析，本研究以步態(tài)參數(shù)為指標(biāo)，創(chuàng)新性分析腰椎運(yùn)動(dòng)鏈系統(tǒng)對(duì)其改善作用，發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后、24周后觀察組步幅、步頻高于對(duì)照組（P＜0.05），可見腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)可改善LDH術(shù)后步態(tài)?？赡茉?yàn)?，術(shù)后1～3d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，利于活動(dòng)神經(jīng)根，減輕局部炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，加快組織自我修復(fù)，隨著病情好轉(zhuǎn)，強(qiáng)化腰背肌、腹肌、四肢功能訓(xùn)練，可提高局部肌肉力量，維持脊柱腰段穩(wěn)定性，恢復(fù)肢體功能及步態(tài)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)24周后觀察組SF-36、BI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說明腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)針對(duì)性更強(qiáng)，利用新的功能鍛煉強(qiáng)化患者薄弱核心力量環(huán)節(jié)，糾正身體姿勢(shì)習(xí)慣和脊柱日常曲度，能夠恢復(fù)腰椎功能及下肢功能，促使其回歸正常工作與生活。

4 結(jié) 論

綜上所述，腰椎運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練系統(tǒng)可緩解LDH術(shù)后疼痛，改善下肢步態(tài)，恢復(fù)腰椎功能及生物力學(xué)，提高生活質(zhì)量及日常生活能力。但本研究為單中心、小樣本研究，所得結(jié)果均為短中期病例報(bào)道，今后研究中將多中心、多渠道選取樣本，擴(kuò)大樣本量，增加觀察時(shí)間進(jìn)行研究證實(shí)。

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