鄒吉林++姜宏++李宇衛(wèi)++李紅衛(wèi)

摘要：目的觀察經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后，使用消髓化核湯治療的作用。方法將50例腰椎間盤突出癥患者通過椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，配合術(shù)后消髓化核湯加減辨證治療，將手術(shù)前與手術(shù)后不同階段JOA評分進(jìn)行測定。結(jié)果50例患者均得到很好的 2～10個月的隨訪，平均6月，評分評定術(shù)前及術(shù)后1d、2周、1個月，2個月時實(shí)施配對t檢驗(yàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。手術(shù)后6月依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)臨床效果評定成效，優(yōu)良率可達(dá)到90%。結(jié)論對腰椎間盤突出癥有手術(shù)指征的病人，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)配合術(shù)后消髓化核湯治療屬于行之有效的手段。

關(guān)鍵詞：椎間孔鏡；消髓化核湯；中藥；腰椎間盤突出癥

中圖分類號：R6815+3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0028-02

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種新興的醫(yī)療技術(shù)，屬于這些年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的熱點(diǎn)。2014年1月開始—2016年05月份本院通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)結(jié)合術(shù)后消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥患者50例，取得滿意的結(jié)果。現(xiàn)報道如下。

1一般資料

共治療50例全部屬于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院的病人，男24例，女26例；年齡 17～70 歲，平均375 歲；患者依據(jù)臨床癥狀、查體、腰椎間盤CT及MRI診斷為單純腰椎間盤突出，L4/5 椎間盤突出及L5/S1椎間盤突出為主，均為髓核向左側(cè)或右側(cè)突出，經(jīng)保守治療3個月到半年無效或效果不佳。排除腰椎腫瘤，結(jié)核，非特異性感染等疾病。

2治療方法

21手術(shù)方法患者采用俯臥位，C型臂x線機(jī)透視確定手術(shù)間隙，通過側(cè)后路手術(shù)入路（如果為髂嵴高通過椎板間入路）。正側(cè)位透視確定皮膚穿刺點(diǎn)，連硬麻醉或075%利多卡因局部浸潤麻醉。選擇在棘突線旁開9～14 cm處進(jìn)針。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心切開皮膚7 mm，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)桿，三級的擴(kuò)張導(dǎo)管，必要時使用環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行少量磨除，置入工作套管，透視確定椎間隙和深度恰當(dāng)后（標(biāo)準(zhǔn)正位處于髓核突出靶點(diǎn)，側(cè)位套筒尖端位于椎體后緣連線），經(jīng)工作通道置入全內(nèi)窺鏡，見由上至下的工作區(qū)域（后縱韌帶-纖維環(huán)-髓核）視野清晰，用大小不同的抓鉗抓取突出的髓核，觀察神經(jīng)根減壓松解后搏動明顯，沖洗通道與切口，徹底止血后，將器械拔出，皮內(nèi)縫合切口。

22術(shù)后處理術(shù)后輸注預(yù)防性抗感染、脫水、激素、營養(yǎng)等藥物對癥治療，術(shù)后患者臥床1天，第2或第3天出院，出院后根據(jù)患者的體質(zhì)和具體病情進(jìn)行中醫(yī)藥治療，以消髓化核湯為主治療4～8周，消髓化核湯為本院姜宏教授經(jīng)驗(yàn)方，方中生黃芪20 g，川芎15 g，地龍10 g，水蛭6 g，防己10 g，當(dāng)歸10 g，白介子6 g，木瓜10 g，威靈仙 10 g，生甘草10 g，依據(jù)證型相應(yīng)辨證加減中藥，如氣滯血瘀可加枳殼10 g，陳皮6 g，寒濕證加桂枝10 g，秦艽10 g等。

3療效觀察與治療結(jié)果

31觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1d、2周、1個月，2個月時采用日本骨科學(xué)會JOA評分，

JOA改善率的計(jì)算公式是[（治療以后評分-治療之前評分）/（29分-治療之前的評分）]×100%

32手術(shù)后的第6個月時行MacNab評分療效分析優(yōu)：無腰部及腿部疼痛，活動不受限制；良：偶爾感受到腿痛或者腰痛，患者的正常生活不會受到影響；可：功能有所提高，可是依舊存在間歇性的疼痛，患者要將工作與生活的方式進(jìn)行調(diào)整。差：癥狀無改善，仍需要采用其他手術(shù)治療。

33統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 180統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料（x±s）采用配對t檢驗(yàn)分析，P<005屬于存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<005屬于存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

34治療結(jié)果50例患者均手術(shù)順利，在一般情況下，手術(shù)的時間大約在35～125 min，其平均時間為50 min；出血量為20 mL到100 mL，平均是40 mL；隨訪時間為2～10個月，平均是6個月。日本骨科學(xué)會JOA評分術(shù)前（1005±092）分，術(shù)后1 d（1235±104）分，術(shù)后2周（1358士286）分；術(shù)后1月（1597士258）分，術(shù)后2月（1865士375）分，術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行配對t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。手術(shù)后6月依照MacNab的標(biāo)準(zhǔn)臨床效果對于結(jié)果進(jìn)行評定，優(yōu)為29例，良為16例，可為3例，差為2例，優(yōu)良率能達(dá)到90%。

4討論

本院骨傷科做為國家中醫(yī)重點(diǎn)臨床專科，保守治療腰椎間盤突出癥取得了很好的療效，姜宏教授通過長時間的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)服中藥治療可以加速突出髓核的重吸收[1]。姜宏教授通過對使用過中藥方的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)比單純通過手術(shù)的患者術(shù)后的恢復(fù)效果更好[2]。筆者認(rèn)為。對于腰椎間盤突出癥的患者，只要沒有明顯的馬尾綜合征，均可采用補(bǔ)液及結(jié)合中醫(yī)藥等保守治療。

臨床上對于 10%～20%的需要手術(shù)治療的患者，傳統(tǒng)的椎板開窗手術(shù)療效肯定，但術(shù)中需椎板開窗及破環(huán)椎旁較多的軟組織，創(chuàng)傷較大[3]，由于脊柱手術(shù)手段的不斷改進(jìn)，全內(nèi)窺鏡的手段越來越完善，現(xiàn)在椎間孔在本院廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，通過皮椎間孔鏡技術(shù)能夠不損壞腰椎的正常骨結(jié)構(gòu)與韌帶部位，可以有效的降低正常組織的損傷，能夠保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)的穩(wěn)定性[4]，它具有手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小、破壞較少、術(shù)中全內(nèi)窺鏡內(nèi)視野清晰，穿刺建立工作通道相對安全，術(shù)后感染率低，恢復(fù)快等優(yōu)勢。

椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證[5]：⑴腰椎間盤突出節(jié)段（包括極外側(cè)腰椎間盤突出）與神經(jīng)根性癥狀查體一致、軟性突出、不存在較大移位（向上未達(dá)上位椎弓根下緣，向下未達(dá)下位椎弓根中線）。（2）腰椎側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄、典型神經(jīng)根性癥狀，以軟性增生為主，無鈣化。（3）后路（常規(guī)或內(nèi)鏡）手術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀。禁忌證主要有：⑴沒有腰椎間盤突出、椎管相對比較狹窄的、以及在臨床癥狀不一致的現(xiàn)象。（2）明確由腰椎滑脫或不穩(wěn)所致的腰部、腿部癥狀患者。（3）L5-S1節(jié)段椎間孔為橫突或髂嵴完全遮擋者。（4）穿刺路徑存在感染病灶。凝血功能異常者；精神異?；颊撸黄渌贿m合外科手術(shù)的患者情況。

椎間孔鏡技術(shù)能最大限度的減少對患者的手術(shù)創(chuàng)傷[6]，在全內(nèi)窺鏡下摘除突出的髓核，松解壓迫的神經(jīng)根[7]，但早期仍會發(fā)生術(shù)后的創(chuàng)傷反應(yīng)，引發(fā)神經(jīng)根的充血水腫，加上可能存在少量的髓核殘留，所以早期以逐瘀利水，消髓化核為主。消髓化核湯出自于經(jīng)典名方，它是由補(bǔ)陽還五湯和防己黃芪湯通過減裁而組方的，該方中黃芪、防己行氣利水消腫，屬于君藥；川芎、白芥子、當(dāng)歸化痰祛瘀通絡(luò)，屬于臣藥；木瓜、地龍、水蛭與威靈仙屬于佐藥，全方具有行氣利水，祛瘀通絡(luò)，共奏消髓化核的作用[8]。

椎間孔鏡技術(shù)現(xiàn)是本院廣泛應(yīng)用的腰椎微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，術(shù)后我們發(fā)揮中醫(yī)藥特色的辨證施治，依照患者的體質(zhì)與實(shí)際情況，以消髓化核湯加減治療療效顯著。所以筆者的觀點(diǎn)是對于腰椎間盤突出癥有手術(shù)指征的患者，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)配合術(shù)后中醫(yī)藥治療屬于行之有效的手段，可以廣泛的在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-01）