Abstract" Objective：To investigate the risk factors of enteral nutritional intolerance in intensive care unit（ICU） patients through Meta-analysis.Methods：Literature on enteral nutritional intolerance in ICU patients was reviewed from WanFang Database，CNKI，VIP and CBM.The relevant data were extracted and analyzed with RevMan 5.3 software.Results：A total of 20 articles were included.The results of Meta-analysis showed that intra-abdominal pressure（OR＝3.53，95％CI 2.42-5.16，P＜0.000 01），APACHE Ⅱ score（OR＝2.17，95％CI 1.26-3.74，P=0.005），application of acid-suppressive drugs（OR＝3.56，95％CI 1.32-9.58，P=0.01），fasting timegt;72 h（OR＝2.06，95％CI 1.47-2.88，P＜0.000 1），implementation days of enteral nutrition（OR＝4.00，95％CI 3.55-4.45，P＜0.000 01），age（OR＝2.05，95％CI 1.51-2.79，P＜0.000 1）and application of antibiotics（OR＝5.89，95％CI 1.88-18.41，P=0.002） were risk factors for enteral nutrition intolerance.Conclusion：The available evidence shows that intra-abdominal pressure，APACHE Ⅱ score，application of acid-suppressive drugs，fasting timegt;72 h，implementation days of enteral nutrition，age，application of antibiotics are risk factors for enteral nutritional intolerance.Preventive nursing of enteral nutritional intolerance should be strengthened in combination with risk factors to reduce the incidence of nutritional intolerance.

Keywords" enteral nutrition intolerance;intensive care unit;risk factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：通過(guò)Meta分析探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。方法：檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等中關(guān)于ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的文獻(xiàn)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)并應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入20篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果表明，腹內(nèi)壓［OR＝3.53，95％CI（2.42，5.16），Plt;0.000 01］、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分［OR＝2.17，95％CI（1.26，3.74），P=0.005］、應(yīng)用抑酸藥物［OR＝3.56，95％CI（1.32，9.58），P=0.01］、禁食時(shí)間＞72 h［OR＝2.06，95％CI（1.47，2.88），Plt;0.000 1］、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施天數(shù)［OR＝4.00，95％CI（3.55，4.45），Plt;0.000 01］、年齡［OR＝2.05，95％CI（1.51，2.79，Plt;0.000 1）］、應(yīng)用抗生素［OR＝5.89，95％CI（1.88，18.41），P=0.002］是ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，腹內(nèi)壓、APACHE Ⅱ評(píng)分、應(yīng)用抑酸藥物、禁食時(shí)間＞72 h、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施天數(shù)、年齡、應(yīng)用抗生素是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，應(yīng)結(jié)合危險(xiǎn)因素加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的預(yù)防性護(hù)理，降低營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

關(guān)鍵詞" 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受；重癥監(jiān)護(hù)室；危險(xiǎn)因素；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.008

重癥病人病情危急且復(fù)雜多變，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，從而在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)水平急劇下降［1］。同時(shí)，機(jī)體免疫力下降，危及重癥病人的生命［2］。相關(guān)指南推薦重癥病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以保證充足的營(yíng)養(yǎng)供給［3］。有研究指出，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，其發(fā)生率為30.5％～75.0％［4］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受是指病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐、胃潴留、72 h以內(nèi)未達(dá)成83.68 kcal/（kg·d）的熱量目標(biāo)等臨床表現(xiàn)［5］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受不僅影響病人機(jī)體功能恢復(fù)，

基金項(xiàng)目" 2022年度浙江工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院“專業(yè)學(xué)科一體化建設(shè)”科研項(xiàng)目，編號(hào)：XKC202223023

作者簡(jiǎn)介" 練鵬敏，助教，碩士研究生

*通訊作者" 葛煒，E-mail：87914248@qq.com

引用信息" 練鵬敏，范宏瑾，葛煒.ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（6）：1007-1012.

且增加其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因而及早預(yù)測(cè)重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生十分必要。本研究旨在既往研究的基礎(chǔ)上對(duì)尚存爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，計(jì)算機(jī)檢索中外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley、EBSCO、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。文獻(xiàn)檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年3月22日；不限制語(yǔ)言。英文檢索詞為：refeeding syndrome/enteral nutrition complication*/feeding intolerance/gastrointestinal dysfunction/enteral nutrition intolerance bloating/diarrhea/gastric retention/substandard feed*，intensive care units/critical illness/ICU/critical* ill patient*，risk factor*/influencing factor*/related factor*／incidence factor*。中文檢索詞為：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/腸道營(yíng)養(yǎng)/營(yíng)養(yǎng)不耐受/喂養(yǎng)不耐受/腸道功能障礙/腹瀉/腹脹/胃潴留/喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，重癥護(hù)理/ICU病人/重癥/重癥單元/重癥病/重癥監(jiān)護(hù)室，影響因素/相關(guān)因素/危險(xiǎn)因素/發(fā)病因素。

1.2" 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PEO-D制定納入標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象（population，P）：重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人且需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危險(xiǎn)因素（exposition，E）：年齡、腹內(nèi)壓、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、血清清蛋白、鉀制劑、兒茶酚胺、抑酸藥物、禁食、禁食時(shí)間、實(shí)施天數(shù)、抗生素；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受（符合2012年歐洲重癥病醫(yī)學(xué)會(huì)腹部問(wèn)題工作組［6］制定的標(biāo)準(zhǔn)）；研究設(shè)計(jì)（design，D）：回顧性研究、前瞻性研究或橫斷面研究。

1.2.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）各數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)文獻(xiàn)、質(zhì)量差、可信度低的文獻(xiàn)。2）有關(guān)嬰兒營(yíng)養(yǎng)不耐受的文獻(xiàn)。

1.3" 文獻(xiàn)篩選及資料提取

首先剔除重復(fù)文章，再由2位評(píng)價(jià)者依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并進(jìn)行資料提取。若在研究過(guò)程中出現(xiàn)分歧，由第3位研究者協(xié)助篩選。資料提取的內(nèi)容包括第一作者、研究時(shí)間、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、危險(xiǎn)因素等，若有數(shù)據(jù)不全或有疑問(wèn)情況，盡量與作者取得聯(lián)系，獲取詳細(xì)資料。

1.4" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由２名評(píng)價(jià)者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［7］對(duì)回顧性研究和前瞻性研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素測(cè)量３個(gè)方面，共８?jìng)€(gè)條目。每個(gè)條目打“*”進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合標(biāo)準(zhǔn)得1分，總分為9分?？偡帧?分為文獻(xiàn)質(zhì)量好。若產(chǎn)生分歧，進(jìn)行小組討論。本研究納入文章類型為回顧/前瞻性研究，采用NOS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3分析軟件對(duì)資料進(jìn)行綜合分析。二分類變量的效應(yīng)量采用比值比（OR）及95％置信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差（WMD）及95％CI表示。首先對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1且I2≤50％，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1且I2＞50％則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)研究因素存在異質(zhì)性時(shí)進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源。通過(guò)改變數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行敏感性分析，若改變模型后無(wú)實(shí)質(zhì)性改變（改變模型后不會(huì)得出相反的結(jié)論），說(shuō)明合并結(jié)果較為穩(wěn)定。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 990篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入20篇［3-5，8-24］文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2" 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

20篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)總分為5～8分。13篇為5分，4篇為6分，2篇為7分，1篇8分。納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3" Meta分析結(jié)果

因年齡、禁食時(shí)間＞72 h、實(shí)施天數(shù)的各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；其他指標(biāo)各研究間的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。11個(gè)暴露因素中禁食、鉀制劑、兒茶酚胺及血清清蛋白水平對(duì)ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.4" 敏感性分析

對(duì)各危險(xiǎn)因素的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表3。禁食、應(yīng)用兒茶酚胺、應(yīng)用鉀制劑的研究結(jié)果不穩(wěn)定，有待進(jìn)一步研究。

3" 討論

3.1" 禁食時(shí)間＞72 h的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率增高

本研究結(jié)果顯示，禁食時(shí)間＞72 h是重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)機(jī)體長(zhǎng)期處于禁食狀態(tài)，缺乏外來(lái)食物刺激胃腸道，會(huì)使絨毛萎縮，黏膜變薄，胃液等消化液分泌較少，腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致胃腸功能紊亂［18］。有研究表明，當(dāng)開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間超過(guò)72 h，病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［8］。早期喂養(yǎng)可喚醒胃腸功能。2019版歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）指南建議，應(yīng)在確保重癥病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最早可在24～48 h內(nèi)［25］。因此，在保證病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能，提高其耐受性。

3.2" 實(shí)施天數(shù)越長(zhǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高

本研究結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施天數(shù)越長(zhǎng)，病人越易發(fā)生不耐受，主要表現(xiàn)為腹瀉。有研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受高發(fā)時(shí)間段是實(shí)施的第3天或第4天［26］。究其原因，實(shí)施天數(shù)的增加反映病人的住院時(shí)長(zhǎng)增加，病人繼續(xù)依賴鼻飼維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給。胃腸道功能受損嚴(yán)重，未能恢復(fù)其原本功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受更易發(fā)生。但關(guān)于實(shí)施天數(shù)的研究尚少，今后有待開(kāi)展相關(guān)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施天數(shù)過(guò)久的重癥病人，密切觀察病人有無(wú)發(fā)生腹瀉、腹脹或胃潴留等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況。

3.3" 腹內(nèi)壓越高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高

Meta分析結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓是重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的重要危險(xiǎn)因素。腹內(nèi)壓異常升高導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常者的3.53倍。有研究表明，當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)到20 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）時(shí)，重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的比例增大，且是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。可能原因?yàn)椋焊箖?nèi)壓增高，腸腔受壓，血流狀態(tài)受阻，甚至造成缺血狀態(tài)；腸腔高壓，黏膜屏障受損，細(xì)菌和毒素的移位會(huì)加重病人病情［5］。研究表明，當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)到15 mmHg時(shí)，預(yù)測(cè)重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的準(zhǔn)確性較高［27］。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)［28］建議當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)到15 mmHg時(shí)，應(yīng)警惕病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。目前，高腹內(nèi)壓值與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的相關(guān)性逐漸被臨床所關(guān)注，確切的腹內(nèi)壓界值預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生值得進(jìn)一步探討。

3.4" APACHE Ⅱ評(píng)分越高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高

APACHE Ⅱ評(píng)分反映了重癥病人的病情嚴(yán)重程度，在病人入ICU時(shí)需進(jìn)行評(píng)估。有研究表明，病人APACHE Ⅱ評(píng)分＞20分是重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素之一。APACHE Ⅱ評(píng)分越高，表明機(jī)體病情較重，且處于應(yīng)激狀態(tài)。應(yīng)激狀態(tài)下的胃腸道細(xì)菌容易移位，胃腸道功能受損程度增加、耐受性差，導(dǎo)致重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受［27］。既往研究顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［29］。本研究結(jié)果也印證了該結(jié)論。因此，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分預(yù)估重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生有其重要意義，但APACHEⅡ評(píng)分界值有待進(jìn)一步探究。

3.5" 使用抑酸類藥物病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高

抑酸藥物會(huì)抑制病人酸性胃液的分泌，使得胃腸道內(nèi)pH值改變，細(xì)菌增殖及移位，易發(fā)感染，最終增加重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的概率［26］。本研究結(jié)果也表明，使用抑酸藥物是重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抑酸藥物，盡可能不打破病人胃腸道的酸性環(huán)境，并密切關(guān)注重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。

3.6" 年齡、使用抗生素因素是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素

已有研究結(jié)果表明，年齡gt;60歲是重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素之一［21］。年齡越大，腸道黏膜逐漸萎縮，絨毛減少，胃腸蠕動(dòng)減慢且消化能力減弱，導(dǎo)致重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受概率增加［12］。但本研究敏感性分析不穩(wěn)定。分析原因可能受各研究受試人群基線資料的影響，如研究人群歸屬不同地區(qū)，飲食、生活習(xí)慣存有差異。其次，不同研究納入樣本量不同，有研究數(shù)據(jù)來(lái)源多個(gè)ICU。疾病的種類及嚴(yán)重程度對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)耐受性的影響大于年齡對(duì)機(jī)體的作用［14］。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡病人，做好實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的護(hù)理工作。

控制感染為治療重癥病人的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一 。但長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素易產(chǎn)生耐藥性。應(yīng)用抗生素可減少腸道內(nèi)消化短鏈脂肪酸細(xì)菌的數(shù)量，破壞腸道微生態(tài)，使菌群失調(diào)導(dǎo)致重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受［16，30］。敏感性分析不穩(wěn)定原因可能在于抗生素類別、用藥時(shí)間及量、疾病種類、疾病嚴(yán)重程度不一致等。但在臨床中要重點(diǎn)關(guān)注重癥病人應(yīng)用抗生素后的腸道功能狀態(tài)，密切關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。

3.7" 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食、使用兒茶酚胺、鉀制劑及血清清蛋白水平對(duì)腸道功能的影響有待進(jìn)一步探究

既往研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前采取禁食的重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增大［31］。在禁食期間，胃腸道絨毛進(jìn)行性萎縮，造成胃腸功能失用，機(jī)體腸道功能無(wú)法支持食物或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的消化，進(jìn)而出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，可表現(xiàn)為腹瀉、腹脹等。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注實(shí)施禁食措施的人群，及時(shí)采取針對(duì)性措施。兒茶酚胺屬于一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)藥物。應(yīng)用此類藥物表明病人處于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，胃腸道缺血、缺氧，消化能力下降，會(huì)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［32］。Mentec等［13］研究也證實(shí)兒茶酚胺會(huì)削弱消化能力，降低胃腸道的血流量，是導(dǎo)致重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。在臨床應(yīng)用此類藥物后，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注病人胃腸道表現(xiàn)，警惕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生。鉀制劑屬于高滲溶液，對(duì)胃腸道具有強(qiáng)刺激性，胃腸道無(wú)法耐受時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生［23］。因此，鉀制劑作為一項(xiàng)逐漸被關(guān)注的危險(xiǎn)因素，在使用鉀制劑時(shí)需要注意其濃度、給藥時(shí)機(jī)及方法。血清清蛋白是反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一。已有研究表明，病人血清清蛋白＜25 g/L是重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素［9］。當(dāng)發(fā)生低蛋白血癥時(shí)，體內(nèi)膠體滲透壓也隨之降低，導(dǎo)致胃腸道黏膜水腫、滲出導(dǎo)致腹瀉；另一方面，低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致感染的概率增高，重癥病人易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受［22］。當(dāng)病人血清清蛋白過(guò)低時(shí)應(yīng)密切關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受狀況。

上述因素在單個(gè)研究中是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，但本研究在合并后卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究的病人基線資料不同有關(guān)。如病人的納入標(biāo)準(zhǔn)及疾病種類不同。其次，因目前尚未有明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受判定的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，存在研究者判定不耐受表現(xiàn)時(shí)以單一或綜合臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)的情況，且各研究樣本量不一，也可能是危險(xiǎn)因素合并后結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。雖合并后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但上述因素仍是臨床中值得關(guān)注的因素。

3.8" 局限性

本研究也存在不足之處。首先，納入文獻(xiàn)多為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，今后應(yīng)盡可能多納入國(guó)外文獻(xiàn)，挖掘更多因素。其次，部分因素，如入院時(shí)GCS評(píng)分等因文獻(xiàn)數(shù)目不足以進(jìn)行Meta分析。因此，今后需納入更多樣本量進(jìn)行分析。此外，還應(yīng)多關(guān)注血糖、體液負(fù)平衡及多重耐藥菌陽(yáng)性與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的關(guān)系。除了經(jīng)過(guò)Meta分析得出的危險(xiǎn)因素，還需要結(jié)合臨床，繼續(xù)挖掘更多與重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受相關(guān)的危險(xiǎn)因素，以期結(jié)合危險(xiǎn)因素，早期評(píng)估重癥病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)。

4" 小結(jié)

本研究Meta分析結(jié)果表明，禁食時(shí)間＞72 h、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施天數(shù)、APACHE Ⅱ評(píng)分、腹內(nèi)壓、使用抑酸藥物、年齡、使用抗生素是重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。今后在臨床中應(yīng)結(jié)合危險(xiǎn)因素綜合預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，更需高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步探究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2022-03-23；修回日期：2024-03-01）

（本文編輯賈小越）