Influencing factors of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with oral cancer

MEI Jia，YE Lei，LIU Yuanyuan，ZHANG Haifan，Dai LuNanjing Medical University Affiliated Stomatology Hospital，Jiangsu Province Stomatology Hospital，Jiangsu 210000 ChinaCorresponding Author" Dai Lu，E-mail：415585045@qq.com

Keywords" elderly;oral cancer;cognitive dysfunction;influencing factors;nursing

摘要" 目的：分析老年口腔癌病人術后認知功能障礙的危險因素。方法：回顧性分析2022年1月—12月在本院接受手術治療的360例口腔癌病人的臨床資料，采取單因素分析、Logistic回歸分析總結老年口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素。結果：360例病人中有60例在手術后出現(xiàn)認知功能障礙，發(fā)生率為16.67％，單因素分析結果顯示，年齡、麻醉程度、手術創(chuàng)傷應激、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、定期復診、焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素（P＜0.05）；Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥80歲、淺度麻醉、存在手術創(chuàng)傷應激、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷、存在睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、存在焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素（P＜0.05）。結論：年齡越大、淺度麻醉、存在手術創(chuàng)傷應激、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷以及存在睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素，需做好圍術期的護理干預，以積極改善預后。

關鍵詞" 老年人；口腔癌；認知功能障礙；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.033

口腔癌可發(fā)生于唇部、舌部、口底部等處，對日常的呼吸功能、發(fā)音功能以及吞咽功能都有較大影響［1］，經(jīng)手術治療后仍會有不同程度的功能障礙，還會造成外形改變、疼痛等，一些病人在術后甚至出現(xiàn)認知功能障礙。認知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有注意力無法集中、學習困難、記憶受損、精神錯亂、焦慮等臨床癥狀，會延遲術后康復時間，引發(fā)其他并發(fā)癥，甚至最后發(fā)展成永久性認知障礙，降低生活品質。有研究發(fā)現(xiàn)，術后認知功能障礙主要出現(xiàn)在普外科、骨科以及一些上腹部手術中［2］，針對口腔癌病人術后是否會發(fā)生認知功能障礙的相關報道比較少，尤其是針對老年病人的調查研究。本研究回顧性分析在本院接受口腔癌手術的360例病人臨床資料，統(tǒng)計術后認知功能障礙發(fā)生率，并分析其危險因素，提出護理對策，以期改良口腔癌病人的預后。

作者簡介" 梅佳，主管護師，本科

*通訊作者" 戴璐，E-mail：415585045@qq.com

引用信息" 梅佳，葉蕾，劉院院，等.老年口腔癌病人術后認知功能障礙的影響因素［J］.循證護理，2024，10（6）：1133-1136.

1" 資料及方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2022年1月—12月在本院接受手術治療的360例口腔癌病人的臨床資料，其中男220例，女140例，年齡60～87（71.46±5.31）歲。納入標準：1）符合口腔癌診斷標準［3］；2）年齡≥60歲；3）未發(fā)生遠處轉移，符合手術治療指征；4）術前意識清楚，具備基本的溝通、理解、表達能力；5）無其他重疾或者心理、精神疾?。?）臨床資料完整。排除標準：1）遵醫(yī)行為較差；2）合并其他部位腫瘤；3）無法完成問卷調查者；4）圍術期死亡者。

1.2" 調查工具

回顧性分析360例病人的臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、合并慢性疾病、有無下頜骨節(jié)段切除、麻醉程度［清醒時腦電雙頻指數(shù)（BIS）一般為85～100，手術麻醉時一般為40左右，深麻醉時一般低于20，以此判斷麻醉深淺］、手術創(chuàng)傷應激（根據(jù)心率、血壓等指標，出現(xiàn)明顯波動即為存在手術創(chuàng)傷應激）、有無舌切除、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、定期復診情況、焦慮抑郁狀態(tài)。睡眠-覺醒節(jié)律紊亂情況采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)進行評估［4］，≥7分表示存在睡眠-覺醒節(jié)律紊亂情況；焦慮抑郁狀態(tài)采用焦慮自評量表［5］、抑郁自評量表［6］評估，前者＞50分、后者＞53分，代表存在焦慮、抑郁情緒。

1.3" 觀察指標

統(tǒng)計360例病人術后認知功能障礙的發(fā)生情況，認知功能障礙的診斷標準參考《2017年AAN輕度認知功能障礙實踐指南》［7］，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行評估，評分＜26分（教育水平≤12年者，標準為＜25分）為存在認知功能障礙。評分越低，認知損害越重。

1.4" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic回歸分析老年口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素。

2" 結果

2.1" 老年口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的單因素分析

360例病人中有60例病人術后發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率為16.67％。單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，年齡、麻醉程度、手術創(chuàng)傷應激、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、定期復診、焦慮抑郁狀態(tài)是導致口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素。見表1。

2.2" 老年口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙影響因素的多因素分析

以老年口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），以表1中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量。自變量賦值情況見表2。多因素分析結果顯示，年齡≥80歲、淺度麻醉、存在手術創(chuàng)傷應激、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷、存在睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、存在焦慮抑郁狀態(tài)是口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的主要危險因素。見表3。

3" 討論

人類的口腔解剖結構比較復雜，體積也較小，行口腔相關手術，在圍術期可能因為血液、積液等物質的堆積導致氣道阻塞［8］，誘發(fā)一些不良事件，除了常見的疼痛、出血等問題，還可能會有認知功能障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.1" 老年口腔癌病人術后發(fā)生認知功能障礙的影響因素

3.1.1" 年齡

本次調查的對象都是老年病人，故以80歲為臨界點進行劃分，結果顯示，年齡越大，術后發(fā)生認知功能障礙的風險越高。究其原因，隨著年齡的增長，和認知功能相關的中樞膽堿能系統(tǒng)功能逐步降低［9］，且膽堿能神經(jīng)元的數(shù)目也在不斷減少，同時有萎縮以及退行性改變情況，導致具體的記憶能力、執(zhí)行能力都下降［10］。除此之外，一般情況下年齡大者多存在高血糖、高血壓問題，高血糖容易出現(xiàn)氧化應激，加之血糖的波動會促進神經(jīng)細胞凋亡，而高血壓可減弱病人術后腦血管的自動調節(jié)能力，對大腦供血情況造成影響，而且年齡越大者，大腦代償能力越弱［11］，各種原因導致認知功能障礙的發(fā)生。

3.1.2" 麻醉程度

淺度麻醉會增加認知功能障礙的發(fā)生風險，可能和一些細胞因子有關，如皮質醇等，皮質醇血癥與認知功能降低有直接關系［12］，淺度麻醉時疼痛應激反應增加，糖皮質激素分泌增多，容易發(fā)生皮質醇血癥，對海馬區(qū)神經(jīng)元帶來損傷，繼而出現(xiàn)認知功能障礙性問題。

3.1.3" 手術創(chuàng)傷應激

手術創(chuàng)傷應激會增加認知功能障礙的發(fā)生風險，原因在于，手術創(chuàng)傷會刺激交感神經(jīng)興奮，導致血液中兒茶酚胺、去甲腎上腺素等物質的濃度增加。另外，漫長的手術會降低病人機體耐受性，手術后應激興奮狀態(tài)一直持續(xù)，繼而容易出現(xiàn)認知功能障礙問題。而且，手術創(chuàng)傷應激可能會增加出血量，導致牙齒缺失、下頜骨斷裂，或者是引發(fā)外周炎性反應，誘發(fā)一系列的神經(jīng)功能障礙。

3.1.4" 并發(fā)呼吸機相關性肺損傷

機械通氣時間在8 h以上，手術后氣管導管留置時間在12 h以上，都會引起炎性因子的異常釋放［13］，加之圍術期排痰困難、局部制動等因素，容易發(fā)生呼吸機相關性肺損傷，肺損傷可造成肺部大量細胞因子和白細胞趨化，易發(fā)生低氧血癥，需要通過麻醉等方法降低腦氧耗，但腦功能仍有損傷，容易發(fā)生認知功能障礙。

3.1.5" 睡眠-覺醒節(jié)律紊亂

睡眠-覺醒節(jié)律紊亂直接導致日間睡眠時間延長，夜間慢波睡眠、快動眼睡眠降低，而高效睡眠可促進突觸循環(huán)的恢復，增強學習記憶能力，反之，會將海馬的記憶、學習能力降低，導致淀粉樣蛋白β沉積，出現(xiàn)神經(jīng)炎癥［14］，發(fā)生特定神經(jīng)遞質系統(tǒng)變異情況，病人手術后的不良情緒明顯加重，出現(xiàn)認知功能障礙。

3.1.6" 焦慮、抑郁狀態(tài)

心理壓力過大，認知功能障礙風險越高，口腔癌病人大多數(shù)會擔心手術后的恢復情況，或者有經(jīng)濟壓力、害怕術后疼痛，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，另外，大部分病人都恐懼疾病，對治療缺乏一定的信心，如果術后未達到預期，將給心理帶來更大的傷害，發(fā)生認知功能障礙性問題。

3.2" 針對性護理對策

3.2.1" 術前護理

1）針對性調整機體狀況。進行詳細的入院評估，調查病人的病史、基礎疾病、吸煙喝酒情況等，篩查認知功能障礙的危險因素，如果病人有吸煙喝酒問題，及時告知其危害性，并督促其戒煙酒；煙齡較長的病人，教會其掌握胸廓擴張呼吸法、腹式呼吸法、用力呼氣法，早期做氧氣霧化，排出痰液；如果病人合并高血壓等基礎疾病，做針對性的降糖、降壓治療，保證各項指標都在合理范圍之內。2）加強病人的心理護理。采用專用量表對病人的心理狀態(tài)進行評估，如有緊張、焦慮、抑郁等，及時疏導，進行心理干預，化解危機［15］。做好術前宣教工作，強調手術作用、必要性、重要性，介紹麻醉方式、注意事項，提前說明麻醉過后可能會出現(xiàn)的一些不良反應和處理方法。教會病人如何用手語、圖冊、寫字板交流，當采取頭位制動時，可以在專業(yè)人士的幫助下進行軸線翻身，頭頸部保持一條直線［16］，盡量達到最舒適的狀態(tài)。提前讓病人了解手術后情況，做好足夠的心理準備，予以細心的照顧和幫助以及心理安慰，鼓勵病人積極傾訴，介紹成功案例減輕病人心理負擔。

3.2.2" 術后護理。

1）加強生命體征的監(jiān)測。術后需要進行床旁心電監(jiān)測，對病人的呼吸情況、脈搏、血壓等詳細的記錄，進行持續(xù)性低流量吸氧，采用微量泵持續(xù)泵入鹽酸氨溴索對病人的氣道進行濕化處理，引導病人有效排痰，保持呼吸道通暢，警惕病人是否出現(xiàn)缺氧癥狀，若有需要可做血氣分析，排除呼吸循環(huán)障礙問題。手術后注意觀察病人的意識狀態(tài)，尤其是術后24～72 h需要多和病人交流［17］，對其意識狀況做評估記錄，如果發(fā)現(xiàn)病人有行為或性格的改變，要警惕認知功能障礙。2）加強安全護理?？刂坪檬覂鹊臏貪穸?、光線等問題，避免噪聲刺激，在做治療護理操作時，保證動作輕柔，減少不良刺激，創(chuàng)面保持平整，配合床欄預防墜床等事件，若病人有明顯的躁動，在和病人及家屬做完溝通后實施適當性約束，用沙袋將頭位固定，檢查約束用具使用情況、皮膚狀況，避免發(fā)生掙脫約束問題。3）加強疼痛管理。手術后明顯的疼痛會影響睡眠，注意藥物鎮(zhèn)痛的個體化原則，對病人的用藥效果做好監(jiān)測和記錄，另外配合非藥物鎮(zhèn)痛法，如催眠療法、音樂療法、注意力分散法等，病人清醒的狀態(tài)下，向病人耐心解釋疼痛原因以及其出現(xiàn)的必然性，減輕病人的擔憂感，同時介紹幾種有效的鎮(zhèn)痛方法并針對性實施。如果發(fā)現(xiàn)病人有咽喉痛、口干等問題，可通過氧氣霧化來濕化氣道，如果病人睡眠不佳，幫助其調整日夜間睡眠狀態(tài)，盡量符合晝夜節(jié)律，若有必要，可遵醫(yī)囑應用促睡眠藥物。4）加強管道護理。在病人清醒的狀態(tài)下，介紹各管道留置作用，提高配合度，日常加強管道的維護和護理，妥善固定，做好標識，經(jīng)常檢查，管道盡量放在病人雙手無法觸碰到的位置，用留置針建立靜脈通道時，除了用敷料固定，還另外用彈性繃帶做纏繞固定，增強其保護性，避免留置針脫落。在固定胃管時，除使用蝶形膠布，還另外用棉繩捆綁胃管，固定在耳后。許多男性病人對尿管的耐受性都比較差，若病人有強烈的不適感，可視病情縮短尿管留置時間。

4" 小結

綜上所述，老年口腔癌病人在接受手術治療之后容易出現(xiàn)認知功能障礙問題，主要和病人的年齡、手術創(chuàng)傷應激、并發(fā)呼吸機相關性肺損傷、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、焦慮、抑郁狀態(tài)有關，護理人員做好病人術前術后的護理工作，能降低認知功能障礙發(fā)生率，積極改善預后。

參考文獻：

［1］" 葉青芳，王旖旎，李玲，等.中青年高血壓住院患者輕度認知功能障礙發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2023，26（2）：154-159;167.

［2］" 賀舒凝，張佳豪，楊若男，等.我國45歲及以上人群認知功能障礙的空間分布及其影響因素［J］.南方醫(yī)科大學學報，2023，43（4）：611-619.

［3］" 鐘江濤，周水洪.2023年第1版《NCCN頭頸部癌臨床實踐指南》更新解讀［J］.實用腫瘤雜志，2023，38（3）：203-210.

［4］" 劉志喜，石倩萍，楊洪霞，等.匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表在護理人群中的信效度評價［J］.汕頭大學醫(yī)學院學報，2020，33（3）：173-176.

［5］" 段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評量表的臨床效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

［6］" 李美娟，徐娟，劉永忠，等.Zung抑郁自評量表的臨床應用與評價［J］.國際護理學雜志，2010，29（10）：1512-1513.

［7］" 趙景茹，呂佩源.2017年AAN輕度認知功能障礙實踐指南解讀［J］.中國全科醫(yī)學，2018，21（12）：1387-1391.

［8］" 陳慧敏，江婷婷，賈洪峰，等.老年患者胃腸腫瘤手術后認知功能障礙的相關因素［J］.臨床麻醉學雜志，2022，38（6）：617-621.

［9］" 于書卷，王美娟，陳麗，等.老年2型糖尿病患者輕度認知功能障礙的影響因素［J］.山東大學學報（醫(yī)學版），2022，60（11）：108-112.

［10］" 韋慧燕，劉樂，楊光媚，等.我國老年人認知功能障礙現(xiàn)狀及其影響因素［J］.醫(yī)學與社會，2022，35（2）：55-59.

［11］" 曾媛，符安暉，朱偉.口腔癌患者術后認知功能障礙影響因素分析［J］.齊魯護理雜志，2021，27（6）：57-60.

［12］" 李雪蓮，鄭維銀.老年口腔癌患者術后認知功能障礙因素分析和護理對策［J］.西南國防醫(yī)藥，2019，29（6）：705-707.

［13］" 李倩，劉雪燕，宋明，等.口腔癌手術患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀及危險因素分析［J］.中國消毒學雜志，2022，39（1）：62-64.

［14］" 熊瑞蘋，徐靚，萬利.集束化護理措施對口腔癌患者術后口腔清潔度、舒適度及康復效果的影響［J］.護理實踐與研究，2022，19（11）：1709-1712.

［15］" 焦佳佳，何清麗，李婷婷，等.口腔癌根治術后經(jīng)口進食患者應用馬斯洛需要層次理論護理效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2022，28（18）：49-52.

［16］" 邱敏.全程健康教育在口腔癌術后留置人工氣道患者護理管理中的應用［J］.國際護理學雜志，2022，41（17）：3117-3121.

［17］" 吳術蘭，王秀敏，陳旺英，等.階段化心理護理聯(lián)合健康教育在口腔癌患者中的應用［J］.齊魯護理雜志，2021，27（14）：21-24.

（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-02-27）

（本文編輯賈小越）