【摘要】目的 比較超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）及豎脊肌阻滯（ESPB）分別聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年6月至2021年6月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（無(wú)神經(jīng)阻滯）、觀察1組（腰方肌阻滯）和觀察2組（豎脊肌阻滯），各30例。剖宮產(chǎn)術(shù)后，對(duì)照組產(chǎn)婦僅行常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察1組產(chǎn)婦行雙側(cè)QLB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察2組產(chǎn)婦行雙側(cè)ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較3組產(chǎn)婦術(shù)后舒芬太尼累計(jì)使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，記錄產(chǎn)婦術(shù)后靜息時(shí)及運(yùn)動(dòng)時(shí)數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)分。結(jié)果 觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h舒芬太尼累積使用量均少于對(duì)照組，且觀察1組均少于觀察2組（均Plt;0.05）。觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，且觀察1組少于觀察2組（Plt;0.05）。觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)NRS評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察1組術(shù)后8 h、12 h靜息時(shí)NRS評(píng)分低于觀察2組（Plt;0.05）。觀察1組與觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、24 h運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察1組術(shù)后12 h運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分低于觀察2組（Plt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下QLB及ESPB都能在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，且以QLB的鎮(zhèn)痛效果較好。

【關(guān)鍵詞】腰方肌阻滯；豎脊肌阻滯；靜脈自控鎮(zhèn)痛；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.03.0014.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.005

剖宮產(chǎn)術(shù)后隨著麻醉藥物的逐漸代謝，疼痛感的加劇會(huì)影響產(chǎn)婦的早期活動(dòng)，從而使產(chǎn)婦的各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)及康復(fù)速度變慢，所以采取有效的鎮(zhèn)痛方式非常必要[1]。有報(bào)道顯示，鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中安全有效，腰方肌阻滯（QLB）不僅可以減輕手術(shù)切口疼痛，同時(shí)還能緩解內(nèi)臟疼痛[2-3]。也有報(bào)道顯示，豎脊肌阻滯（ESPB）可以同時(shí)抑制術(shù)后軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛[4]。但以上兩種神經(jīng)阻滯方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較鮮有報(bào)道。基于此，本研究比較超聲引導(dǎo)下行QLB或ESPB分別聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（無(wú)神經(jīng)阻滯）、觀察1組（腰方肌阻滯）和觀察2組（豎脊肌阻滯），各30例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均年齡（32.17±4.55）歲；身高150～167 cm，平均身高（155.75±163）cm；體質(zhì)量53.5～74.5 kg，平均體質(zhì)量（67.08±6.53）kg；手術(shù)時(shí)間48～61 min，平均手術(shù)時(shí)間（56.10±4.44）min。觀察1組產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均年齡（31.43±4.94）歲；身高153～173 cm，平均身高（154±161.75）cm；體質(zhì)量53～80 kg，平均體質(zhì)量（69.53±8.06）kg；手術(shù)時(shí)間47～70 min，平均手術(shù)時(shí)間（58.33±5.09）min。觀察2組產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均年齡（31.93±4.91）歲；身高153～173 cm，平均身高（154±165.25）cm；體質(zhì)量53～76 kg，平均體質(zhì)量（66.87±6.53）kg；手術(shù)時(shí)間42～70 min，平均手術(shù)時(shí)間（56.43±5.69）min。3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦符合行剖宮產(chǎn)術(shù)指征，均為單胎、足月的初產(chǎn)婦，且美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)[5]；②無(wú)區(qū)域阻滯及椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺疾病者；②合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；③凝血功能異常者；④術(shù)前出現(xiàn)惡心、嘔吐及皮膚瘙癢或有麻醉藥物過(guò)敏史。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦在手術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道。輸注乳酸鈉林格注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020009，規(guī)格：500 mL/瓶）500 mL，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、脈搏及經(jīng)皮血氧飽和度。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L3～L4棘突間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉，使用腰麻針朝頭側(cè)注入等比重0.5%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140766，規(guī)格：10 mL∶20 mg）2 mL，置入硬膜外導(dǎo)管。囑產(chǎn)婦平臥位，根據(jù)麻醉效果，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1%鹽酸利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20237093，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）將麻醉平面控制在T6以下。觀察1組產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB（前路），具體操作方法：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，選用便攜式彩色超聲診斷儀（索諾聲，型號(hào)：M-Turbo）探頭及一次性無(wú)菌注射針，使探頭的長(zhǎng)軸垂直于脊柱，放置在L4橫突附著水平，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針回抽無(wú)血。雙側(cè)均注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL，超聲圖像上可見(jiàn)鹽酸羅哌卡因在腰方肌與腰大肌之間的胸腰筋膜前層中呈梭形或橫向擴(kuò)散。觀察2組產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)ESPB，具體操作方法：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，選用低頻超聲探頭及一次性無(wú)菌注射針，使探頭的長(zhǎng)軸平行于脊柱，放置在T9橫突水平，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針回抽無(wú)血。雙側(cè)均注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。對(duì)照組、觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配比為舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg）100 μg+托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg，以0.9%氯化鈉稀釋配至100 mL進(jìn)行泵注，背景劑量為2 mL/h，單次給予劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。維持術(shù)后48 h內(nèi)靜息時(shí)數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)分lt;4分，觀察期間若患者NRS評(píng)分≥4分，則可靜脈注射曲馬多（Grunenthal GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20140813，規(guī)格：2 mL∶100 mg）50 mg行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼累計(jì)使用量。舒芬太尼累計(jì)使用量（μg）=術(shù)后即刻至不同觀察時(shí)間點(diǎn)消耗鎮(zhèn)痛藥液量（mL）×泵中舒芬太尼濃度（μg/mL）。記錄產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h時(shí)舒芬太尼累計(jì)使用量。②比較3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③比較3組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)及運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分。NRS總分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[6]。記錄術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h靜息時(shí)及運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼累計(jì)使用量比較 觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h舒芬太尼累計(jì)使用量均少于對(duì)照組，且觀察1組均少于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，且觀察1組少于觀察2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 3組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)及運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分比較 觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀察1組術(shù)后8 h、12 h靜息時(shí)NRS評(píng)分均低于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、24 h運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀察1組術(shù)后12 h運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

QLB可應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的效果已被證實(shí)[2]。近年研究也證實(shí)，ESPB用于腹部手術(shù)可以抑制軀體內(nèi)臟痛，可有效緩解胸部和上腹部手術(shù)疼痛[4，7]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后4～24 h舒芬太尼累計(jì)使用量均明顯減少，且觀察1組均少于觀察2組；觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，且觀察1組少于觀察2組，提示QLB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ESPB，考慮原因可能與QLB可減輕內(nèi)臟疼痛有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要包括切口表皮的軀體感覺(jué)痛、區(qū)域肌肉剝離痛和子宮收縮復(fù)舊引起的內(nèi)臟痛，術(shù)后椎管內(nèi)麻醉平面逐漸減退，術(shù)后早吸吮增加催產(chǎn)素的釋放，刺激子宮收縮，促宮縮藥物的應(yīng)用及按壓宮底等操作會(huì)增加術(shù)后內(nèi)臟疼痛度。QLB方式下局部麻醉藥物沿著椎旁間隙部分?jǐn)U散并阻滯交感神經(jīng)，可減輕內(nèi)臟痛[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察1組和觀察2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀察1組術(shù)后8 h、12 h靜息時(shí)NRS評(píng)分均低于觀察2組；觀察1組與觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、24 h運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀察1組術(shù)后12 h運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分低于觀察2組，提示QLB可更快降低患者的疼痛程度。這可能與ESPB阻滯的操作和擴(kuò)散范圍有關(guān)，豎脊肌覆蓋范圍較廣，位于脊柱兩側(cè)，其與脊椎椎骨間形成了特定的間隙，當(dāng)藥物注射入該間隙后，由于結(jié)構(gòu)相互間的壓力，藥物可上下擴(kuò)散，從而作用于相應(yīng)的脊神經(jīng)[9]，但關(guān)于 ESPB 的作用機(jī)制目前還沒(méi)有確切、統(tǒng)一的定義， 具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB及ESPB都能在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，且QLB的鎮(zhèn)痛效果較好。

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