邢美榮 段曉峰 郭少卿

【摘要】 目的 探究氯吡格雷對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后血小板功能及再狹窄的影響。方法 選取保定腦血管病醫(yī)院2019年

3月—2022年3月收治的86例頸動(dòng)脈重度狹窄患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各43例。對(duì)照組口服阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療，研究組口服阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，對(duì)比2組血清凝血因子指標(biāo)[血清D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白原

（fibrinogen，F(xiàn)IB）]、血小板活化指標(biāo)[P-選擇素、纖維蛋白原受體（PAC-1）]、血小板聚集指標(biāo)[血小板最大聚集率（maximum aggregation rate，MAR）、血清可溶性CD40配體（sCD40L）]和術(shù)后再狹窄發(fā)生情況。結(jié)果 研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月DD、FIB、P-選擇素、PAC-1、MAR、sCD40L水平均低于對(duì)照組，研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 氯吡格雷在頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后應(yīng)用可以抑制血小板活化聚集，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化，降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈重度狹窄;氯吡格雷;血小板聚集;血小板活化;再狹窄

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0079-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R743

頸動(dòng)脈是為大腦提供血液及全身機(jī)體提供氧氣的主要血管之一，一旦出現(xiàn)狹窄狀況可能導(dǎo)致患者大腦缺氧缺血，從而引起顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)心腦血管病[1]。發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，由于血管壁出現(xiàn)斑塊聚集，造成血液流經(jīng)該狹窄部位時(shí)血流量受阻甚至完全阻塞。頸動(dòng)脈重度狹窄患者罹患缺血性腦血管病的可能性明顯更高，采取積極手段治療頸動(dòng)脈重度狹窄對(duì)預(yù)防心腦血管疾病具有重要意義[2]?，F(xiàn)階段，頸動(dòng)脈重度狹窄主要采用血管成形術(shù)及支架置入術(shù)治療，可明顯改善患者臨床癥狀，甚至徹底治愈該疾病。有研究表明，即使頸動(dòng)脈重度狹窄患者采取有效方法控制病情后，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及血管內(nèi)皮化情況可能仍然存在，2年后出現(xiàn)再狹窄的概率依然較高。因此，預(yù)防患者術(shù)后血栓形成及防止動(dòng)脈血管再狹窄是治療后期的重要目標(biāo)[3]。本研究選取86例頸動(dòng)脈重度狹窄患者作為研究對(duì)象，分析氯吡格雷對(duì)患者術(shù)后血小板功能及再狹窄的影響，以進(jìn)一步降低頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年3月保定腦血管病醫(yī)院收治的86例頸動(dòng)脈重度狹窄患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各43例。對(duì)照組男性20例，女性23例;年齡48～70歲，平均年齡（52.37±3.95）歲;合并高血壓20例、合并高脂血癥10例。研究組男性21例，女性22例;年齡47～70歲，平均年齡（52.87±3.87）歲;合并高血壓19例、合并高脂血癥11例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈狹窄范圍>70%，并經(jīng)腦血管造影及超聲檢查證實(shí);均在該院接受頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療;臨床資料完整;患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的臟器及其他原發(fā)性疾病者;患有急性胃潰瘍者;對(duì)本研究藥物過敏者;妊娠及哺乳期者;意識(shí)障礙者;精神異常，無法配合完成本研究者。

1.2 方法

術(shù)前患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血、肝功能等常規(guī)檢查，采用Cordis公司生產(chǎn)的Precise自膨式支架植入患者體內(nèi)。對(duì)照組術(shù)前口服阿托伐他?。ù筮B輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)R97412，規(guī)格10 mg），20 mg/次，1次/d;口服阿司匹林（北京拜耳醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)DJ335531，規(guī)格100 mg），100 mg/次，1次/d。研究組口服阿托伐他汀，用藥同對(duì)照組;口服氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)6A723，規(guī)格75 mg），75 mg/次，1次/d。2組均在術(shù)前5 d開始服用藥物，術(shù)后按照相同劑量連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清凝血因子指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用免疫比濁法對(duì)血清D-二聚體（DD）水平進(jìn)行測(cè)定，采用凝固法原理對(duì)纖維蛋白原（FIB）水平進(jìn)行測(cè)定。（2）血小板活化指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月早晨抽取患者靜脈血2 mL，利用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)P-選擇素水平。纖維蛋白原受體（PAC-1）檢測(cè)方法參照GURBEL P A[4]的做法。（3）血小板聚集指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用血小板聚集儀檢測(cè)血小板最大聚集率（MAR），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清可溶性CD40配體（sCD40L）。（4）術(shù)后再狹窄發(fā)生情況。觀察患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的頸動(dòng)脈再狹窄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清凝血因子指標(biāo)

2組術(shù)前DD、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月DD、FIB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 血小板活化指標(biāo)

2組術(shù)前P-選擇素、PAC-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月P-選擇素、PAC-1水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 血小板聚集指標(biāo)

2組術(shù)前MAR、sCD40L水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月MAR、sCD40L水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 再狹窄發(fā)生情況

研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，缺血性腦卒中患者逐漸增多，頸動(dòng)脈狹窄引起的缺血性卒中達(dá)15%。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引發(fā)頸動(dòng)脈狹窄的首要危險(xiǎn)因素，占90%以上?；颊咦陨戆l(fā)育及免疫等方面的血管性病變也是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的重要因素。防治頸動(dòng)脈狹窄對(duì)于預(yù)防腦卒中具有重要意義[5]。頸動(dòng)脈狹窄患者臨床癥狀一般隨病情進(jìn)展而加重。輕度及中度狹窄患者并無明顯的臨床癥狀，往往容易忽視，導(dǎo)致患者頸動(dòng)脈重度狹窄，出現(xiàn)明顯的頭痛、頭昏、強(qiáng)烈的眩暈感及記憶力減退等癥狀。嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥，危及患者生命安全[6]。

目前治療頸動(dòng)脈狹窄采用控制疾病危險(xiǎn)因素、藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等?？刂萍膊∥ｋU(xiǎn)因素主要建議患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、避免不良生活習(xí)慣等，藥物治療主要采用穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊藥物及抗血小板聚集藥物，手術(shù)治療主要為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），介入治療主要為頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）。其中，控制疾病危險(xiǎn)因素和藥物治療適用于頸動(dòng)脈狹窄程度較輕的患者，手術(shù)治療與介入治療適用于重度頸動(dòng)脈狹窄患者。CEA是目前臨床唯一可對(duì)患者管腔及血流進(jìn)行重建的方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不需要全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)，可以去除患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，近年來被患者廣泛接受[7-8]。但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄，其發(fā)生可能與術(shù)中患者血管被撐開、凝血功能及抗感染反應(yīng)被激活有關(guān)。因此，術(shù)后抗感染、抗血栓制劑的應(yīng)用有利于防止術(shù)后血栓形成及預(yù)防再狹窄。現(xiàn)階段，頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后主要采用穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊藥物、抗血小板聚集藥物及預(yù)防高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)疾病藥物治療，他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷被臨床廣泛應(yīng)用。

頸動(dòng)脈重度狹窄患者由于術(shù)中血管被撐開，機(jī)體炎癥反應(yīng)及血小板被激活，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放凝血因子和纖維結(jié)合蛋白，導(dǎo)致血小板聚集，從而引起血栓形成。血小板在血栓形成過程中起到了重要作用，對(duì)后期再狹窄也產(chǎn)生了重要影響。監(jiān)測(cè)血小板的各項(xiàng)功能指標(biāo)對(duì)于反映患者術(shù)后恢復(fù)情況有重要作用[9]。DD是纖維蛋白降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，可作為有無繼發(fā)性纖溶及血栓形成的指標(biāo)。FIB是一種急性反應(yīng)蛋白，可作為炎癥因子促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏滯性及外周阻力，促進(jìn)紅細(xì)胞黏著及血栓的形成，可作為反映血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志物。FIB也可作為動(dòng)脈硬化活動(dòng)性的標(biāo)志物。P-選擇素是一種重要的細(xì)胞黏附分子選擇素，在機(jī)體炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化過程中起到重要作用，是血小板活化程度的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。PAC-1作為免疫系統(tǒng)負(fù)調(diào)控因子，可促進(jìn)腫瘤免疫逃逸，特異性識(shí)別糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，是反映患者血小板活化重要標(biāo)志。CD40L自α顆粒釋放，入血形成可溶性的片段，稱為sCD40L，可與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，從而穩(wěn)定血小板的聚集。

膽固醇是形成動(dòng)脈斑塊的主要“原料”。阿托伐他汀是一種抑制膽固醇合成、調(diào)節(jié)血脂的藥物，能夠抑制肝臟合成膽固醇，從而降低膽固醇水平，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，延緩斑塊的增長速度[10]。阿司匹林為單一機(jī)制控制血小板藥物，通過抑制血小板環(huán)氧化酶來阻礙血小板活化，起到祛聚作用，從而抑制頸動(dòng)脈栓塞[11]。本研究顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月血清因子凝血指標(biāo)、血小板活化指標(biāo)及血小板聚集指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。氯吡格雷是新型的噻吩吡啶類藥物，可通過雙重機(jī)制抑制血小板活化復(fù)合物活化，能夠抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）與ADP受體結(jié)合，同時(shí)抑制ADP介導(dǎo)的Ⅱb/Ⅲa，從而阻止ADP誘導(dǎo)血小板聚集;氯呲格雷可阻斷血小板激活后的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，通過雙重機(jī)制抑制血小板活化[12]。目前，使用氯吡格雷發(fā)生不良反應(yīng)的概率低于阿司匹林，但對(duì)于近期有活動(dòng)性出血或者存在嚴(yán)重肝功能損害的患者，不建議使用此藥。氯吡格雷與阿托伐他汀聯(lián)合用藥后，可以有效抑制頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后血栓的形成，改善凝血功能，預(yù)防再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，氯吡格雷可以抑制頸動(dòng)脈重度狹窄患者術(shù)后血小板聚集，通過雙重機(jī)制抑制血小板活化，利于預(yù)防血栓形成，還可抑制炎癥因子，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少術(shù)后再狹窄情況的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：邢美榮，女，本科，副主任醫(yī)師。