莊永軍 游興權(quán) 彭偉旺 胡亞筱

【摘要】 目的 探討復(fù)方血栓通聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療濕性老年性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，wAMD）的臨床效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將南平華廈眼科醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的84例wAMD患者分為2組，每組42例（42眼）。對(duì)照組給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用復(fù)方血栓通治療，2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月，并隨訪半年。比較2組臨床療效、血清指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelial growth factor，VEGF）]、眼科指標(biāo)[眼內(nèi)壓（intraocular pressure，IOP）、黃斑中央?yún)^(qū)厚度（central macular thickness，CMT）、脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）面積]、眼血流動(dòng)力學(xué)[收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic flow velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）]、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組總有效率較高（P<0.05）。與對(duì)照組相比，治療后觀察組CRP、VEGF、IOP、CMT、CNV水平均較低（P<0.05）。與對(duì)照組相比，治療后觀察組PSV、EDV水平較高且RI水平較低（P<0.05）。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組復(fù)發(fā)率較低（P<0.05）。結(jié)論 wAMD患者采用復(fù)方血栓通聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療能夠降低眼部血壓，改善眼部血流情況，減少CRP、VEGF含量，降低CMT厚度，療效顯著，患者復(fù)發(fā)率低且安全性較好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 濕性老年性黃斑變性;復(fù)方血栓通;玻璃體腔注射;雷珠單抗;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0146-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R774.5

濕性老年性黃斑變性（wAMD）是臨床眼科常見的老年性疾病，是造成老年人視力不可逆改變的重要原因之一[1]。wAMD特點(diǎn)為雙眼前后發(fā)病，病變極易造成眼球脈絡(luò)膜生成新血管，新生血管脆性較大，更易破裂出血，影響患者視力[2]。VEGF是wAMD發(fā)病的主要致病因子?？筕EGF藥物治療是目前國(guó)際公認(rèn)的最佳治療方法，但仍有部分患者對(duì)抗VEGF藥物反應(yīng)不佳或無反應(yīng)。VEGF藥物價(jià)格偏貴，且需多次注射[3]。復(fù)方血栓通是一種中藥方劑，具有補(bǔ)氣潤(rùn)陰、活血化瘀之功效，主要治療氣血損虧和血?dú)庥俳Y(jié)的視網(wǎng)膜性靜脈堵塞[4]。基于此，將南平華廈眼科醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的84例wAMD患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析wAMD患者采用復(fù)方血栓通聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將南平華廈眼科醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的84例wAMD患者分為2組，每組42例（42只眼）。觀察組男性20例，女性22例;18只右眼，24只左眼;年齡60～80歲，平均年齡（69.01±3.56）歲;體質(zhì)量43～74 kg，平均體質(zhì)量（59.68±3.21）kg;病程9～32個(gè)月，平均病程（19.02±4.23）個(gè)月。對(duì)照組男性24例，女性18例;21只右眼，21只左眼;年齡61～80歲，平均年齡（68.89±3.22）歲;體質(zhì)量45～77 kg，平均體質(zhì)量（60.02±3.19）kg;病程10～31個(gè)月，平均（19.15±4.20）個(gè)月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)南平華廈眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》[5]中濕性老年性黃斑變性的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡60～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并葡萄膜炎、青光眼等其他眼科疾病;近半年內(nèi)采用抗VEGF藥物治療;近3個(gè)月有眼科手術(shù)史;伴有重要器官（肝臟、腎臟、心臟及肺）功能障礙者;對(duì)本研究治療藥物過敏者;合并眼球急慢性炎癥;患有惡性腫瘤或器質(zhì)性病變者;并發(fā)眼部其他疾病影響注藥療效者;精神失常、依從性差者;隨訪難度大者。

1.2 方法

對(duì)照組行玻璃體腔注射治療，1次/月，持續(xù)3個(gè)月。術(shù)前散大瞳孔，表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后于顳上方角膜緣后3.5～4.0 mm處，以1 mL一次性注射器垂直球壁刺入玻璃體腔內(nèi)，確認(rèn)針尖在玻璃體腔后，注入0.5 mL雷珠單抗注射液（瑞士華諾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20170003，規(guī)格10 mg/mL），注射完畢后，立即使用無菌棉簽按壓按注射口，保持30 s，避免反流出現(xiàn)，待無明顯出血后給予妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格3 g）涂抹包扎，手術(shù)結(jié)束。

觀察組在此基礎(chǔ)上口服復(fù)方血栓通片（揚(yáng)州中惠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050188，規(guī)格0.4 g/片）治療，3次/d，3片/次，在第1次注射治療后當(dāng)天開始服用，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。根據(jù)FFA所示CNV的熒光滲漏情況判定臨床療效，顯效為滲漏顯示或滲漏大部分消失，有效為滲漏部分消失，無效為滲漏未消失。（2）血清指標(biāo)。于患者治療前后采集空腹靜脈血5 mL，采用免疫速度散射比濁法對(duì)血清中的CRP進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)血清中血管內(nèi)的VEGF含量。（3）眼科指標(biāo)。于患者治療前后使用非接觸式電眼壓儀測(cè)量患者IOP，使用OTC測(cè)定CMT，使用FFA測(cè)定CNV面積。（4）眼血流動(dòng)力學(xué)。于患者治療前后采用彩色多普勒超聲檢測(cè)患者眼血流動(dòng)力學(xué)，包括PSV、EDV和RI。（5）并發(fā)癥。觀察2組術(shù)后眼內(nèi)炎癥、晶體創(chuàng)傷、結(jié)膜充血以及眼底創(chuàng)傷等情況。（6）復(fù)發(fā)情況。隨訪半年，觀察患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

與對(duì)照組相比，觀察組總有效率較高（P<0.05），見表1。

2.2 2組血清指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，治療后觀察組CRP、VEGF水平較低（P<0.05），見表2。

2.3 2組眼科指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，治療后觀察組IOP、CMT、CNV水平均較低（P<0.05），見表3。

2.4 2組眼血流動(dòng)力學(xué)比較

與對(duì)照組相比，治療后觀察組PSV、EDV水平較高，RI水平較低（P<0.05），見表4。

2.5 2組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率比較

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組復(fù)發(fā)率較低（P<0.05），見表5。

3 討論

隨著人口老齡化程度加深，wAMD的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[6]。wAMD的發(fā)生與患者身體免疫反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)等因素密切相關(guān)。當(dāng)患者發(fā)生wAMD后，脈絡(luò)膜會(huì)生成新生血管;當(dāng)黃斑區(qū)有滲出或出血發(fā)生時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，嚴(yán)重時(shí)甚至引起失明，對(duì)患者的生活造成極大影響[7]。雷珠單抗是一種注射用抗VEGF的代表藥物，能夠使新生血管的形成得到抑制，還可調(diào)控視網(wǎng)膜屏障的通透性，改善視網(wǎng)膜水腫，最終達(dá)到改善患者視力目的[8]。雷珠單抗為wAMD治療領(lǐng)域帶來突破，但長(zhǎng)期且頻繁的玻璃體腔注射將會(huì)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力以及治療風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期使用抗VEGF藥物會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥反應(yīng)，遠(yuǎn)期效果不佳。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將wAMD的診斷歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”范疇，主要病因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)，不能運(yùn)化水濕，或因氣虛血瘀、腎精虧虛，致使?fàn)I血津液滲于脈絡(luò)膜外，進(jìn)而導(dǎo)致黃斑出現(xiàn)滲出或出血。復(fù)方血栓通片是一種由黃芪、丹參、玄參和三七組成的中成藥劑，具有活血化瘀、改善微循環(huán)之功效[9]。VEGF能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速增殖，形成新生血管，但新生血管脆性較大，易出現(xiàn)滲漏，最終產(chǎn)生血性脫離。CRP是最為敏感的炎癥指標(biāo)之一。當(dāng)機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)，血液中CRP含量較低。一旦身體出現(xiàn)感染、炎癥等癥狀，CRP含量可迅速升高。研究表明，與正常狀態(tài)相比，wAMD患者CRP含量較高，且其含量與患者的病情程度呈正相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組總有效率較高，治療后觀察組CRP、VEGF含量較低（P<0.05），說明與單用雷珠單抗注射液治療相比，聯(lián)合復(fù)方血栓通片治療能夠?qū)RP、VEGF的合成以及分泌起到抑制作用，可進(jìn)一步改善患者病情。復(fù)方血栓通片中黃芪具有固表健脾之功效，丹參具有活血化瘀止痛通脈絡(luò)之功效，玄參能夠明目、降火解毒涼血、滋養(yǎng)肝腎，諸藥合用，使血瘀得化，氣陰得補(bǔ)，內(nèi)熱得清。現(xiàn)代藥理學(xué)表明[11]，復(fù)方血栓通片中三七具有抗血栓形成的作用，能夠縮短凝血時(shí)間，增加毛細(xì)血管的致密度以減少滲漏，從而增加血小板，修復(fù)病變血管，達(dá)到止血的目的。FFA檢測(cè)和OCT檢查是wAMD臨床診斷和評(píng)估的最主要方法。FFA檢查結(jié)果能夠?qū)NV形狀、位置以及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，且可根據(jù)熒光素的滲透率分析眼底滲出程度。OCT是利用光學(xué)相干斷層的非損傷分析視網(wǎng)膜的厚度，觀察視網(wǎng)膜形態(tài)得出病灶大小。研究表明，人體視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)主要來源于脈絡(luò)中的血液循環(huán)，通過對(duì)眼部血流調(diào)節(jié)以及改變脈絡(luò)血流量，達(dá)到提高患者視力的目的[12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組IOP、CMT、CNV、RI及復(fù)發(fā)率均較低，觀察組PSV、EDV較高（P<0.05）;2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合復(fù)方血栓通片治療wAMD能夠減少滲出，改善眼部血流情況，減小CMT厚度，改善眼部壓力，降低復(fù)發(fā)率，具有較高的用藥安全性，利于降低患者失明風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與單用雷珠單抗治療，wAMD患者聯(lián)合復(fù)方血栓通片能夠抑制病情發(fā)展，利于改善眼部血流情況，減小CMT厚度，減輕眼部壓力，療效顯著，且安全性較好，患者復(fù)發(fā)率較低，利于改善患者預(yù)后，值得推廣。

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（編輯：張興亞）

作者簡(jiǎn)介：莊永軍，男，大專，主治醫(yī)師。