周留林 錢麗華 王君 印慧琴 楊紀(jì)實(shí)

[摘 ? 要] ? 目的：比較經(jīng)腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂的有效性和安全性。方法：行骶棘韌帶固定術(shù)的中盆腔器官脫垂患者61例，按照手術(shù)路徑不同分為兩組，其中35例行經(jīng)腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)為腹腔鏡組，26例行經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)為陰式組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間，治療前后盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）評(píng)分以及手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（190.57±34.51）min，顯著長(zhǎng)于陰式組的（124.62±20.97）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平較術(shù)前升高，腹腔鏡組陰道長(zhǎng)度（TVL）7.33±0.83 cm，顯著高于陰式組的6.90±0.74 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5.71%，顯著低于陰式組的34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂安全有效，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] ? 腹腔鏡；骶棘韌帶固定術(shù)；中盆腔器官脫垂；經(jīng)陰道手術(shù)；安全性；有效性

[中圖分類號(hào)] ? R616.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.017

盆腔器官脫垂是常見(jiàn)的婦科疾病，常由盆底支撐組織缺損、損傷和退化導(dǎo)致盆腔內(nèi)器官位置下移，表現(xiàn)為陰道前后壁膨出、子宮脫垂等，可引起排尿異常、排便異常、性功能異常等癥狀[1]。此病癥多見(jiàn)于已婚經(jīng)產(chǎn)女性，以中盆腔器官如陰道頂部和子宮脫垂最常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成心理和精神承受巨大壓力[2]。手術(shù)治療中盆腔器官脫垂的方法有多種，包括骶棘韌帶固定術(shù)（sacral spine ligament fixation，SSLF）、骶骨固定術(shù)和宮骶韌帶懸吊術(shù)等。骶棘韌帶固定術(shù)是一種技術(shù)簡(jiǎn)單、有效的頂端支撐方法，不影響陰道的正常結(jié)構(gòu)和功能，確保患者能正常進(jìn)行夫妻生活[3]。根據(jù)手術(shù)入路的不同，可分為經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)、開(kāi)腹骶棘韌帶固定術(shù)和經(jīng)腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)。由于開(kāi)腹入路創(chuàng)傷大、手術(shù)后恢復(fù)慢，因此目前較少使用。本研究選擇我院2017年1月—2022年5月行SSLF的中盆腔器官脫垂患者61例，比較經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道兩種骶棘韌帶固定術(shù)治療的有效性和安全性。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行骶棘韌帶固定術(shù)的中盆腔器官脫垂患者61例，根據(jù)手術(shù)路徑的不同，分為腹腔鏡組（經(jīng)腹腔鏡）35例和陰式組（經(jīng)陰道）26例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、病程和子宮脫垂程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）婦科檢查證實(shí)患有子宮脫垂或陰道穹窿脫垂；（2）盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）確定脫垂程度為Ⅱ～I(xiàn)V度。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病不宜手術(shù)者；（2）生殖系統(tǒng)急性炎癥期；（3）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）>40 kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 ? 手術(shù)方法 ? 由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)為兩組患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證?；颊咦≡汉筮M(jìn)行常規(guī)陰道擦洗，如發(fā)現(xiàn)有明顯陰道黏膜萎縮癥狀，使用雌激素軟膏涂抹?；加嘘幍鲤つ兓颊咝柙谥委熑蠓娇墒中g(shù)。（1）腹腔鏡組：采用腹腔鏡子宮切除+陰道骶棘韌帶固定術(shù)?；颊呷砺樽恚“螂捉厥雠P位，碘伏消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌布單。安置杯狀舉宮器，向前向患者左側(cè)舉起子宮。充分暴露道格拉斯窩，看清右側(cè)骶韌帶與右側(cè)輸尿管的位置。從骶韌帶與子宮連接處開(kāi)始，超聲刀沿右側(cè)骶韌帶打開(kāi)直腸旁間隙，切口長(zhǎng)8～10 cm。分離鉗提起右側(cè)骶韌帶，沿右側(cè)骶韌帶鈍銳性向前向下向外撥開(kāi)周圍組織，漸漸到達(dá)間隙底部，即可見(jiàn)起自骶尾骨止于坐骨棘呈扇型分布的骶棘韌帶。坐骨棘的確認(rèn)可以通過(guò)分離鉗觸碰，有明顯的骨質(zhì)感位置即為坐骨棘，或者助手在臺(tái)下自陰道觸摸坐骨棘，臺(tái)上進(jìn)一步確認(rèn)坐骨棘所處位置。于骶棘韌帶內(nèi)側(cè)段的上緣，用7號(hào)絲線垂直縫合1～2針，深3～5 mm。不打結(jié)，縫針暫時(shí)不脫離縫線。常規(guī)切除子宮（根據(jù)患者要求可同時(shí)切除雙側(cè)附件或輸卵管），可吸收縫線縫合陰道殘端，將穿過(guò)骶棘韌帶的7號(hào)絲線穿過(guò)陰道頂端（勿縫穿黏膜層）并打結(jié)，不宜張力過(guò)大。7號(hào)非吸收外科手術(shù)縫合線從距骶骨附著處下2 cm處骶韌帶進(jìn)針并打結(jié)，繼續(xù)自身折疊式縫合至陰道殘端骶主復(fù)合體，收緊并打結(jié)，以縮短骶韌帶，不宜張力過(guò)大，以陰道頂端活動(dòng)度1～2 cm為宜。（2）陰式組：采用陰式子宮切除術(shù)+陰道骶棘韌帶固定術(shù)。患者全身麻醉，取膀胱截石位，碘伏消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌布單。經(jīng)陰道常規(guī)切除子宮，不可吸收線縫合陰道殘端。切開(kāi)陰道左側(cè)壁，長(zhǎng)度3～4 cm，沿盆壁手指鈍性分離坐骨棘周圍組織，使用拉鉤暴露坐骨棘和骶棘韌帶，距離坐骨棘2 cm，7號(hào)不可吸收線穿過(guò)左側(cè)骶棘韌帶和陰道殘端（勿穿過(guò)陰道粘膜）。經(jīng)檢查沒(méi)有活動(dòng)性出血后，收緊打結(jié)，使用可吸收的2-0縫線連續(xù)縫合陰道右側(cè)壁切口。

1.3 ? 術(shù)后處理 ? 根據(jù)術(shù)中情況保留導(dǎo)尿管1～3天，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染24～72小時(shí)。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月門(mén)診訪視，常規(guī)婦科檢查，了解陰道內(nèi)有無(wú)腫塊脫出感及陰道殘端愈合情況，評(píng)估盆腔器官脫垂恢復(fù)情況。

1.4 ? 觀察指標(biāo) ? （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）盆腔器官脫垂程度：由同1位高級(jí)職稱的婦科醫(yī)師在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行POP-Q評(píng)分，指示點(diǎn)位置分別為陰道前壁（Aa、Ba）、宮頸或穹隆（C）、陰道后壁（Ap、Bp）、陰道后穹?。―）及陰道長(zhǎng)度（TVL）。（3）手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ? 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（％）表示，組間比較采用χ２檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ? 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于陰式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組手術(shù)前后POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平比較 兩組術(shù)前POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平較術(shù)前均大幅度提高，且腹腔鏡組TVL顯著高于陰式組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他指示點(diǎn)測(cè)量水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組術(shù)后2例發(fā)生臀部疼痛，陰式組4例發(fā)生臀部疼痛，給予對(duì)癥處理，疼痛漸消失。陰式組在子宮切除時(shí)發(fā)生1例膀胱損傷，予陰道膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2周后拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)良好。陰式組2例分別于術(shù)后3天、4天發(fā)熱，加強(qiáng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后隨訪，腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)，陰式組2例分別于術(shù)后4個(gè)月、7個(gè)月發(fā)生陰道穹窿脫垂，予以陰道骶骨固定術(shù)治愈。腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5.71%，低于陰式組的34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ２=6.588，P=0.01）。見(jiàn)表5。

3 討 ?論

1958年SEDERL首次報(bào)道骶棘韌帶固定術(shù)，1971 年NICHOLS等總結(jié)此手術(shù)的適應(yīng)證為陰道穹隆和子宮脫垂，此后SSLF逐步得到推廣和接受。骶棘韌帶位置恒定，處于盆腔后半部位，粗壯而有力，是陰道殘端懸吊的有效附著點(diǎn)[4]。通過(guò)骶棘韌帶承載陰道頂部并提升陰道上部至肛提肌板水平，對(duì)中盆腔器官脫垂有明顯療效，患者生活質(zhì)量明顯改善，治愈率為67%～96.8%，主觀治愈率為70%～98%[5]。骶棘韌帶固定術(shù)不僅增加陰道深度，而且能維持陰道原有彈性，有助于明顯改善患者術(shù)后性生活質(zhì)量。該術(shù)式利用自體韌帶和筋膜組織作為陰道頂端支撐結(jié)構(gòu)，既符合現(xiàn)代盆底重建的先進(jìn)理念，又很好恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中使用不可吸收縫線材料，在局部形成堅(jiān)固的瘢痕組織，達(dá)到長(zhǎng)期自體修復(fù)目的，并降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。

骶棘韌帶固定術(shù)常見(jiàn)手術(shù)入路有開(kāi)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡3種途徑。陰道骶棘韌帶固定術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中能仔細(xì)辨認(rèn)骶棘韌帶，還可以同時(shí)進(jìn)行陰道其他部位的修補(bǔ)。由于手術(shù)范圍狹小，難以暴露，因此對(duì)術(shù)者的縫合技術(shù)要求高。骶棘韌帶的縫合常常為盲穿，因此很難確保縫合位置準(zhǔn)確。手術(shù)過(guò)程中常需要使用專門(mén)的縫合工具進(jìn)行操作，若使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致血管受損、腸瘺、血腫等并發(fā)癥，而且在深部操作出血后，止血較為困難[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，約4.3％接受陰道骶棘韌帶固定術(shù)的患者需要輸血，約3％患者存在坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，約10％患者出現(xiàn)發(fā)熱[8]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在盆底結(jié)構(gòu)重建領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)的陰式骶棘韌帶固定術(shù)，腹腔鏡入路骶棘韌帶固定術(shù)具有手術(shù)野廣，便于直視下縫合，不易損傷直腸、神經(jīng)和血管，止血效果好，手術(shù)后陰道內(nèi)無(wú)傷口以及并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受[8]。徐惠成等[9]采用腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)治療29例子宮陰道殘端脫垂患者，術(shù)后第1、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明，29例患者陰道異物感和下墜感等全部消失，主觀治愈率達(dá)到100%，根據(jù)POP-Q分度法，陰道頂端均為0度。

本研究中陰式組患者采用經(jīng)陰道入路骶棘韌帶固定術(shù)，腹腔鏡組采用經(jīng)腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)，術(shù)中以骶棘韌帶為錨定點(diǎn)，將陰道殘端提拉到坐骨棘水平，將宮骶韌帶復(fù)合體縫合固定于骶棘韌帶上。結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間190.57±34.51 min，顯著長(zhǎng)于陰式組124.62±20.97 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與腹腔鏡操作所需時(shí)間較多有關(guān)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前兩組POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量水平較術(shù)前升高，且腹腔鏡組TVL顯著高于陰式組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與腹腔鏡入路是在充分舉宮的情況下切除陰道穹窿，切除組織少于經(jīng)陰道入路有關(guān)。提示兩種入路骶棘韌帶固定術(shù)均能改善患者中盆腔器官脫垂，但腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術(shù)的效果更為顯著。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)病率5.71%，顯著低于陰式組的34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），復(fù)發(fā)率也低于陰式組。腹腔鏡手術(shù)是在封閉的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，腹腔鏡能提供更好的視覺(jué)，減少對(duì)周圍組織（如血管、神經(jīng)）、臟器的損傷，從而提高手術(shù)安全性，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，腹腔鏡和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定手術(shù)都可以有效治療中重度子宮脫垂，經(jīng)腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，是治療中盆腔器官脫垂安全可靠的方法。

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[收稿日期] 2023-11-28

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）