張勇 駱杰 張奕 姜嵐 馬超豪 龔志琰 蒲大容

近年來肌骨超聲發(fā)展迅速，已成為臨床多學(xué)科必備的影像學(xué)評估工具。肌骨超聲集解剖、病理、臨床及超聲為一體，掌握難度較大，因此面對專業(yè)性較強的肌骨進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)有針對性的教學(xué)方式才能達(dá)到教學(xué)目的。肌骨超聲具有自身的特殊性：由于人體肌肉骨骼和關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此肌骨超聲對解剖知識的要求較高；肌骨超聲患者多涉及功能障礙，需要超聲醫(yī)生熟悉相關(guān)臨床癥狀及體格檢查；除標(biāo)準(zhǔn)切面外，肌骨超聲還需連續(xù)動態(tài)掃查及雙側(cè)對比掃查；除靜止體位下掃查外，還需要肌肉和關(guān)節(jié)在運動中進(jìn)行掃查；肌骨超聲還涉及介入超聲，如神經(jīng)阻滯和肌腱病治療[1-2]。因此，對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓(xùn)就顯得格外重要。結(jié)合上述特點、以往教學(xué)經(jīng)驗及作者體會，本文將進(jìn)修醫(yī)師肌骨超聲培訓(xùn)主要分為四個階段：

1 相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)——理論講解為主

肌骨超聲培訓(xùn)中過于側(cè)重實踐操作而忽視相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，不僅延長了培訓(xùn)周期，還可能導(dǎo)致超聲與臨床實際應(yīng)用的脫節(jié)。因此，必須重視肌骨相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，這包括解剖學(xué)、肌骨聲像圖以及臨床相關(guān)知識，以增強培訓(xùn)效果并促進(jìn)超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用。

解剖學(xué)是一門主要研究正常人體各器官、系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征的基礎(chǔ)性學(xué)科，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中占據(jù)非常重要的地位。超聲檢查因其切面多變性的特點，對系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)和斷層解剖學(xué)的知識需求尤為迫切。然而，多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)自己在校學(xué)習(xí)期間所學(xué)的肌骨解剖知識已經(jīng)遺忘，這使得解剖知識的掌握成為肌骨超聲學(xué)習(xí)中的最大的難點[3]。在傳統(tǒng)的超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)方式中，指導(dǎo)教師往往忽略相關(guān)解剖學(xué)知識，學(xué)生直接進(jìn)入二維超聲圖像的學(xué)習(xí)，在學(xué)生沒有建立相應(yīng)的人體解剖空間立體概念前，這勢必加大了教師的講解難度以及學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)難度，教學(xué)效果往往不盡人意。因此，在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入科室之初，就應(yīng)該著重強調(diào)解剖知識的重要性，特別是針對六大關(guān)節(jié)、四肢肌肉及周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和理解[4]。同時，與在校生不同，現(xiàn)在進(jìn)修醫(yī)師所需要學(xué)習(xí)的解剖學(xué)應(yīng)該是超聲應(yīng)用解剖學(xué)，它強調(diào)了解剖與臨床、解剖與功能之間的關(guān)系，這就要求帶教老師必須具備一定的臨床知識、解剖知識和超聲知識，并將三者有機(jī)結(jié)合，利用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，如幻燈片、解剖模型、解剖視頻、三維解剖軟件等形象直觀的講解，引導(dǎo)學(xué)生將以往平面的二維解剖知識還原為立體的三維解剖結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)聲像圖奠定基礎(chǔ)。

聲像圖的識別是肌骨超聲的基礎(chǔ)，雖然肌骨超聲涉及的結(jié)構(gòu)較多，但均有標(biāo)準(zhǔn)的采圖斷面和掃查步驟，教師可結(jié)合《中國肌骨超聲檢查指南》進(jìn)行講解[5]；引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)識骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)的正常聲像圖特點。不同于其他臟器的是，肌骨超聲同一結(jié)構(gòu)在不同部位可能表現(xiàn)不一樣，比如正中神經(jīng)，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)為橢圓形，前臂肌層間為圓形，而在旋前圓肌淺頭和深頭間變扁，在理論講授時注意提及正中神經(jīng)的這一特點，避免與神經(jīng)卡壓相混淆。此外，聲像圖的識別比較枯燥晦澀，可以利用肌腱的滑動，肌肉的收縮等動圖視頻幫助進(jìn)修醫(yī)師理解。各向異性偽像是肌骨超聲檢查最常見和重要的偽像，應(yīng)當(dāng)在理論講授中強調(diào)其出現(xiàn)的原因，如何識別和避免[6]。除正常聲像圖外，異常聲像圖也是培訓(xùn)的重點。異常聲像圖的講解要全面和細(xì)化，并與相關(guān)的病理生理知識相結(jié)合，真正做到知其然知其所以然。

臨床相關(guān)知識儲備是正確診斷的基礎(chǔ)，肌骨超聲涉及的臨床疾病廣泛，比如炎性疾病、代謝性疾病、損傷性疾病等，而每一種疾病都有可能累及骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉或神經(jīng)，進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)時間有限，不可能對每一種疾病系統(tǒng)地再學(xué)習(xí)，因此如何引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師高效掌握臨床相關(guān)知識成為關(guān)注的熱點。唐遠(yuǎn)姣等[6]提出各疾病具有相通性和不同點，在理論知識培訓(xùn)中，應(yīng)當(dāng)與肌骨超聲相結(jié)合，加以聯(lián)系和區(qū)別。比如肩袖損傷、凍結(jié)肩、鈣化性肌腱炎，其共同點為臨床表現(xiàn)相似，均為肩部疼痛和活動受限，但由于受累部位和發(fā)病機(jī)制不同，其聲像圖有不同表現(xiàn)。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)病具有相同的聲像圖特點，包括骨骼侵蝕，關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增厚等，但又各具臨床和超聲特點。在理論知識講授時，可以將疾病的這些共同點和特點加以歸納總結(jié)，抓住各疾病的特點進(jìn)行分析，有利于進(jìn)修醫(yī)師對相關(guān)知識的掌握。除此之外，與臨床科室溝通交流不失為學(xué)習(xí)的好方法，可有計劃的邀請相關(guān)臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行授課。其一可以深入學(xué)習(xí)臨床相關(guān)知識，了解關(guān)于疾病診斷和治療的新進(jìn)展，其二能發(fā)現(xiàn)臨床對肌骨超聲的新需求，為進(jìn)修醫(yī)師回單位后的工作開展打下基礎(chǔ)。

2 規(guī)范化操作學(xué)習(xí)——操作練習(xí)為主

肌骨超聲檢查具有切面靈活多變，動態(tài)掃查的特點，需實時觀察運動狀態(tài)下關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱的運動情況，因此對于初學(xué)者來說另一難點就是快速、準(zhǔn)確、清晰的掃查出正常超聲圖像。部分進(jìn)修醫(yī)師雖然已經(jīng)掌握了解剖知識并能識別正常超聲圖像，但操作掃查時卻無法清晰顯示正常聲像圖。因超聲檢查時患者的體位和檢查者手中的探頭具有可變性，掃查時如果兩者發(fā)生變化，切面顯示的結(jié)構(gòu)就會隨之發(fā)生改變，從而使切面不規(guī)范和圖像不清晰。比如顯示腕管內(nèi)肌腱，初學(xué)者往往使探頭與檢查床垂直，由于各向異性偽像肌腱顯示為模糊的低回聲，此時帶教老師應(yīng)及時糾正：稍微側(cè)動探頭使其與肌腱走行垂直則能消除偽像從而清晰的顯示肌腱。因此，此階段的重點是培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)師肌骨超聲規(guī)范化操作技能，達(dá)到能熟練操作超聲儀器，清晰顯示正常肌骨聲像圖。

規(guī)范化操作教學(xué)主要分為2 個環(huán)節(jié)：帶教老師演示和進(jìn)修醫(yī)師練習(xí)。帶教老師需根據(jù)《中國肌骨超聲檢查指南》系統(tǒng)全面地進(jìn)行規(guī)范化操作演示，同時注意以下幾點：（1）強調(diào)肌骨超聲檢查中患者體位，尤其是對關(guān)節(jié)及其周圍肌腱韌帶進(jìn)行掃查時，應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)捏w位，使隱藏在骨骼深面的結(jié)構(gòu)暴露出來或使肌腱韌帶處于張力狀態(tài)，以獲得完整清晰的聲像圖。（2）正確擺放探頭位置有利于結(jié)構(gòu)的顯示。肌肉骨骼比較表淺，骨骼的凸起往往是肌腱韌帶的附著點且能在體表捫及，可以利用這一特點引導(dǎo)擺放探頭，再根據(jù)解剖走向調(diào)整探頭位置。（3）運動狀態(tài)下檢查是肌骨超聲的另一特點，尤其是評估肌腱滑動和彈響。為了獲得清晰的圖像，關(guān)節(jié)運動速度要適宜，探頭要相對固定不受關(guān)節(jié)運動的影響。運動狀態(tài)下掃查對醫(yī)師的要求較高，需要反復(fù)練習(xí)。（4）由于大多肌肉、神經(jīng)的體積無正常參考值，因此強調(diào)雙側(cè)對比檢查的重要性[5]。（5）由于肌腱和神經(jīng)的二維圖像相似，可采用連續(xù)追蹤法對其進(jìn)行鑒別，若延續(xù)為肌肉或止于骨骼的為肌腱。（6）四肢肌肉排列緊密，如何對其進(jìn)行區(qū)分是教學(xué)的難點?？蓪⒓∪獍唇馄侍攸c進(jìn)行分組，再以進(jìn)修醫(yī)師熟悉的結(jié)構(gòu)為標(biāo)志進(jìn)行講解，比如以大家熟知的脛后動脈和腓動脈為中心，識別其周圍的肌肉。（7）由于各向異性偽像影響圖像的顯示，教師帶教過程中要強調(diào)掃查的力度和角度以消除該偽像從而獲得高質(zhì)量的超聲圖像。

通過觀摩了解了掃查的基本步驟和技巧后，進(jìn)修醫(yī)師需要實踐操作，可以在自己身體上練習(xí)或相互之間練習(xí)[7]，練習(xí)時嚴(yán)格按照《中國肌骨超聲檢查指南》進(jìn)行規(guī)范化掃查，做到系統(tǒng)、全面，在反復(fù)的練習(xí)中形成自己的操作體系。教師應(yīng)提醒進(jìn)修醫(yī)師練習(xí)時如何引導(dǎo)被檢者進(jìn)行體位擺放，根據(jù)不同的檢查部位選擇不同的探頭及條件。在進(jìn)修醫(yī)師練習(xí)過程中教師亦應(yīng)參與，做到放手不放眼，發(fā)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)師掃查過程中出現(xiàn)的問題并及時進(jìn)行糾正，真正做到手把手教學(xué)。此外，在進(jìn)修醫(yī)師有一定的操作基礎(chǔ)后，可以組成“專業(yè)學(xué)習(xí)共同體”進(jìn)一步練習(xí)[8-10]。每次練習(xí)設(shè)定一個目標(biāo)，由一名進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行操作和講解，其他進(jìn)修醫(yī)師觀摩并指出其操作過程中存在的問題，最后由老師總結(jié)。專業(yè)學(xué)習(xí)共同體能充分調(diào)動進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性，在反復(fù)練習(xí)中溝通交流，達(dá)到共同進(jìn)步的目的[8，11]。

3 臨床常見疾病學(xué)習(xí)——病例學(xué)習(xí)為主

病例學(xué)習(xí)有助于臨床思維的培養(yǎng)，是臨床實踐的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是進(jìn)修醫(yī)師在診室內(nèi)觀摩，所學(xué)病例具有偶然性，受就診患者的限制。為了克服這一缺點，達(dá)到教學(xué)的系統(tǒng)性和全面性，可建立病例教學(xué)庫。影像存儲及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）是一種綜合性圖像管理系統(tǒng)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PACS系統(tǒng)中存儲了大量的肌骨病例，且與醫(yī)院信息系統(tǒng)相連，具備完善的信息化基礎(chǔ)，因此可利用PACS 系統(tǒng)建立病例教學(xué)庫[12-13]。病例庫可按照系統(tǒng)或疾病分類建立，每個病例包括病史、臨床表現(xiàn)、其他影像學(xué)檢查、實驗室檢查和病理結(jié)果等。在教學(xué)實施階段可融入多元化的教學(xué)手段[14-16]，例如結(jié)合病例教學(xué)庫和思維分享法（think-pair-share），教師可以在病例庫中選取1 個典型病例，設(shè)計多個問題。首先讓進(jìn)修醫(yī)師獨立思考，然后分小組討論，最后所有人一起分享討論的結(jié)果，并對其他小組的討論結(jié)果進(jìn)行評價，最后由教師給出正確答案并總結(jié)。需要注意的是，教學(xué)實施中盡量模擬臨床場景，逐步展現(xiàn)病例。這種教學(xué)方法不僅能讓進(jìn)修醫(yī)師見到各種典型的病例，瀏覽到大量的超聲圖像，還能促使其在討論交流中不斷修正完善自己的觀點，加深對疾病的認(rèn)識，在層層遞進(jìn)和思維碰撞中培養(yǎng)臨床思維[17-19]。課后進(jìn)修醫(yī)師再通過閱讀相關(guān)專著，使碎片化的知識整體化、系統(tǒng)化，為第四階段的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

4 臨床觀摩及患者檢查——臨床實踐為主

進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)臨床觀摩教師如何與患者溝通、詢問相關(guān)病史和體格檢查、如何規(guī)范化檢查患者、如何分析圖像和診斷疾病，以及如何書寫報告。該階段重點是指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師對患者進(jìn)行超聲檢查并做出正確診斷。進(jìn)修醫(yī)師在臨床觀摩一段時間后（如2 個月），可先對患者進(jìn)行檢查，教師觀察其超聲檢查操作是否規(guī)范，如發(fā)現(xiàn)錯誤及時指出和糾正，檢查完成后再由教師對患者進(jìn)行復(fù)查；鼓勵進(jìn)修醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，分析聲像圖，對患者進(jìn)行診斷，進(jìn)一步培養(yǎng)臨床思維能力。當(dāng)進(jìn)修醫(yī)師的診斷結(jié)果錯誤時，教師應(yīng)進(jìn)行討論、分析、找出錯誤原因。超聲引導(dǎo)下介入治療已廣泛應(yīng)用于肌骨超聲，具有可視化和精準(zhǔn)化的特點，是肌骨進(jìn)修培訓(xùn)的必修課。對于超聲引導(dǎo)下肌骨介入操作，可先用動物標(biāo)本進(jìn)行練習(xí)，訓(xùn)練手、眼、心之間的配合，感受穿刺要領(lǐng)，在實際操作過程中首先強調(diào)注意無菌原則，再者是安全原則，必須清晰確定針尖位置后方可進(jìn)針，以免刺傷血管和神經(jīng)[20]。對于臨床工作中遇到的特殊病例，讓進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行隨訪，歸納總結(jié)不同病變的影像學(xué)特點。

超聲報告是記錄所檢部位情況及超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的重要媒介，因此該階段的教學(xué)還要包括肌骨超聲報告的書寫。在授課過程中可按關(guān)節(jié)、肌肉肌腱、神經(jīng)分別進(jìn)行講解，除一般的形態(tài)學(xué)描述外，肌骨超聲必要時還應(yīng)包括運動狀態(tài)下的描述，比如肌腱的滑動情況，關(guān)節(jié)的運動情況等。肌骨超聲解剖復(fù)雜，涉及的專業(yè)術(shù)語較多，因此強調(diào)報告的統(tǒng)一化和規(guī)范化[5]?？蓪蟾鏁鴮戇M(jìn)行量化，要求完成一定量的典型病例和復(fù)雜病例的書寫，通過反復(fù)的練習(xí)達(dá)到獨立完成規(guī)范報告書寫的目的。

在進(jìn)修生的帶教過程中，除了注重專業(yè)技能的培養(yǎng)，同樣需要強調(diào)思政教育的重要性，特別是在臨床實踐中。對于骨折、肌肉韌帶損傷及其他以疼痛為主要臨床癥狀的患者，檢查時在能清晰顯示病變的前提下動作要輕柔，盡量減少患者痛苦和粗暴操作可能帶來的二次傷害。肌骨介入操作對于緩解患者癥狀有時有立竿見影的效果，可借此予以思政教育增強其從業(yè)的自豪感和自信心[21]。值得注意的是，肌骨介入治療必須在帶教老師指導(dǎo)下完成，以免操作不當(dāng)增加患者痛苦。

上述4 個階段既相互獨立，又相互融合，它們的劃分以系統(tǒng)性教學(xué)內(nèi)容為指導(dǎo)，遵循學(xué)習(xí)過程的循序漸進(jìn)原則。尤其是第一、二、三階段，在學(xué)習(xí)不同關(guān)節(jié)或部位時，會重復(fù)經(jīng)歷這三個階段。然而，第四階段的學(xué)習(xí)則貫穿于整個臨床進(jìn)修過程中，它是最為關(guān)鍵的一個階段。這個階段是前三階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的臨床實踐環(huán)節(jié)，旨在檢驗和提升所學(xué)的知識。此外，除常規(guī)考核外，本單位進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修結(jié)束時均需選擇一個題目進(jìn)行匯報，要求自己采集圖像，查閱資料，制作完整的幻燈片，這不僅可以檢驗進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果，還能一定程度上鍛煉其科研和教學(xué)能力，獲益頗大。

綜上所述，肌骨超聲教學(xué)應(yīng)該根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)重點進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范化的教學(xué)，兼顧基礎(chǔ)知識、技能操作和臨床思維培養(yǎng)，從而更好地提升進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)教育質(zhì)量。