吳堅(jiān) 王楨

【摘要】 目的 研討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法

將2019年10月—2022年10月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院診治的80例老年股骨粗隆間骨折患者按治療方法分組，實(shí)施動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療的患者分為對照組，實(shí)施PFNA治療的分為觀察組，各40例。比較2組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。結(jié)果 觀察組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前2組Harris評分、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Harris評分更高、VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，2組健康測量量表（36-item short-form，SF-36）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對老年股骨粗隆間骨折患者開展PFNA內(nèi)固定，可加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于減少并發(fā)癥以及預(yù)后恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；術(shù)后恢復(fù)；髖關(guān)節(jié)功能

文章編號：1672-1721（2024）01-0077-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R683

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型之一，也是老年群體常見的一種髖部骨折，多發(fā)于股骨頸基底到小粗隆處，可導(dǎo)致患者髖部疼痛、站立以及行走障礙、運(yùn)動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是老年群體殘疾、死亡的主要原因之一[1-2]。老年群體自身伴有基礎(chǔ)性疾病，加之骨質(zhì)疏松，臨床治療相對困難[3]。股骨粗隆間骨折以手術(shù)治療為主，但不同術(shù)式的效果存在差異。動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定將股骨頭頸段經(jīng)拉力螺釘、側(cè)方套筒固定于股骨干，能有效防止髖內(nèi)翻，在轉(zhuǎn)子周圍骨折治療中應(yīng)用廣泛，但創(chuàng)傷性較大，固定期間需對粗隆開槽，對骨質(zhì)損傷較大，對預(yù)后效果有一定影響。PFNA內(nèi)固定手術(shù)是基于傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘技術(shù)發(fā)展而來的改良術(shù)式，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。該術(shù)式可有效解決傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后容易出現(xiàn)位移的問題，創(chuàng)傷性較小[4-5]。為探索老年股骨粗隆間骨折的最佳手術(shù)治療方案，對上述2種術(shù)式進(jìn)行對比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院2019年10月—2022年10月收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者，將患者按治療方法進(jìn)行分組，實(shí)施DHS治療的患者分為對照組，實(shí)施PFNA治療的患者分為觀察組，各40例。對照組男性24例，女性16例；年齡71～89歲，平均（82.13±2.41）歲；交通事故致傷15例，重物砸傷12例，跌倒9例，其余4例。觀察組男性25例，女性15例；年齡70～88歲，平均（83.08±2.22）歲；交通事故致傷13例，重物砸傷11例，跌倒10例，其余6例。2組性別、年齡、骨折原因等基礎(chǔ)性資料數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]提及的關(guān)于老年股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X射線檢查確診；均為新鮮骨折，骨折至診斷時(shí)間在7 d以下；骨折前無髖關(guān)節(jié)疾病，髖關(guān)節(jié)功能無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；營養(yǎng)狀態(tài)較差；凝血機(jī)制功能異常；存在影響心、肝、肺、腎功能的相關(guān)病變；伴有免疫缺陷疾病、風(fēng)濕疾病、類風(fēng)濕疾病、腫瘤等；對植入物嚴(yán)重排異；精神、交流、智力功能處于異常狀態(tài)。

1.3 方法

觀察組開展PFNA內(nèi)固定治療。執(zhí)行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，囑患者取仰臥位，在股骨大粗隆處做一5 cm切口，切開后鈍性分離臀中肌，將大粗隆頂點(diǎn)、梨壯窩顯示在術(shù)野內(nèi)，在C臂機(jī)引導(dǎo)下將導(dǎo)針置入股骨大粗隆點(diǎn)，行擴(kuò)髓處理，插入PFNA主釘，確定位置合適后安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器。借助導(dǎo)針套筒、軟組織保護(hù)器在大粗隆下方做一2 cm切口，分離闊筋膜，將套筒推至股骨外側(cè)皮質(zhì)，采用螺紋導(dǎo)針打入關(guān)節(jié)面下端5 mm處。明確導(dǎo)針長度并作孔洞，將螺旋刀片經(jīng)孔洞置入，確定位置適當(dāng)后將螺旋刀片鎖緊。將遠(yuǎn)端鎖釘套筒置入且鉆套，確定位置合適后對尾帽進(jìn)行安置，最后做引流并關(guān)閉切口。

對照組開展DHS治療，麻醉方法以及體位擺放與觀察組相同。在患者骨折復(fù)位、對線良好的情況下于髖部外側(cè)作一12 cm切口，將股骨大粗隆充分顯露，經(jīng)C臂機(jī)引導(dǎo)將導(dǎo)針置入股骨頭，確保導(dǎo)針處于股骨頭中下1/3處，側(cè)位需保持在股骨頭中心處，導(dǎo)針近端處采用克氏針平行置入做臨時(shí)固定。確定螺釘長度，擰緊滑動(dòng)拉力螺釘，使尖端位置保持在關(guān)節(jié)面下方5～10 mm，尾部稍埋于股骨皮質(zhì)外緣，取DHS鋼板、螺釘做內(nèi)固定，擰入尾帽并關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

對比分析2組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。（1）手術(shù)指標(biāo)。記錄2組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，并做組間數(shù)據(jù)比較。（2）髖關(guān)節(jié)功能。依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評價(jià)，該評分Cronbachs α系數(shù)為0.883，效度為0.923，信效度良好，評估項(xiàng)目涉及疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分），總分100分。評分≥90分視為優(yōu)良，80～89分視為良好，70～79分視為尚可，＜70分視為差。（3）疼痛程度。于術(shù)前、術(shù)后以VAS量表開展組間疼痛程度評價(jià)，按疼痛程度計(jì)為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛強(qiáng)烈，得分越高表明患者疼痛感越強(qiáng)烈。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)比較2組患者并發(fā)癥（關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、下肢深靜脈血栓、切口感染）發(fā)生情況。（5）生活質(zhì)量。以生活質(zhì)量評價(jià)量表（ short-form 36 questionnaire，SF-36）評估2組患者術(shù)前、術(shù)后生存質(zhì)量，包含物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)維度，采取百分制計(jì)分，該量表Cronbachs α系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度指數(shù)為0.818，得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間較對照組更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較

術(shù)前，2組Harris評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Harris評分更高、VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（25.0%）較對照組（2.5%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前，2組SF-36量表 4項(xiàng)評分（物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組上述評分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

在人口老齡化問題日趨嚴(yán)重的形勢下，老年骨折患者數(shù)量逐年上升。老年群體自身機(jī)體運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱，反應(yīng)能力較差，骨質(zhì)疏松明顯，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。股骨粗隆間骨折是老年群體常見的骨折類型之一，主要因間接、直接暴力作用所致，對患者日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)功能影響顯著，是導(dǎo)致老年人殘疾、死亡的重要影響因素[7-8]。對于老年股骨粗隆間骨折，采取保守療法能夠使骨折處周圍血運(yùn)得到保護(hù)，但保守療法要求患者長時(shí)間臥床，護(hù)理難度增大，且老年患者大多伴有基礎(chǔ)性疾病，容易引起并發(fā)癥[9]。對于符合手術(shù)指征的老年股骨粗隆間骨折患者，臨床多主張開展手術(shù)治療，以保障療效。

老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定手術(shù)包括中心性固定、偏心性固定。DHS內(nèi)固定手術(shù)為偏心性固定，是滑動(dòng)加壓螺釘治療的改良版，兼?zhèn)浼訅鹤饔煤突瑒?dòng)作用，具有較高的穩(wěn)定性，有利于患者早期負(fù)重活動(dòng)。DHS固定力臂較長，彎矩較大，在內(nèi)固定治療中需做切開復(fù)位處理，創(chuàng)傷性較大，手術(shù)費(fèi)時(shí)，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長。對粉碎性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者采用DHS內(nèi)固定手術(shù)治療容易引發(fā)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，影響內(nèi)固定效果。

本研究中，觀察組開展PFNA內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院用時(shí)更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者，創(chuàng)傷性更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。PFNA內(nèi)固定屬于中心性固定，創(chuàng)傷性較小，手術(shù)時(shí)間短，具有更好的生物力學(xué)特性，有利于患者早期下床活動(dòng)[10-11]。PFNA內(nèi)固定是基于股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）內(nèi)固定發(fā)展而來的術(shù)式，切口較小，不需要?jiǎng)冸x骨膜，安全性更高，術(shù)后恢復(fù)更快[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，2組Harris評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Harris評分更高、VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，2組SF-36中4項(xiàng)評分（物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組上述評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明開展PFNA內(nèi)固定手術(shù)，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提升，減輕了疼痛癥狀。DHS內(nèi)固定手術(shù)需充分顯露股骨端軟組織，骨膜剝離范圍較廣，創(chuàng)傷性較大。PFNA內(nèi)固定手術(shù)生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，切口小，可保障骨折端血運(yùn)，創(chuàng)傷性更小。PFNA內(nèi)固定手術(shù)具有穩(wěn)定的錨合力，可有效預(yù)防股骨頭頸分離，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、開展康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善生活質(zhì)量、提升日常生活能力。

綜上所述，對老年股骨粗隆間骨折患者開展PFNA內(nèi)固定手術(shù)，可有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間，對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提升有促進(jìn)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（編輯：肖宇琦）