黃巧玲 邵金階

【摘要】 邵金階主任醫(yī)師是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國基層名老中醫(yī)藥專家，治療失眠癥經(jīng)驗獨到。總結(jié)了邵金階治療失眠癥的經(jīng)驗。邵金階認為，失眠癥的病機是臟腑陰陽氣血失和，導(dǎo)致心神失養(yǎng)、神明被擾、心神不安、神不守舍。對于痰熱內(nèi)擾的實證患者，常用溫膽湯加減；心脾兩虛的虛證患者，用歸脾湯加減；臨床上大多數(shù)失眠癥患者為虛實夾雜偏虛證，此類患者常用經(jīng)驗方不寐方治療。不寐方具有滋陰寧心、養(yǎng)心安神的作用，療效較好，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 邵金階；失眠癥；不寐方

文章編號：1672-1721（2024）01-0136-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R249

失眠是一種常見的癥狀。失眠癥指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。我國成人中失眠癥的發(fā)病率高達10%～15%[1-2]。失眠患者白天注意力不集中、疲勞和過度嗜睡均可導(dǎo)致警覺性下降、反應(yīng)遲鈍，這些是引發(fā)意外事故的主要原因。苯二氮 ? ?類藥物是治療失眠癥首選的鎮(zhèn)靜安眠藥，但是存在依賴性、成癮性、抑制呼吸、戒斷性反應(yīng)、影響晝間覺醒質(zhì)量、行為和容易出現(xiàn)操作性事故等不良反應(yīng)[1-2]，而且可能增加老年人癡呆和跌倒風(fēng)險。失眠癥中醫(yī)學(xué)稱為“不寐”“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等。中醫(yī)認為該病是因思慮勞倦太過，七情內(nèi)傷，或暴受驚恐，或外邪所感，亦可因年邁體虛、房勞、久病或稟賦不足所致[3]。其病機是臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和，以致神明被擾，神不守舍；治療主要是根據(jù)患者臨床癥狀辨證論治，調(diào)整臟腑，調(diào)和氣血陰陽，養(yǎng)心安

神[3-4]。邵金階主任醫(yī)師是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國基層名老中醫(yī)藥專家，治療失眠癥經(jīng)驗獨到，現(xiàn)總結(jié)邵金階老師治療失眠癥的經(jīng)驗，報告如下。

1 邵金階對失眠癥的認識

邵金階主任醫(yī)師指出，失眠癥的臨床表現(xiàn)為典型的虛證或?qū)嵶C容易辨治，但是失眠癥的病因病機復(fù)雜，證型繁多，常常虛實難辨，特別是大多數(shù)患者的臨床證候常虛實夾雜，不易辨治。邵金階老師強調(diào)該病臨證時須謹守其病機是臟腑陰陽氣血失和，導(dǎo)致心神失養(yǎng)、神明被擾、心神不安、神不守舍等病機關(guān)鍵進行辨證論治，常用經(jīng)方治療該病。對于典型的痰熱內(nèi)盛，擾亂心神的痰熱內(nèi)擾證的實證患者，用溫膽湯加減；對于心血不足、脾氣虛弱的心脾兩虛證，用歸脾湯加減。對于虛實夾雜偏虛證的患者，常用自擬的經(jīng)驗方不寐方[5]加減治療。不寐方由交泰丸、甘麥大棗湯、百合地黃湯等經(jīng)方組合而成，基礎(chǔ)方為炙甘草10 g、合歡30 g、生地20 g、百合30 g、黃連10 g、珍珠母50 g、肉桂3 g、棗仁20 g、五味子20 g、丹參20 g、紅棗10 g、小麥30 g等藥物組成，具有滋陰寧心、養(yǎng)心安神之功，臨床療效較好。

2 臨床驗案

2.1 病例1

方某某，男，23歲，2019年5月18日初診。主訴，失眠多夢3月余?，F(xiàn)病史，近3個多月來常入睡困難，一般要1～2 h才能勉強入睡，睡眠表淺，入睡后多夢，甚至通宵不能入睡。白天精神不振，感到頭昏，疲乏，腰酸耳鳴，遇事善忘，納谷不香，二便尚調(diào)。既往無特殊病史，家族無精神病史。舌脈，舌尖紅少苔，脈弦細。西醫(yī)診斷失眠，中醫(yī)診斷失眠癥（不寐）——心腎不交證。

治療：交通心腎，養(yǎng)心安神。

方藥：炙甘草10 g、生地20 g、琥珀6 g、百合40 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、生牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂3 g、棗仁30 g、合歡20 g、小麥50 g、紅棗10 g、丹參20 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2019年5月27日二診：仍入睡困難，現(xiàn)要0.5～1.0 h入睡，睡眠表淺，入睡后多夢，無通宵不能入睡的情況。白天精神不振，神疲乏力，腰酸耳鳴，納食一般，二便尚調(diào)。舌脈，舌紅少苔，脈弦細。

方藥：黃芪20 g、炙甘草10 g、生地20 g、百合40 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、生牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂3 g、棗仁30 g、小麥50 g、紅棗10 g、丹參20 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2019年6月5日三診：入睡困難好轉(zhuǎn)，現(xiàn)30 min左右可以入睡，但睡眠表淺，入睡后多夢。白天精神不振、神疲乏力好轉(zhuǎn)，現(xiàn)易汗出，納食一般，二便尚調(diào)。舌脈，舌紅少苔，脈弦細。

方藥：黃芪20 g、五味子10 g，炙甘草10 g、生地15 g、百合30 g、石菖蒲10 g、生牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂3 g、棗仁30 g、小麥50 g、紅棗10 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2019年6月13日四診：入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)30 min以內(nèi)均可以入睡。白天精神不振、神疲乏力、出汗情況好轉(zhuǎn)，納食、二便尚調(diào)。舌脈，舌紅少苔，脈弦。

方藥：炙甘草10 g、生地15 g、百合30 g、石菖蒲10 g、生牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂3 g、棗仁30 g、小麥50 g、紅棗10 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2019年6月20日五診：晚上睡眠及白天精神狀況均無異常，要求鞏固療效，6月13日方繼服7劑，用法用量同前。

按語：本案患者為青年男性，無明顯誘因出現(xiàn)失眠多夢3月余。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及舌脈情況，診斷為失眠癥——心腎不交證。治以交通心腎、養(yǎng)心安神，應(yīng)用不寐方加減治療。本方中紅棗、灸甘草、小麥養(yǎng)心除煩；百合，丹參、棗仁寧心安神；生牡蠣養(yǎng)陰潛陽，長于除燥安眠，夜交藤協(xié)調(diào)陰陽，善治虛煩不寐；琥珀鎮(zhèn)靜安神，生地滋陰補腎；黃連苦寒，瀉心火、制陽亢，使心中之陽下降至腎而不獨盛于上；肉桂辛甘大熱溫腎陽，引火歸元，致腎中之陰得以氣化而上濟于心。二藥相伍，水火既濟，心腎相交，安寧神志。肉桂、牡蠣二藥與小麥為伍可收斂浮越之心氣，平潛升騰之心陽。全方共奏交通心腎，養(yǎng)心安神。二診時患者訴白天精神不振，神疲乏力癥狀無好轉(zhuǎn)，故加用黃芪20 g以益氣健脾。三診時患者白天精神不振、神疲乏力好轉(zhuǎn)，但易汗出，故加用五味子10 g以收斂止汗。四診時入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，白天精神不振、神疲乏力、出汗情況好轉(zhuǎn)，故去掉黃芪、五味子。五診時晚上睡眠及白天精神狀況均無異常，表明不寐方治療效果滿意。

2.2 病例2

張某某，男，38歲，2021年2月14日初診。主訴，失眠半個月，近3天通宵不眠?，F(xiàn)病史，近半個月來常入睡困難，一般要1 h左右才能入睡，入睡后多夢，盜汗，易驚易醒，醒后難以入睡。近3天均通宵不能入睡。白天頭暈頭脹，精神疲乏不振，心慌心煩，健忘耳鳴，飲食不佳，二便尚調(diào)。家族無精神病史，既往無特殊病史。舌脈，舌紅少苔，脈弦細。西醫(yī)診斷失眠，中醫(yī)診斷失眠癥——陰虛火旺、心腎不交證。

治療：滋陰降火，養(yǎng)心安神。

方藥：炙甘草12 g、百合40 g、生地30 g、棗仁30 g、丹參20 g、五味子10 g、合歡20 g、龍齒15 g、煅牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂3 g、紅棗10 g、小麥30 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年2月23日二診。主訴，服藥第1天睡眠較好，第2天開始仍入睡困難，但能入睡，入睡后仍多夢，偶爾盜汗，易驚易醒，無通宵不能入睡的情況。白天頭暈，精神疲乏不振，心煩，健忘耳鳴，飲食不佳，二便尚調(diào)。舌脈，舌紅少苔，脈弦細。

方藥：生地20 g、炙甘草10 g、百合30 g、棗仁30 g、丹參20 g、五味子10 g、琥珀6 g、龍齒15 g、煅牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂2 g、紅棗10 g、小麥30 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年3月8日三診。主訴，2月服藥后睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn)，停藥后近2天又出現(xiàn)入睡困難，睡眠表淺，入睡后多夢。白天精神疲乏，心煩。舌脈，舌紅少苔，脈弦細。

方藥：生地20 g、黃芪15 g、炙甘草10 g、棗仁30 g、丹參20 g、五味子10 g、琥珀8 g、龍齒15 g、煅牡蠣50 g、黃連10 g、肉桂2 g、紅棗10 g、小麥30 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年3月16日四診。主訴，睡眠及白天精神狀況均明顯好轉(zhuǎn)，要求鞏固療效，3月8日方繼服7劑，用法用量同前。

按語：本案患者以“失眠半個月，近3天通宵不眠”為主癥，伴盜汗、白天頭暈頭脹，精神疲乏，心慌心煩，健忘耳鳴，結(jié)合患者舌脈，診斷為失眠癥——陰虛火旺、心腎不交證。治以滋陰降火、養(yǎng)心安神，應(yīng)用不寐方加減治療。對于陰虛火旺證，方中用生地滋陰補腎，生牡蠣養(yǎng)陰潛陽，黃連瀉心火。對于心腎不交證，在生地滋陰、黃連瀉心火的基礎(chǔ)上用小劑量肉桂引火歸元。百合、丹參、棗仁養(yǎng)心安神，紅棗、灸甘草、小麥養(yǎng)心除煩，五味子收斂止汗。二診時減少肉桂劑量，加琥珀鎮(zhèn)靜安神。三診時患者有神疲乏力癥狀，故加用黃芪益氣健脾。經(jīng)過應(yīng)用不寐方1個月左右的加減治療，臨床效果較好。

2.3 病例3

高某某，女，48歲，2021年5月26日初診。主訴，失眠反復(fù)發(fā)作10余年。現(xiàn)病史，近10年來失眠反復(fù)發(fā)作，睡后易驚易醒，惡夢紛紜，嚴重時通宵不能入睡。平時服安眠藥后可入睡2～3 h。白天精神差，脘腹痞悶，不思飲食，頭目昏沉，口苦心煩，口黏痰多。二便尚可，停經(jīng)1年。家族無精神病史，外院診斷為輕度抑郁癥2年余。舌脈，舌紅苔中厚滑，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷失眠，中醫(yī)診斷失眠癥——痰熱內(nèi)擾證。

治療：清熱化痰，和中安神。

用溫膽湯加減，方藥：法夏12 g、茯苓30 g、夏枯草15 g、陳皮10 g、石菖蒲10 g、甘草10 g、郁金18 g、琥珀8 g、生牡蠣50 g、龍骨30 g、柴胡10 g、竹茹10 g、枳實10 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年6月3日二診，主訴，仍入睡困難，但能入睡，入睡后仍多夢，易驚易醒。白天精神差，不思飲食，頭昏，口苦心煩，二便尚可。舌脈，舌紅苔滑，脈弦滑。

方藥：炙甘草10 g、棗仁30 g、法夏12 g、茯苓30 g、夏枯草15 g、陳皮10 g、石菖蒲10 g、郁金18 g、琥珀8 g、珍珠母50 g、生牡蠣50 g、龍骨30 g、柴胡10 g、竹茹10 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年6月11日三診，主訴，入睡困難好轉(zhuǎn)，可入睡3～5 h，但睡眠表淺，入睡后多夢。白天精神不振好轉(zhuǎn)，納食一般，二便尚調(diào)。舌脈，舌淡紅苔白，脈弦滑。

方藥：黃芪30 g，炙甘草10 g、棗仁30 g、法夏12 g、茯苓30 g、夏枯草15 g、陳皮10 g、郁金18 g、琥珀8 g、珍珠母50 g、生牡蠣50 g、龍骨30 g、柴胡10 g，7劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年6月18日四診，主訴，現(xiàn)可入睡5～6 h，精神轉(zhuǎn)佳，飲食尚可。舌脈，舌紅苔白稍厚，脈弦。二便正常。

方藥：黃芪30 g、生地20 g、棗仁30 g、五味子30 g、丹參20 g、黃連10 g、肉桂3 g、合歡30 g、炙甘草10 g、大棗10枚、小麥50 g、琥珀6 g、百合30 g、珍珠母50 g，10劑。

用法用量：水煎服，每天1劑，早、晚各服200 mL。

2021年6月29日五診，主訴，現(xiàn)可入睡6～7 h，精神、飲食、二便尚可。舌脈，舌質(zhì)稍暗苔薄黃，脈弦。

為鞏固療效，守6月18日方繼服7劑，用法用量

同前。

按語：本案患者以“失眠反復(fù)發(fā)作10余年”就診，屬于慢性失眠，長期失眠嚴重影響身心健康。該患者白天精神差，脘腹痞悶，不思飲食，頭目昏沉，口苦心煩，口黏痰多。舌紅苔中厚滑，脈弦滑數(shù)。癥狀及舌脈均屬中醫(yī)失眠癥——痰熱內(nèi)擾證。治以清熱化痰，和中安神。方以溫膽湯加減，方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。二藥相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮辛苦而溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，二藥相合，亦為一溫一涼，理氣化痰之力增。柴胡、郁金疏肝理氣。佐以茯苓，健脾滲濕，以斷生痰之源；炙甘草、大棗、黨參補中益氣，夏枯草清熱瀉火；小麥養(yǎng)心除煩；石菖蒲開竅寧神；龍齒鎮(zhèn)驚安神；以甘草為使，調(diào)和諸藥。邵金階老師依據(jù)“半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長”之論，常在組方中加入對藥法夏、夏枯草達到協(xié)調(diào)陰陽以治療不寐。《本草綱目》記載：“夏枯草為‘夏至后即枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯；而半夏‘為五月半夏生?！卑胂牡弥陵幹畾舛?，夏枯草得至陽之氣而長，二藥配伍合用能順應(yīng)陰陽變化規(guī)律，交通陰陽，調(diào)和人體肝、膽、脾、胃等臟腑氣機，達到陰平陽秘，精神乃治。二診時患者失眠癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，故加用珍珠母50 g、棗仁30 g寧心安神。三診時患者痰熱癥狀好轉(zhuǎn)，去掉清熱化痰之竹茹，加黃芪30 g益氣健脾。四診時可入睡5～6 h，精神轉(zhuǎn)佳，飲食尚可，舌紅苔白稍厚，脈弦，改用不寐方加減，以交通心腎、養(yǎng)心安神。五診時可入睡6～7 h，精神、飲食、二便尚可。經(jīng)過1個月左右的治療，臨床效果較好。

3 小結(jié)

失眠是睡眠障礙的一種主觀體驗，通常指總睡眠時間少于6 h，或入睡時睡眠潛伏期≥30 min，或覺醒時間比平時早醒30 min以上，即總睡眠時間減少、入睡困難和早醒。睡眠質(zhì)量不滿意表現(xiàn)為睡眠淺、多夢，睡眠維持困難表現(xiàn)為全夜覺醒時間≥40 min或覺醒次數(shù)超過

2次。次日感到頭昏、疲勞乏力、精神萎靡不振，日間瞌睡，記憶力、注意力下降，易犯錯或易出事故，情緒不穩(wěn)或易激惹等[1]。失眠可誘發(fā)眩暈、中風(fēng)、心悸、郁癥等病證，嚴重損害患者的身體健康。美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會指南推薦的治療失眠類藥物存在認知功能損害、反跳性失眠、日間嗜睡等不良反應(yīng)[6]。

中醫(yī)治療失眠癥療效較好，中藥無明顯不良反應(yīng)，失眠癥是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一?！妒甙Y中醫(yī)臨床實踐指南》[3]推薦失眠癥分虛實進行辨證論治，治以補虛瀉實。虛證主要是臟腑陰陽氣血失和，以致神明失養(yǎng)，常見證型為心脾兩虛證、陰虛火旺證、心膽氣虛證；實證多因痰熱擾心、肝膽濕熱、肝氣郁結(jié)，以致神明被擾[4]。補虛常用健脾養(yǎng)血、養(yǎng)心安神之法，瀉實常用清心化痰、鎮(zhèn)靜安神之法。臨床上失眠癥以虛證為主，主要證型是心脾兩虛證，如邵珺等[7]研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥心脾兩虛證占比為49.44%。

中醫(yī)治療有單獨應(yīng)用經(jīng)方治療的，如歸脾湯、酸棗仁湯、安神定志丸、交泰丸等，也有2～3個經(jīng)方合用治療的，如國醫(yī)大師王慶國治療失眠癥常用柴胡桂枝湯合甘麥大棗湯加減[8]。

邵金階老師認為，臨床上大多數(shù)失眠癥是虛實夾雜偏虛證的患者，常用經(jīng)驗方不寐方治療此證。本研究所述臨床驗案中的病例1和病例2就是應(yīng)用不寐方加減治療的，臨床療效較好。不寐方以交泰丸、甘麥大棗湯、百合地黃湯等經(jīng)方組合而成，交泰丸取黃連苦寒，降心火，取少許肉桂辛熱，暖水臟，寒熱并用，如此可得水火既濟；該方中用炙甘草、紅棗氣血雙補、陰陽并調(diào)；重用合歡花、百合清心解郁安神；生地黃清熱滋陰；珍珠母平肝潛陽、安神定驚；酸棗仁酸以收斂心氣而安心神，小麥養(yǎng)心除煩；丹參清熱安神；五味子斂肺滋腎，生津斂汗；諸藥配伍共奏滋陰寧心，養(yǎng)心安神之功效。邵金階老師的不寐方治療虛實夾雜偏虛證的失眠癥，療效較好，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

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[8] 劉姝伶，鄭雨曉，李磊，等.國醫(yī)大師王慶國應(yīng)用柴胡桂枝湯合甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2023，30（1）：22-25.

（編輯：張興亞）