趙田田,韋佳佳,李 岑,吳玲玲

(鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇鹽城224000)

譫妄又稱急性腦綜合征,是外科術(shù)后常見并發(fā)癥,常見于老年患者,占總發(fā)生的4%～53%[1]。患者以意識障礙、注意力無法集中為主要臨床表現(xiàn),在一種或多種易感因素存在的情況下,大腦功能削弱,引發(fā)認知功能下降等精神異常表現(xiàn)。術(shù)后譫妄是影響老年患者整體預(yù)后的獨立危險因素,老年患者術(shù)后合并譫妄則很難恢復(fù)到骨折前的身體狀態(tài),可增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和術(shù)后死亡風(fēng)險,延長住院時間,增加再入院風(fēng)險,嚴重影響生活質(zhì)量的同時增加醫(yī)療費用[2]。有研究表明,圍術(shù)期給予預(yù)防措施的意義大于發(fā)生術(shù)后譫妄后的治療補救,及早識別做出判斷可降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險[3]。因此,通過識別篩選術(shù)后譫妄的高危因素,給予針對性干預(yù)措施對降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險、減少術(shù)后譫妄引起的相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年8月1日～2021年8月31日我院骨科接受手術(shù)治療的100例老年股骨骨折的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲的各型股骨骨折;臨床資料完整;家屬理解;認知正常;知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前出現(xiàn)譫妄癥狀;因合并嚴重的基礎(chǔ)疾病和(或)器質(zhì)性疾病不能接受手術(shù)。

1.2 調(diào)查工具 院內(nèi)自行擬定調(diào)查表,內(nèi)容包括基礎(chǔ)信息[性別、入院體質(zhì)量指數(shù)(BMI)],手術(shù)資料[手術(shù)方式、麻醉方式、美國麻醉師協(xié)會(ASA)體格情況分級、圍術(shù)期失血量],實驗室資料(總蛋白)及其他(受傷到手術(shù)時間、入院時認知功能缺陷)。其中,圍術(shù)期失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量+隱性失血量(組織外液量+血紅蛋白丟失量)。BMI正常范圍為18.5～23.9,總蛋白正常值為60～83 g/L。認知功能缺陷采用畫鐘實驗對入院患者進行評估,護士監(jiān)督患者在10 min內(nèi)畫出閉鎖圓形時鐘,時鐘上標(biāo)出10:45,可畫出閉合表盤為1分,12個數(shù)字標(biāo)注均正確且無遺漏為1分,數(shù)字位置均正確為1分,指針放置在正確位置為1分,0～1分為重度癡呆,2分為中度癡呆,3分為輕度癡呆,4分為正常。

1.3 資料收集方法 建立老年股骨骨折術(shù)后譫妄資料收集小組,小組成員包括護士長1名,護師1名,護士2名。資料收集前護士長對護師及護士進行培訓(xùn),講解資料收集方式及要求,由2名護士獨立收集,意見不統(tǒng)一時征求護師或護士長意見,保證數(shù)據(jù)的客觀性。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后譫妄單因素分析 見表1。

表1 患者術(shù)后譫妄單因素分析

2.2 患者術(shù)后譫妄二元Logistic回歸分析 見表2。

表2 患者術(shù)后譫妄二元Logistic回歸分析

2.3 患者術(shù)后譫妄影響因素ROC曲線分析 見表3、圖1。

圖1 患者術(shù)后譫妄影響因素ROC曲線

表3 患者術(shù)后譫妄影響因素ROC曲線分析

3 討論

3.1 ASA體格情況分級與術(shù)后譫妄 ASA體格情況分級是麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況和手術(shù)危險性進行評價分級的系統(tǒng)。ASA體格情況分級Ⅲ～Ⅳ級OR=188.032(95%CI=4.912～7197.371),ROC曲線分析顯示,ASA體格情況分級的曲線下面積為0.700,預(yù)測敏感度及特異性分別為52.00%和88.00%,證實ASA分級在Ⅲ～Ⅳ級者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較高,與賈鵬云等[4]研究結(jié)果相似。分析原因:體質(zhì)狀態(tài)不佳者的ASA體格情況分級較高,老年患者體質(zhì)狀態(tài)不佳的多系統(tǒng)體質(zhì)衰退機制與自身生理儲備量下降有關(guān),還與體內(nèi)線粒體功能障礙、炎癥、免疫功能下降和各種激素失調(diào)的表達有關(guān),故合并腦變性或退行性改變、心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、水電解質(zhì)紊亂等疾病及更高的死亡風(fēng)險者中體質(zhì)不佳者居多;股骨頸骨折多發(fā)生于老年患者,其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及生理功能逐漸下降,加之手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,增加譫妄風(fēng)險[5-6]。針對體質(zhì)不佳ASA體格情況分級較高的患者,應(yīng)加強術(shù)前全面評估,根據(jù)其合并基礎(chǔ)疾病的嚴重程度,及時糾正心、肺功能不良狀態(tài),術(shù)中術(shù)后嚴密監(jiān)護配合臨床藥物可有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3.2 入院時認知功能缺陷與術(shù)后譫妄 入院時存在認知功能缺陷OR=153.652(95%CI=4.655～5072.083),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.720,預(yù)測敏感度及特異性分別為56.00%和88.00%,證實入院時存在認知功能缺陷者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較高。有研究表明,術(shù)前認知障礙是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素[7]。認知障礙通過全身炎癥反應(yīng)介導(dǎo),可誘導(dǎo)激活腦實質(zhì)細胞[8],可知由認知缺陷引起的急性炎癥反應(yīng)可刺激激活靜止?fàn)顟B(tài)的小膠質(zhì)細胞,引起慢性神經(jīng)炎癥和神經(jīng)毒性狀態(tài),在一定程度上增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險?；颊呷朐簳r存在認知功能缺陷,其知識儲備較少,骨折入院后接受手術(shù)治療可能導(dǎo)致新發(fā)認知障礙,加速既往認知障礙的發(fā)生發(fā)展。有研究表明,術(shù)前存在主觀認知障礙是老年患者術(shù)后譫妄的獨立危險因素[9]。對入院時存在認知功能缺陷者,更應(yīng)加強術(shù)前的綜合評估及術(shù)后的譫妄預(yù)防管理,通過圍術(shù)期良好用藥,適當(dāng)增加體力活動、目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療和定期疼痛評估等來降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。

3.3 受傷到手術(shù)時間與術(shù)后譫妄 受傷到手術(shù)時間≥4 hOR=55.074(95%CI=4.435～683.977),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.747,預(yù)測敏感度及特異性分別為64.00%和85.33%,證實受傷到手術(shù)時間≥4 h者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較高。分析原因:老年患者多合并糖尿病、心血管疾病等慢性基礎(chǔ)性疾病,加上其免疫應(yīng)激能力呈退行性改變,骨折創(chuàng)傷性疼痛可能誘發(fā)或加重原有基礎(chǔ)病,引起水電解質(zhì)紊亂等代謝失調(diào),而入院后穩(wěn)定內(nèi)科疾病和糾正水電解質(zhì)紊亂將延長術(shù)前準(zhǔn)備時間,增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后譫妄發(fā)生原因與術(shù)前護理評估不足、并發(fā)癥管理和術(shù)后管理不足有關(guān),縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間可從優(yōu)化會診流程、優(yōu)化麻醉流程入手[10]。接純純等[11]以共生理論為基礎(chǔ),融合遠程線上會診,有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,縮短會診等待時間,可為優(yōu)化會診流程、縮短基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定時間及術(shù)前準(zhǔn)備時間提供參考。

3.4 圍術(shù)期失血量與術(shù)后譫妄 圍術(shù)期失血量≥1000 mlOR=42.534(95%CI=1.750～1033.576),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.667,預(yù)測敏感度及特異性分別為48.00%和85.33%,證實圍術(shù)期失血量≥1000 ml者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較高。分析原因:老年患者血管彈性纖維較差,血管易變性,腦部血液灌注量相對不足,接受骨折手術(shù)治療時,在術(shù)中出血量較多的情況下,將加重腦部血液灌注不足,腦細胞對葡萄糖的攝取和分解能力下降,影響腦細胞的正常功能,術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險較高。王標(biāo)等[12]研究指出,術(shù)中失血量是影響患者術(shù)后譫妄的高危因素,與本研究結(jié)果一致。老年骨折患者圍術(shù)期失血量超出預(yù)期對自身的影響是全身性的,可增加心臟和腎臟負擔(dān),誘發(fā)或加重原有基礎(chǔ)疾病,激活熱原細胞,降低抵抗力,影響其精神狀態(tài),增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。老年患者對失血的耐受性較差,需引起臨床高度重視,加強術(shù)后血常規(guī)檢測,及時糾正貧血狀況,提升血氧水平,避免隱形失血引起譫妄等多種并發(fā)癥。

3.5 總蛋白與術(shù)后譫妄 總蛋白<60 g/LOR=319.705(95%CI=11.732～8712.116),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.707,預(yù)測敏感度及特異性分別為52.00%和89.33%,證實總蛋白<60 g/L者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險較高。分析原因:患者總蛋白量下降與蛋白質(zhì)攝入不足引起的營養(yǎng)不良,與圍術(shù)期失血量過多引起的蛋白質(zhì)損失過多有關(guān)。圍術(shù)期失血量較多蛋白質(zhì)損失過多會引起術(shù)后譫妄。有研究表明,營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后譫妄密切相關(guān),存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者與營養(yǎng)正常的患者相比,術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險為22.4倍,而營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)正常的患者相比,術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險為6.1倍[13]。對總蛋白<60 g/L的患者,術(shù)前術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)異常并通過輸注白蛋白或全血糾正,術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài),消化功能減退,可通過營養(yǎng)支持糾正負氮平衡。

綜上所述,譫妄在老年骨折患者中發(fā)生風(fēng)險較高,ASA體格情況分級在Ⅲ～Ⅳ級、入院時存在認知功能缺陷、受傷到手術(shù)時間≥4 h、圍術(shù)期失血量≥1000 ml、總蛋白<60 g/L是術(shù)后譫妄高危因素,應(yīng)加強術(shù)前管理、縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間、糾正貧血及低蛋白、行積極營養(yǎng)支持,以降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。