馬盼盼,郭 莉,張 言,張 培,王玉芹

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221002)

肝癌是指肝內(nèi)膽管或肝細(xì)胞上皮組織發(fā)生病理性惡性增生的疾病,以肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱等癥狀為主要表現(xiàn)[1]。臨床常使用腹腔鏡下肝部癌腫及周圍組織切除手術(shù),有效控制病灶持續(xù)惡化與癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,提高患者生存率,但術(shù)后患者仍存在較多并發(fā)癥,常規(guī)康復(fù)護(hù)理僅根據(jù)患者臨床癥狀,給予相對應(yīng)解決措施,忽視了患者自身心理、生理需求。目標(biāo)激勵下針對性康復(fù)護(hù)理是指護(hù)理人員通過對患者進(jìn)行正性刺激,從而激發(fā)患者內(nèi)心動機(jī)與需求,并引導(dǎo)協(xié)助其充分發(fā)揮自身潛能,自愿自覺地為實(shí)現(xiàn)疾病康復(fù)目標(biāo),進(jìn)行努力的激勵式護(hù)理形式。本研究對肝癌術(shù)后患者采取目標(biāo)激勵下針對性康復(fù)護(hù)理,臨床效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院普外科2020年11月1日～2022年12月31日期間接收的肝癌術(shù)后患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《原發(fā)性肝癌放射治療專家共識(2020年版)》[2]中肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡>18歲者;③全麻下腹腔鏡肝癌切除術(shù)適應(yīng)證者;④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)麻醉不耐受者;②合并凝血機(jī)制障礙性疾病者;③合并心、腦、腎等臟器功能不全者;④近6個月曾有胸腔、顱腦等大型手術(shù)既往史者。將納入研究的90例患者隨機(jī)分為參照組和干預(yù)組各45例。干預(yù)組男29例、女16例,年齡(69.45±3.59)歲;病程(10.38±1.44)個月;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期20例;受教育程度:高中及以下18例,大專及以上27例;Child-Pugh分級:A級26例,B級19例。參照組男27例、女18例,年齡(68.51±3.47)歲;病程(10.46±1.53)個月;TNM分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期22例;受教育程度:高中及以下20例,大專及以上25例;Child-Pugh分級:A級24例,B級21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 參照組 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施,觀察時間為4周?；颊呷朐? d,護(hù)理人員將肝癌疾病發(fā)展、手術(shù)操作流程、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等相關(guān)知識,告知患者及家屬。關(guān)注患者心理變化情況,并及時給予心理放松與引導(dǎo),對患者及家屬提出的問題,細(xì)心、耐心講解。術(shù)后指導(dǎo)患者以高維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量飲食為主,進(jìn)食清淡易消化食物,嚴(yán)禁辛辣、油膩等刺激性食物攝入。關(guān)注患者疼痛情況,給予疼痛干預(yù)與管理。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,并定期隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 給予目標(biāo)激勵下針對性康復(fù)護(hù)理措施。在實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上,設(shè)立激勵目標(biāo),并據(jù)此實(shí)施針對性康復(fù)護(hù)理,觀察時間為4周。

1.2.2.1 需求激勵 ①疼痛健康教育:護(hù)理人員將肝癌切除術(shù)后疼痛的定義、類型、解決措施及鎮(zhèn)痛解痙藥物服用劑量、副作用、時間、注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容,以視頻影音、健康宣傳手冊等方式,對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解。指導(dǎo)患者以日記方式記錄自身疼痛感知變化情況。②疼痛評估:護(hù)理人員運(yùn)用疼痛護(hù)理知識,對患者疼痛范圍、部位、程度等結(jié)合其自身認(rèn)知,進(jìn)行疼痛程度與耐受性綜合評估,確保護(hù)理有效性。③鎮(zhèn)痛護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后,護(hù)理人員詢問患者疼痛感知情況,對存在疼痛但仍在承受范圍內(nèi)的患者,告知其屬于正?，F(xiàn)象,以輕柔力度對其切口周圍肌肉進(jìn)行放松按摩,每次20～25 min,加速切口周圍血液循環(huán)。協(xié)助患者取半坐臥位,避免抻拉切口,減小手術(shù)切口張力,降低疼痛刺激。使用無菌棉毛巾包裹冰袋進(jìn)行局部冰敷,每次15 min,冰敷過程中密切關(guān)注皮膚顏色、彈性等情況,避免發(fā)生繼發(fā)性冷凍損傷。同時,護(hù)理人員于樂曲庫中挑選10～20首節(jié)奏舒緩、音律輕柔的音頻,告知患者根據(jù)自身喜好從中選取5～8首音頻作為背景音樂播放,如《江河山》《馬蘭開花》《高山流水》等角樂,音量控制在40～55 dB,每天早晚各1次,每次40～60 min。鼓勵患者在閑暇時間主動交流。對疼痛明顯且超過自我耐受閾值的患者,護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予嗎啡類、阿片類等藥物。

1.2.2.2 情感激勵 護(hù)理人員不僅對患者及家屬普及肝癌手術(shù)相關(guān)健康知識,還對患者自身心理情況進(jìn)行綜合評估,主動與患者建立有效溝通交流關(guān)系。護(hù)理人員在心理科醫(yī)生協(xié)助下,對患者進(jìn)行積極樂觀人格干預(yù),將樂觀狀態(tài)的重要性與意義對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解,充分激發(fā)患者主觀能動性。護(hù)理人員指導(dǎo)患者每天睡前記錄最少3件當(dāng)天發(fā)生的開心事件,鼓勵患者重溫開心事件。邀請肝癌術(shù)后恢復(fù)較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法,分享自我康復(fù)護(hù)理管理技巧,護(hù)理人員從旁加以補(bǔ)充引導(dǎo),協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心,每周2～3次,每次15～20 min。

1.2.2.3 目標(biāo)激勵 ①飲食干預(yù):于患者手術(shù)結(jié)束6 h后,給予口服溫開水20 ml,如患者無嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生,可繼續(xù)每隔4 h給予口服20 ml溫開水。手術(shù)結(jié)束24 h胃管拔除后,給予患者果汁、米湯、豆?jié){等流質(zhì)飲食,每隔2 h給予1次,每次20～30 ml。手術(shù)結(jié)束48 h,給予患者稀粥、米湯、藕粉等流質(zhì)飲食配合半流質(zhì)飲食。術(shù)后3 d,給予瘦肉湯、蒸雞蛋、魚湯等半流質(zhì)飲食和軟質(zhì)飲食,每次80 ml,隨著患者胃腸功能逐漸恢復(fù),逐漸過渡至軟質(zhì)飲食、普通飲食,并遵循少食多餐原則,每天3～5餐。同時,根據(jù)患者自身喜好、口味,依據(jù)補(bǔ)鉀量+(4.5 mmol/L-血清鉀濃度值)×0.3×體質(zhì)量(kg)+尿排鉀量,搭配適宜的標(biāo)準(zhǔn)化補(bǔ)鉀食譜,例如雞肉、芹菜、番茄汁等含鉀食物。在飲食干預(yù)的同時,精準(zhǔn)記錄患者每日排尿量,見尿補(bǔ)鉀。定期進(jìn)行血?dú)夥治雠c血清鉀濃度的復(fù)查,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確床上排尿,避免發(fā)生尿潴留。②康復(fù)訓(xùn)練:觀察患者肌力變化情況,指導(dǎo)患者將雙手置于胸前與上腹部,經(jīng)鼻腔深吸氣,擴(kuò)展胸腔至膈肌,屏氣3～5 s后,經(jīng)口腔緩慢呼出,在此過程中,保持四肢、軀干、頭頸等肌肉群組始終處于完全放松狀態(tài),縮短-放松交替式重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練,每次20～25 min,3次/d。③關(guān)懷延續(xù):患者出院后,護(hù)理人員給予患者持續(xù)性服務(wù)與關(guān)心,告知其科室咨詢電話、發(fā)放服藥卡與科室教授門診時間等。每周通過信息、電話或上門等形式進(jìn)行隨訪,對患者自我護(hù)理管理完成情況與病情變化進(jìn)行詳細(xì)詢問,適當(dāng)調(diào)整護(hù)理策略。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛控制:責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)4周后,使用癌性疼痛控制障礙問卷(BQ)評估,主要包括鎮(zhèn)痛藥服用時間、鎮(zhèn)痛藥服用不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥成癮性、鎮(zhèn)痛藥耐藥性、疼痛意義、抱怨疼痛影響醫(yī)生注意力、不應(yīng)忍受疼痛等7個維度,共21項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目滿分為5分,總得分0～105分,分?jǐn)?shù)越高說明疼痛控制越差,Cronbach′s α為0.813～0.924。②心理應(yīng)激:責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)4周后,使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)評估,主要包括屈服(5項(xiàng)條目)、面對(8項(xiàng)條目)、回避(7項(xiàng)條目)3個維度,共20項(xiàng)條目,每個條目滿分4分,各維度分別計算,得分越高說明患者更傾向于該種應(yīng)對方式,Cronbach′s α為0.875。③并發(fā)癥:責(zé)任護(hù)士觀察患者低鉀血癥、疼痛性休克、泌尿系統(tǒng)感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛控制評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疼痛控制評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后心理應(yīng)激水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理應(yīng)激水平比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

3 討論

本研究分析發(fā)現(xiàn),目標(biāo)激勵下針對性康復(fù)護(hù)理措施在提升肝癌腹腔鏡切除術(shù)后患者自我疼痛控制能力中效果滿意(P<0.05)。疼痛作為普外科術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一,不僅降低患者舒適程度,長時間疼痛刺激下,機(jī)體還會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),延長機(jī)體恢復(fù)時間。護(hù)理人員通過將肝癌術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛等相關(guān)知識內(nèi)容,對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解,促進(jìn)患者掌握相關(guān)內(nèi)容,緩解患者因疼痛帶來的焦躁與恐慌,提高其臨床配合的主觀性與積極性[3]。同時,聯(lián)合音頻干預(yù),借助音樂對患者自我意識進(jìn)行刺激,激發(fā)抑制性神經(jīng)反射,利于減輕患者疼痛敏感度[4]。

本研究表明,聯(lián)合實(shí)施目標(biāo)激勵下針對性康復(fù)護(hù)理措施能提高患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對水平(P<0.05)?，F(xiàn)階段,腹腔鏡下肝部癌腫切除手術(shù)作為治療疾病的有效干預(yù)手段之一,雖然可以在一定程度上延長患者生命,但其在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激下,極易加重患者焦慮、抗拒、悲觀等不良情緒。臨床醫(yī)護(hù)人員在給予患者生理需求滿足的同時,心理需求仍不容忽視。通過評估患者心理狀態(tài),為患者及家屬系統(tǒng)講解樂觀積極心態(tài)的重要性與價值,有助于激發(fā)患者自身潛在主觀能動性,提高其臨床配合依從性[5]。通過與患者建立和諧有效的護(hù)患關(guān)系,使患者自我尊重得到滿足,建立積極健康的心理狀態(tài)。同時,鼓勵患者睡前回憶并記錄開心事件,保證其心情舒暢,促使其始終保持積極情緒體驗(yàn),樹立正確且樂觀的心態(tài)面對疾病,提高自身心理應(yīng)激水平與承受能力。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。大部分肝癌患者以腹水、肝硬化、食欲缺乏等癥狀為典型臨床表現(xiàn),加上術(shù)后早期階段禁食,不僅降低了腸道蠕動功能,還會導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝障礙,增加術(shù)后低鉀血癥、感染及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。護(hù)理人員于術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)食,對胃、食管進(jìn)行適度刺激,提高迷走神經(jīng)興奮性,從而促使胃腸蠕動功能恢復(fù),維持機(jī)體營養(yǎng)始終處于均衡狀態(tài),強(qiáng)化自身免疫功能,有效預(yù)防術(shù)后感染、營養(yǎng)不良的發(fā)生。同時,護(hù)理人員密切關(guān)注患者病情變化,及時發(fā)現(xiàn)低鉀癥狀,并給予相應(yīng)補(bǔ)鉀干預(yù)與糾正,從而有效避免術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生,提高術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述,通過聯(lián)合采取目標(biāo)激勵下針對性護(hù)理措施,有助于肝癌術(shù)后患者疼痛控制水平的提高,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,在提高患者康復(fù)效果中發(fā)揮了積極作用。