姜孟涵,利越萍,李明霞,林翠霞*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南250355;2.山東現(xiàn)代學(xué)院)

糖尿病是全球主要的流行病,隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和人們生活水平不斷提高,糖尿病患病率不斷增加。2021年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的全球糖尿病地圖(第10版)顯示,全球約有5.37億人罹患糖尿病,預(yù)計(jì)到2045年全球糖尿病患者人數(shù)將達(dá)到7.83億[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥之一,該病是由長期高血糖狀態(tài)造成眼底微血管損害導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變[2],目前全球大約有1億DR患者[3],隨著世界范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率上升,DR發(fā)病率也逐年遞增。雖然藥物和手術(shù)治療可以減輕DR患者癥狀,但仍無法控制DR發(fā)生和發(fā)展[4],而DR患者保持良好自我管理水平和治療依從性有利于疾病控制[5-6]。目前,國外針對DR患者采用遠(yuǎn)程篩查和隨訪的全程管理模式[7],國內(nèi)也采用了國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)模式[8]、醫(yī)護(hù)患協(xié)同管理模式[9]等一系列健康管理模式,并取得一定效果。但是有研究指出,由于DR疾病隱匿性較強(qiáng)、患者群體年齡特殊性、患者遵醫(yī)行為較差和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源欠缺等原因,我國DR患者疾病健康管理總體情況仍處于焦灼狀態(tài),存在健康管理碎片化、病情控制不佳等一系列問題[10];同時與糖尿病無視網(wǎng)膜病變患者相比,DR患者在血糖監(jiān)測、飲食控制、運(yùn)動管理和用藥方面的健康管理水平更低[11]。因此,如何提高DR患者的健康管理能力是需要關(guān)注的重要問題?；诖?本研究旨在從自我管理、自我效能和服藥依從性3個方面了解DR患者健康管理現(xiàn)狀和影響因素,為制訂針對性干預(yù)策略、提高DR患者健康管理水平提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,于2022年3月1日～6月30日選擇山東省濟(jì)南市2所三甲醫(yī)院眼科門診就醫(yī)的DR患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷明確,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2022年)——基于循證醫(yī)學(xué)修訂》[12];②知情同意并配合本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神疾病史;②合并其他臟器嚴(yán)重疾病;③有其他影響視力的眼部疾病或者手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn):①資料缺失大于20%;②回答前后矛盾。根據(jù)樣本量估算方法,樣本量需為自變量數(shù)的5～10倍。本研究涉及的自變量數(shù)目為33個,即所需樣本量為165～330例,考慮20%的無效問卷,樣本量估計(jì)為198～396例,結(jié)合研究對象的特殊性、研究經(jīng)費(fèi)和精力等諸多因素,故本研究納入的總樣本量為250例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 此調(diào)查表由研究者自行研究設(shè)計(jì),經(jīng)專家審閱、小范圍預(yù)調(diào)查后進(jìn)行調(diào)整和修改。分為人口學(xué)資料(性別、年齡、居住地、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、平均家庭月收入)和臨床資料(病程、是否有其他并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度)2個部分。

1.2.2 糖尿病患者自我管理知識、態(tài)度和行為簡化量表(KAB) 該量表由王文絹等[13]研制,由知識、態(tài)度、行為3個分量表組成,內(nèi)容包括糖尿病患者飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖血壓監(jiān)測、足部護(hù)理和低血糖預(yù)防6個方面,共42個條目。其中知識分量表共22個條目,采用3級應(yīng)答選項(xiàng),回答正確賦值1分,回答錯誤和不清楚賦值0分;態(tài)度分量表共5個條目,采用Likert 5級評分法,從“很重要”到“很不重要”分別計(jì)1～5分;行為分量表共15個條目,其中11個條目備選答案分別采用Likert 5級評分法,從“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分,4個條目采用三級應(yīng)答選項(xiàng),“是”賦值1分,“否”和“不清楚”賦值0分。計(jì)算知信行標(biāo)準(zhǔn)分:標(biāo)準(zhǔn)分=分量表的實(shí)際得分÷總分×100,>85分為良、60～85分為中、<60分為差。該量表Cronbach′s α為0.830,具有良好的信度和效度。

1.2.3 糖尿病自我效能量表(SED) 該量表由美國斯坦福大學(xué)Lorig等[14]設(shè)計(jì),共包括8個條目,反映糖尿病患者在多個方面的自我效能,包括飲食管理、運(yùn)動管理、血糖管理和病情控制內(nèi)容。條目均采用1～10級評分法,1表示完全沒有信心,10表示絕對有信心,8個條目的平均分反映了自我效能水平,得分越高說明自我效能水平越高,量表最終得分范圍為1～10分,<4分為低水平、4～8分為中等水平、>8分為高水平。該中文版翻譯量表的Cronbach′s α為0.75,效度指數(shù)為1[15]。該量表應(yīng)用范圍較為廣闊,其條目與糖尿病患者健康行為比較相關(guān),相對于其他糖尿病自我效能量表?xiàng)l目較少,患者易于接受。

1.2.4 Morisky服藥依從性量表(MMAS-8) 該量表由Morisky等[16]學(xué)者提出,經(jīng)國內(nèi)翁艷君等[17]翻譯漢化并用于測量2型糖尿病患者的服藥依從性,主要反映患者在服藥過程中發(fā)生的遺忘、不良反應(yīng)等問題,共8個條目,總分為8分。計(jì)分方法:條目1～4、6～7“是”計(jì)0分、“否”計(jì)1分,條目5反向計(jì)分,條目8采用 Likert 5 級評分法計(jì)分;各條目評分之和為總分,得分越高說明患者的服藥依從性越好,8分為依從性好、<6分為依從性差、其他為依從性中等。量表的中文版Cronbach′s α為0.736,重測信度系數(shù)為0.944,信效度良好。該量表內(nèi)容簡單,條目容易理解,患者接受程度高。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況 本研究共發(fā)放問卷250份,回收有效問卷230份,問卷回收有效率為92%,納入研究對象年齡(54.26±10.35)歲?；颊呦嚓P(guān)資料見表1。

表1 患者一般資料情況(n=230)

2.2 DR患者的健康管理現(xiàn)狀 DR患者的KAB量表得分為64.76(59.04,71.07)分,整體處于中下等水平;其中26.1%的患者自我管理得分處于低水平,67.8%的患者自我管理得分處于中等水平,只有6.1%的患者自我管理得分處于高等水平。知識、態(tài)度、行為3個分量表得分見表2,其中態(tài)度分量表得分最高,為96.00(92.00,96.00)分,93.0%的DR患者態(tài)度分量表得分處于高等水平。DR患者的SED量表得分為6.25(5.46,7.00)分,整體處于中等水平,其中最高分為9.88分,最低分為3.25分;1.7%的患者自我效能感得分處于低水平,88.3%的患者自我效能感得分處于中等水平,只有10.0%的患者自我效能感得分處于高等水平。DR患者的MMAS-8得分為(5.24±1.49)分,整體處于低等水平,其中最高分為8分,最低分1.4分;其中68.3%的DR患者服藥依從性得分處于低等水平,24.8%的患者服藥依從性得分處于中等水平,僅7.0%的患者服藥依從性得分處于高等水平。

表2 KAB量表得分及水平等級(n=230)

2.3 不同人口學(xué)資料和疾病特征DR患者健康管理現(xiàn)狀的單因素分析 以DR患者的KAB、SED、MMAS-8得分為檢驗(yàn)變量,不同人口學(xué)資料和疾病特征為自變量,進(jìn)行DR患者健康管理的單因素分析。DR患者KAB得分在受教育程度、糖尿病病程方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較發(fā)現(xiàn),大專及以上患者得分高于初中及以下、高中或中專學(xué)歷患者;糖尿病病程>10年患者得分高于病程5～10年患者。職業(yè)、婚姻狀況、糖尿病病程、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度對患者SED得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較發(fā)現(xiàn),退休、無業(yè)患者得分高于在職患者;已婚患者得分高于離異患者;糖尿病病程5～10年患者得分低于病程<5年、病程>10年患者;醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度輕、中度患者得分高于負(fù)擔(dān)程度處于重度患者。職業(yè)、受教育程度、其他并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度對患者M(jìn)MAS-8得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn),有其他并發(fā)癥患者得分低于無其他并發(fā)癥患者;有醫(yī)保患者得分高于自費(fèi)患者;在職患者得分低于退休、無業(yè)患者;大專及以上患者得分高于初中及以下患者;醫(yī)療負(fù)擔(dān)程度重度的患者得分低于負(fù)擔(dān)程度處于輕、中度的DR患者。具體見表3。

表3 不同人口學(xué)資料和疾病特征DR患者KAB、SED、MMAS-8得分單因素分析

2.4 DR患者KAB、SED、MMAS-8得分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示,KAB得分與SED得分呈正相關(guān)(r=0.386,P<0.01),與MMAS-8得分呈正相關(guān)(r=0.377,P<0.01);SED得分與MMAS-8得分呈正相關(guān)(r=0.335,P<0.01)。具體見表4。

表4 DR患者KAB、SED、MMAS-8得分相關(guān)性分析

2.5 DR患者健康管理現(xiàn)狀的多重線性回歸分析 在影響因素分析中,分別以DR患者的KAB、SED、MMAS-8得分為因變量,以單因素分析、相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析,分析其健康管理現(xiàn)狀的影響因素。自變量賦值及啞變量設(shè)置情況見表5。

表5 多重線性回歸自變量賦值及啞變量設(shè)置

2.5.1 DR患者自我管理水平的多重線性回歸分析 自我管理水平的回歸結(jié)果顯示,受教育程度、糖尿病病程是患者KAB得分的影響因素。見表6。

表6 DR患者自我管理水平的多重線性回歸分析(n=230)

2.5.2 DR患者自我效能水平的多重線性回歸分析 自我效能水平的回歸結(jié)果顯示,糖尿病病程、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度是患者SED得分的影響因素。見表7。

表7 DR患者自我效能水平的多重線性回歸分析(n=230)

2.5.3 DR患者服藥依從性水平的多重線性回歸分析 服藥依從性水平的回歸結(jié)果顯示,職業(yè)、受教育程度是患者M(jìn)MAS-8得分的影響因素。見表8。

表8 DR患者服藥依從性水平的多重線性回歸分析(n=230)

3 討論

3.1 DR患者健康管理水平較低 本研究采用一般資料及KAB、SED、MMAS-8這3個量表分析了DR患者健康管理現(xiàn)狀及影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn),DR患者KAB得分為64.76(59.04,71.07)分,自我管理得分處于高等水平比例僅為6.1%,有93.9%的患者自我管理得分處于中下等水平。DR患者知識、行為、態(tài)度3個分量表得分也存在差異,其中知識分量表得分為65.90(54.54,77.27)分,處于中下水平的DR患者占比82.6%;態(tài)度分量表得分為96.00(92.00,96.00)分,93%的DR患者得分處于高水平,該得分高于劉國彩[18]的研究結(jié)果;行為分量表得分為53.33(45.33,60.00)分,其中70.0%的患者得分處于低水平,與石巖等[19]研究結(jié)果相似。以上KAB得分情況說明DR患者的整體自我管理現(xiàn)狀不樂觀,雖然患者在疾病管理上具有積極心理傾向,認(rèn)為在醫(yī)生指導(dǎo)下控制飲食、病情監(jiān)測、堅(jiān)持鍛煉等是必要的,但是其對自身疾病的認(rèn)識還不充分,相關(guān)健康行為方面執(zhí)行力不足。其次,DR患者SED得分為6.25(5.46,7.00)分,其中88.3%的DR患者自我效能感得分處于中等水平,這表明DR患者認(rèn)為自己在平時定時定量進(jìn)餐、堅(jiān)持運(yùn)動等疾病管理方面缺乏信心。MMAS-8得分為(5.24±1.49)分,68.3%的DR患者服藥依從性較差,與Leley等[20]研究結(jié)果相似。這2個量表得分情況提示我們應(yīng)及時分析影響DR患者自我效能和服藥依從性的影響因素,及時采取有效干預(yù)措施。

3.2 DR患者健康管理水平的影響因素

3.2.1 自我管理方面 DR患者健康管理現(xiàn)狀的回歸分析結(jié)果表明,受教育程度對KAB總分有影響,大專及以上患者得分最高。這可能是因?yàn)榛颊呤芙逃潭仍礁?其對知識的主動學(xué)習(xí)和理解能力越強(qiáng),同時知識的獲取途徑相對更廣泛,對自我疾病的認(rèn)識也更深刻,有利于DR患者的自我健康管理。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視DR患者自我管理現(xiàn)狀,重視疾病知識健康教育,積極開展相關(guān)科普工作,將患者積極態(tài)度進(jìn)一步落實(shí)到有效行為,以進(jìn)一步提高DR患者自我管理水平。其次,病程也會影響DR患者KAB得分,糖尿病病程>10年的患者自我管理水平較高。這可能是因?yàn)榛颊呋疾r間較長,對飲食、運(yùn)動、監(jiān)測等方面知識較為了解,并且可以采取實(shí)際行動遵從醫(yī)囑、控制血糖、定期檢查。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識到不同病程患者的自我管理水平可能存在差異,可針對不同病程患者采取相應(yīng)干預(yù)策略。此外,自我效能感和服藥依從性也影響KAB得分情況,DR患者的自信心以及服藥依從性越好,其自我健康管理水平越高。這可能是因?yàn)樽晕倚芨懈叩腄R患者面對疾病應(yīng)激能夠較好應(yīng)對,可以采取良好飲食、用藥等一系列行為并積極配合醫(yī)生工作,使其病情得到控制,從而展現(xiàn)較高自我管理能力。因此,醫(yī)護(hù)人員要重視提升DR患者自信心和服藥依從性,可通過開展以自信心及服藥依從性為中心的健康講座等多種形式提高患者自我管理水平。

3.2.2 自我效能感方面 本研究結(jié)果顯示,病程在5～10年的DR患者自我效能感評分低于病程<5年的患者,這與相關(guān)研究[21]結(jié)果一致。病程較短的DR患者,其疾病惡化和嚴(yán)重程度較低,治療和預(yù)后結(jié)果相對較好,在一定程度上增加了患者和家庭成員的治療信心。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病程在5～10年的DR患者,幫助其提高控制病情的自信心。其次,醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度重度的DR患者自我效能感得分低于負(fù)擔(dān)程度處于輕度的患者。究其原因:目前DR主要治療方式是藥物控制、光凝激光和視網(wǎng)膜玻璃體切割術(shù),這些治療手段雖然在一定程度上緩解疾病發(fā)展進(jìn)程,但是患者需要定期入院就診,且多數(shù)患者終身用藥,患者在承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的同時也降低了其生活質(zhì)量,從而打擊了患者的自信心。因此,我們應(yīng)積極采取措施降低DR患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度,比如提高醫(yī)療保險對此類患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例,以緩解患者的治療壓力。此外,服藥依從性影響DR患者自我效能感?；颊叻幰缽男栽胶?其自我效能感越高,這可能是因?yàn)榱己玫姆幮袨橛兄诓∏榭刂?提高了患者按時按量服藥和堅(jiān)持治療的信心。

3.2.3 服藥依從性方面 DR患者的職業(yè)與服藥依從性呈正相關(guān),在職DR患者服藥依從性低于退休和無業(yè)的DR患者。這一方面可能與在職患者需要承擔(dān)社會角色,日常工作繁忙有關(guān);另一方面也可能是因?yàn)樵诼欴R患者收入相對較高,承擔(dān)疾病風(fēng)險能力較強(qiáng),而退休和無業(yè)DR患者會通過堅(jiān)持服藥控制病情,以降低就診風(fēng)險[22]。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向在職患者普及服藥對疾病控制方面增益的知識,使其能夠在一定程度上意識到堅(jiān)持服藥的重要性。其次,大專及以上DR患者的服藥依從性高于初中及以下患者,這說明受教育程度較高的患者對自我疾病的認(rèn)知更深刻,對相關(guān)健康教育知識的理解與掌握能力也相對較強(qiáng),從而對自我疾病的監(jiān)測和行為管理能力較好,有利于患者按時按量堅(jiān)持用藥。

綜上所述,DR患者自我管理、自我效能感和服藥依從性均處于中下等水平,受教育程度、病程、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度、職業(yè)等是健康管理的主要影響因素。這需要針對影響因素提供完善策略,以改善DR患者健康管理。但是本研究僅選取2所醫(yī)院門診就醫(yī)的DR患者為研究對象,且采用橫斷面調(diào)查方法,可能存在代表性不充分以及推斷強(qiáng)度不足的局限,今后可考慮擴(kuò)大研究范圍,并進(jìn)行縱向研究,以進(jìn)一步深入探究DR患者的健康管理水平及影響因素,為制訂針對性干預(yù)措施提供參考。