吳 凡,韓良慧,顧夕梅

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 江蘇南通226300)

重度顱腦損傷是指機(jī)體遭受直接或間接暴力引起較嚴(yán)重顱腦外傷,患病后患者出現(xiàn)不同程度昏迷且昏迷時(shí)間>12 h,且意識(shí)模糊出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐癥狀[1]。相關(guān)臨床資料顯示,顱腦損傷發(fā)病率位于各類創(chuàng)傷類型首位僅次于四肢骨折,發(fā)生率超過(guò)100/10萬(wàn),致死致殘率占據(jù)第一,重度顱腦損傷病死率為42%～45%,時(shí)刻威脅群眾生命安全[2]。國(guó)內(nèi)針對(duì)重度顱腦損傷治療主要應(yīng)用手術(shù)治療為主,通過(guò)清除腦血腫及因外傷失活的腦組織,通過(guò)手術(shù)治療降低顱內(nèi)壓改善腦灌注壓促進(jìn)腦組織氧合,但術(shù)后部分患者合并呼吸障礙,因各種因素影響呼吸道阻礙需行氣管切開治療[3]。氣管切開是指切開頸段氣管放入金屬氣管套管,解除機(jī)體喉源性呼吸困難及呼吸失常,且重度顱腦損傷氣管切開患者術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)免疫力及指標(biāo)下降,生理功能減退神經(jīng)功能受損,術(shù)后易發(fā)生感染并發(fā)癥,墜積性肺炎是較常見(jiàn)并發(fā)癥,且病死率為20%～70%,影響患者術(shù)后恢復(fù)效果,降低生存質(zhì)量[4]。因此,如何降低重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)護(hù)理措施,是當(dāng)前臨床治療顱腦損傷關(guān)注的首要重點(diǎn)?；诖?本研究主要探討重度顱腦損傷氣管切開患者發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素,并給予相關(guān)護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月1日～2022年9月30日收治的100例重度顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2015 成人顱腦損傷治療指南》治療診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②經(jīng)臨床相關(guān)影響學(xué)診斷確診為重度顱腦損傷者;③所有患者均接受氣管切開治療;④損傷后患者昏迷時(shí)間>12 h;⑥患者有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征;⑦氣管切開時(shí)間≥48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腎功能不全者;②頸部短粗肥胖者;③喉部組織出現(xiàn)病變、腫瘤、外傷者;④合并嚴(yán)重心肺功能障礙者;⑤合并免疫缺陷者。根據(jù)患者墜積性肺炎發(fā)生情況分為發(fā)生組15例及未發(fā)生85例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1.1 患者資料 根據(jù)本院臨床自制重度顱腦損傷氣管切開患者資料調(diào)查表進(jìn)行收集,資料內(nèi)容包括:年齡、性別、損傷類型、昏迷時(shí)間、氣管切開時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗生素使用情況、手術(shù)次數(shù)、合并疾病等。

1.2.1.2 格拉斯哥昏迷量表(GCS) 根據(jù)英國(guó)格斯拉哥大學(xué)神經(jīng)外科教授Graham Teasdale等在1974年制定的GCS進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包含睜眼反應(yīng)(E)(4分)、語(yǔ)言反應(yīng)(V)(5分)、肢體運(yùn)動(dòng)(M)(6分)3個(gè)維度,意識(shí)障礙評(píng)分1～6分表示患者預(yù)后效果差,7～10分表示患者預(yù)后效果不良,11～15分表示預(yù)后效果良好,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.906、0.950、0.919,Cronbach′s α為0.898,信度上具有較好的量表內(nèi)部一致性、重測(cè)信度、評(píng)估間信度[6]。

1.2.1.3 漢化簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(AMSE) 應(yīng)用由美國(guó)學(xué)者M(jìn)erigian編制的AMSE,經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯調(diào)制制定的中文版簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(AMSE-CHI)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包含時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、計(jì)算力、記憶力、執(zhí)行能力5個(gè)維度,共10個(gè)條目,總分為10分,≥8分為精神狀態(tài)正常,<8分為精神狀態(tài)異常,量表各條目得分與量表總分相關(guān)系數(shù)為0.465～0.832,Cronbach′s α為0.866,分半信度為0.879,信度上具有較好的量表內(nèi)部一致性、重測(cè)信度[7]。

1.2.1.4 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo) 抽取患者靜脈血液評(píng)估白細(xì)胞、血紅蛋白、C反應(yīng)白蛋白指標(biāo),通過(guò)稀釋血液、沖洗、計(jì)數(shù)記錄白細(xì)胞[正常值為(4.0～10.0)×109/L)],應(yīng)用比色法通過(guò)血細(xì)胞分析記錄血紅蛋白(正常值為110 g/L),應(yīng)用速率散射比濁法以測(cè)定溶液對(duì)光的散射程度來(lái)判斷樣品抗原的含量,C反應(yīng)蛋白正常值為<8 mg/L。

1.2.2 調(diào)查方法 患者接受氣管切開治療后,由護(hù)理人員向患者發(fā)放臨床資料調(diào)查表進(jìn)行填寫,填寫后回收調(diào)查表,并對(duì)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行記錄,調(diào)查表發(fā)放100份,回收100份,回收率達(dá)100%。

2 結(jié)果

2.1 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)單因素分析[例(%)]

2.2 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)Logistic多因素分析 見(jiàn)表2、3。

表2 賦值表

表3 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)Logistic多因素分析

2.3 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線分析 見(jiàn)表4、圖1。

表4 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線分析

3 討論

顱腦損傷是指頭部由高空墜落、跌倒、交通事故等造成損傷,引發(fā)顱內(nèi)血腫出現(xiàn)抽搐、昏迷、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),而重度顱腦損傷是患者遭受嚴(yán)重外傷,出現(xiàn)較深昏迷現(xiàn)象,且昏迷時(shí)間>12 h[8]。氣管切開主要改善患者呼吸狀態(tài),解除因喉源性產(chǎn)生的呼吸困難,避免患者呼吸阻滯,但在治療期間對(duì)患者呼吸道防御功能造成不同程度影響,病原菌等多種風(fēng)險(xiǎn)因素經(jīng)導(dǎo)管或氣管侵襲至支氣管肺泡等組織,導(dǎo)致墜積性肺炎發(fā)生[9]。因此,針對(duì)重度顱腦損傷氣管切開患者發(fā)生墜積性肺炎,了解其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者后續(xù)治療及疾病康復(fù)具有重要意義。

3.1 氣管切開時(shí)間 氣管切開是于患者呼吸困難或痰液阻滯時(shí)實(shí)施的治療措施,通過(guò)切開術(shù)緩解患者呼吸困難癥狀,但氣管切開術(shù)同時(shí)帶來(lái)較多問(wèn)題。沈潔等[10]數(shù)據(jù)顯示,氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率為32%～88%,當(dāng)氣管切開后氣管呼吸道防御功能下降,細(xì)菌進(jìn)入氣管切口或經(jīng)患者口腔進(jìn)入肺部,加之自身機(jī)體抵抗力降低,肺部感染概率呈上升狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,氣管切開時(shí)間為重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01),氣管切開時(shí)間具有較強(qiáng)敏感性,且指標(biāo)AUC為0.716(P<0.01)。由此可見(jiàn),氣管切開時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)致墜積性肺炎發(fā)生率越高,且氣管切開術(shù)影響患者自身呼吸道濕化、溫化功能,導(dǎo)致痰液潴留致病菌增加,臨床針對(duì)氣管切開術(shù)后需加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持氣管導(dǎo)管通暢護(hù)理期間全程無(wú)菌操作,每次吸痰時(shí)間<15 s,吸痰間隔3～5 min,應(yīng)用生理鹽水于吸痰前后緩慢注入導(dǎo)管,同時(shí)每日更換濕化液,持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸變化。

3.2 抗生素使用情況 汪濤等[11]研究結(jié)果顯示,將患者分為未使用抗生素組和抗生素使用組,通過(guò)多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)抗生素的使用增加癌癥患者的肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,抗生素使用情況為重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01),抗生素使用情況具有較強(qiáng)敏感性,指標(biāo)AUC為0.743(P<0.01)。說(shuō)明氣管切開后患者應(yīng)用抗生素>2種,機(jī)體免疫力下降,加重細(xì)菌增殖,從而增加墜積性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員需了解患者病情變化,及時(shí)告知醫(yī)生,醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀調(diào)整抗生素用量,有效清除肺部細(xì)菌。

3.3 意識(shí)障礙 周惠嫦等[8]研究結(jié)果顯示,重度顱腦損傷患者昏迷時(shí)間>12 h,昏迷期間吸入風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)障礙呈正相關(guān),氣管切開可有效預(yù)防吸入風(fēng)險(xiǎn)。但治療期間氣管切開等醫(yī)療器械操作刺激咽部、胃部,抑制正常咽部運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生嘔吐反射吸入各類細(xì)菌侵襲機(jī)體,導(dǎo)致墜積性肺炎發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,意識(shí)障礙評(píng)分越低,墜積性肺炎發(fā)生率隨之升高,意識(shí)障礙是重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01),意識(shí)障礙具有較強(qiáng)敏感性,指標(biāo)AUC為0.675(P<0.05)。說(shuō)明當(dāng)患者處于昏迷狀態(tài)時(shí),呼吸道保護(hù)反射降低,氣管切開術(shù)后患者呼吸道受刺激出現(xiàn)反流癥狀,增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而加大墜積性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),臨床護(hù)理需加強(qiáng)看護(hù),每2 h翻身1次,勤叩背。

3.4 精神狀態(tài) 由于顱腦損傷和氣管切開,重度顱腦損傷氣管切開患者的局部解剖結(jié)構(gòu)和生理功能受到不同程度的損害。患者長(zhǎng)期處于頭痛、昏迷狀態(tài),導(dǎo)管置入后,呼吸氣流經(jīng)旁路通過(guò)氣囊,阻礙了向喉部的正常氣流,導(dǎo)致患者出現(xiàn)語(yǔ)言交流障礙。氣管切開對(duì)喉部的持續(xù)刺激,加上單側(cè)空間的改變,可能增加患者的心理壓力,對(duì)患者的生活造成不便。氣管切開可能影響患者的肺部血液循環(huán),進(jìn)而降低全身免疫力,導(dǎo)致氣道反應(yīng)性下降,咳嗽功能減弱。這些問(wèn)題可能進(jìn)一步降低患者的免疫功能,使其更容易受到感染?；颊叩囊缽男钥赡芙档?精神狀態(tài)可能變得異常,最終導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,精神狀態(tài)是重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01),精神狀態(tài)具有較強(qiáng)敏感性,且指標(biāo)AUC為0.716(P<0.01)。護(hù)理人員應(yīng)營(yíng)造安靜舒適的病區(qū)環(huán)境,保持室內(nèi)適宜的光線、溫濕度,做到說(shuō)話輕、操作輕、走路輕、關(guān)門輕,注意了解藥物治療的不良反應(yīng),針對(duì)昏迷患者可于病區(qū)播放舒緩音樂(lè),加強(qiáng)關(guān)注患者情緒變化,避免應(yīng)激反應(yīng)。

3.5 白細(xì)胞 重度顱腦損傷氣管切開患者術(shù)后易出現(xiàn)嘔吐物誤吸,吸入的病原體毒性較強(qiáng),大量白細(xì)胞聚集及,最終引起墜積性肺炎發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,白細(xì)胞是重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01),白細(xì)胞具有較強(qiáng)敏感性,指標(biāo)AUC為0.720(P<0.01)。當(dāng)白細(xì)胞>10×109/L時(shí)會(huì)加速細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖,呼吸道分泌物長(zhǎng)時(shí)間聚集呼吸道內(nèi),加重臨床癥狀墜積至肺部引發(fā)肺炎。臨床護(hù)理期間需強(qiáng)化患者口腔護(hù)理,優(yōu)化體位引流,促進(jìn)患者排痰以改善肺功能避免肺部感染,聯(lián)合作用預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。

綜上所述,重度顱腦損傷氣管切開患者氣管切開時(shí)間、抗生素使用情況、意識(shí)障礙、精神狀態(tài)、白細(xì)胞水平為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,針對(duì)各危險(xiǎn)因素優(yōu)化護(hù)理,可改善患者口腔狀況,預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。