張 曼,金 丹,李軒毅,劉延延,周 梅,孫 瑩

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

梅尼埃病(MD)是一種以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳疾病,以眩暈、耳鳴、聽力下降等為主要臨床表現(xiàn),目前臨床上尚未完全明確該病的發(fā)病誘因[1-2]。既往流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明,MD在眩暈/頭暈病譜中占4.4%～10.0%,首次發(fā)病MD患者年齡30～60歲,其中女性患者數(shù)量約為男性的1.3倍[3-4]。MD患者處于急性發(fā)作期時(shí)存在持續(xù)時(shí)間不等的劇烈眩暈癥狀,處于間歇期時(shí)也存在平衡障礙及眩暈感,且臨床癥狀具有較強(qiáng)的波動(dòng)性,除機(jī)體癥狀外,患者常伴隨焦慮、恐慌等不良心理反應(yīng)。對自身臨床癥狀及疾病知識(shí)認(rèn)知程度低是導(dǎo)致MD患者不良心理狀態(tài)發(fā)生的主要原因。故本研究旨在探討時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育對MD患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2023年2月1日收治的88例MD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡20～75歲者;③接受保守治療者;④干預(yù)過程中可配合完成相關(guān)動(dòng)作指令者;⑤入組時(shí)意識(shí)清晰能夠進(jìn)行正常溝通,并同意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并中耳炎等其他耳道疾病者;②合并突發(fā)性耳聾、前庭性偏頭痛等可誘發(fā)眩暈癥狀疾病者;③處于急性發(fā)作期,無法下床活動(dòng)者;④合并認(rèn)知障礙或抑郁癥者;⑤合并視覺障礙,無法配合相關(guān)干預(yù)者;⑥合并終末期疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①隨訪期間失去聯(lián)系脫落者;②因其他原因轉(zhuǎn)科室或轉(zhuǎn)院治療者;③非計(jì)劃出院者;④死亡者;⑤后續(xù)需接受手術(shù)治療者;⑥自行申請退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各44例。對照組男24例(54.55%)、女20例(45.45%),年齡(52.96±9.80)歲;受教育程度:小學(xué)21例(47.73%),中學(xué)10例(22.73%),?？?例(11.36%),本科及以上8例(18.18%);家庭人均收入:<3000元/月11例(25.00%),3000～5000元/月21例(47.73%),>5000元/月12例(27.27%);病程12個(gè)月(2.83,65.00);MD分期:Ⅰ期2例(4.55%),Ⅱ期10例(22.73%),Ⅲ期26例(59.09%),Ⅳ期6例(13.64%);患側(cè):左側(cè)22例(50.00%),右側(cè)18例(40.91%),雙側(cè)4例(9.09%)。研究組男21例(47.73%)、女23例(52.27%),年齡(53.17±8.65)歲;受教育程度:小學(xué)18例(40.91%),中學(xué)11例(25.00%),專科6例(13.64%),本科及以上9例(20.45%);家庭人均收入:<3000元/月10例(22.73%),3000～5000元/月23例(52.27%),>5000元/月11例(25.00%);病程18個(gè)月(3.53,79.00);MD分期:Ⅰ期3例(6.82%),Ⅱ期8例(18.18%),Ⅲ期28例(63.64%),Ⅳ期5例(11.36%);患側(cè):左側(cè)23例(52.27%),右側(cè)16例(36.36%),雙側(cè)5例(11.36%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水利尿、使用前庭抑制劑等治療。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育,包括為患者提供住院指導(dǎo)、心理狀態(tài)評(píng)估、平衡訓(xùn)練及用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、作息規(guī)劃等,患者出院時(shí)留存電話號(hào)碼、家庭住址及主要聯(lián)系人聯(lián)系方式,出院后前2周實(shí)施電話隨訪,出院后1個(gè)月實(shí)施上門隨訪。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育,并遵循干預(yù)方案進(jìn)行臨床護(hù)理操作。

1.2.2.1 準(zhǔn)備階段 ①建立關(guān)懷小組:小組組長由研究者擔(dān)任,負(fù)責(zé)制訂干預(yù)方向,根據(jù)干預(yù)方向查找與實(shí)施時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)、關(guān)懷教育、MD患者護(hù)理等方面的臨床研究資料,并制訂“時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育”方案。小組內(nèi)成員包括耳鼻喉副主任醫(yī)師1名,負(fù)責(zé)為干預(yù)方案的制訂提供疾病相關(guān)理論知識(shí)指導(dǎo),并評(píng)估、完善干預(yù)方案制訂的合理性;耳鼻喉住院部護(hù)士長1名,負(fù)責(zé)對干預(yù)方案的臨床落實(shí)可行性進(jìn)行分析、改進(jìn)、完善,分配臨床工作并監(jiān)督干預(yù)措施的落實(shí)情況;臨床工作時(shí)間>2年的護(hù)士6名,其中2名負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),4名負(fù)責(zé)輔助護(hù)士長落實(shí)臨床干預(yù)措施。②小組培訓(xùn):由小組內(nèi)副主任醫(yī)師對小組其他成員進(jìn)行MD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),由護(hù)士長根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)對小組成員進(jìn)行有關(guān)MD患者臨護(hù)理技巧的指導(dǎo),然后邀請具有機(jī)理論指導(dǎo)及關(guān)懷教育工作經(jīng)驗(yàn)的臨床工作者對小組成員進(jìn)行培訓(xùn),增加其對研究內(nèi)容的認(rèn)知程度及臨床操作的熟練程度。

1.2.2.2 干預(yù)階段 ①診斷期:制作MD關(guān)懷教育指導(dǎo)手冊。小組通過對臨床上MD患者進(jìn)行訪談的方式了解其對關(guān)懷教育的需求,統(tǒng)計(jì)訪談結(jié)果并進(jìn)行小組討論和分析,結(jié)合患者臨床特點(diǎn)、治療方法、風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、飲食禁忌、自護(hù)方法等多個(gè)方面制訂關(guān)懷教育宣傳手冊,手冊內(nèi)以文字結(jié)合圖片的形式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)介紹。同時(shí),邀請耳鼻喉醫(yī)師錄制健康教育視頻,對相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行科普講解,以二維碼的形式印在宣傳手冊中對應(yīng)知識(shí)點(diǎn)后,對于部分文字識(shí)別不多或不方便閱讀的患者,可通過智能手機(jī)掃面二維碼的方式讀取相關(guān)信息。②穩(wěn)定期:患者的病情穩(wěn)定,對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估,明確其對關(guān)懷教育的需求,同時(shí)了解其受教育程度及認(rèn)知水平,針對性完善干預(yù)方案。③準(zhǔn)備期:護(hù)理人員為患者發(fā)放關(guān)懷教育指導(dǎo)手冊,粗略講解指導(dǎo)手冊包含的內(nèi)容并指導(dǎo)患者或家屬利用二維碼觀看健康教育視頻。在患者對指導(dǎo)手冊內(nèi)容存在疑問時(shí),及時(shí)、耐心講解。④實(shí)施期:實(shí)施用藥指導(dǎo),并進(jìn)行關(guān)懷性情緒疏導(dǎo)?；颊呔嬖谘灠Y狀,導(dǎo)致其出現(xiàn)煩躁、不安、恐慌、自責(zé)等不良心理。護(hù)理人員通過語言交流的方式對患者不良情緒類型進(jìn)行辨別,然后根據(jù)患者的具體不良情緒類型進(jìn)行針對性干預(yù)。對出現(xiàn)煩躁情緒的患者,在病房內(nèi)與其進(jìn)行交流時(shí)指導(dǎo)患者培養(yǎng)友好、耐心的態(tài)度,然后指導(dǎo)其進(jìn)行正念加壓冥想,告知患者冥想前采取舒適體位,但要保證脊柱挺直,且頭部與脊柱保持一致,機(jī)體勿僵硬也勿過于放松,面帶微笑。護(hù)理人員引導(dǎo)患者進(jìn)行10次深呼吸,告知患者將注意力集中在呼吸上,提醒其在冥想初期容易出現(xiàn)注意力轉(zhuǎn)移的情況,這屬于正常情況,無需特意制止雜念,只需將注意力重新轉(zhuǎn)移至呼吸上即可。對不安、恐慌或焦慮者,與其進(jìn)行一對一交流,分析導(dǎo)致該情緒產(chǎn)生的原因,對因恐慌疾病治療效果的患者,邀請病情恢復(fù)良好即將出院或到醫(yī)院復(fù)查的患者與其進(jìn)行交流,使其能夠明確觀察到良好的治療效果;對因眩暈癥狀引發(fā)不良情緒的患者,為患者講解該癥狀產(chǎn)生的原因及治療方法,使其明確通過合理用藥治療可消除該癥狀;對因害怕連累家人、增加家庭負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生自責(zé)心理的患者,聯(lián)系其家屬,告知家屬增加與患者交流頻率及陪伴時(shí)間,多給予患者鼓勵(lì)、陪伴及支持。⑤適應(yīng)期:在干預(yù)過程中,觀察干預(yù)效果,改進(jìn)干預(yù)過程中存在的不足之處,使后續(xù)干預(yù)過程更加符合患者對關(guān)懷教育的需求。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前(患者入組時(shí))及干預(yù)后(出院后1個(gè)月),由兩名護(hù)理人員對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,發(fā)放問卷后,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語為患者講解問卷填寫過程中的注意事項(xiàng)及問卷調(diào)查對了解其病情相關(guān)的重要性,以提升患者對填寫問卷調(diào)查的重視程度及認(rèn)真程度。問卷填寫完后,由護(hù)理人員當(dāng)場回收,并初步檢查問卷填寫是否符合規(guī)范,對存在漏填、多選等不符合填寫規(guī)范的問卷,為患者重新講解問卷填寫規(guī)則并重新為其發(fā)放調(diào)查問卷填寫,以保證問卷的有效性。問卷包括:焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]、心理彈性量表(CD-RISC)[8],干預(yù)前后發(fā)放,分別評(píng)估患者的焦慮、抑郁水平及心理彈性;頭暈評(píng)價(jià)量表(DHI)[9],干預(yù)前后發(fā)放,評(píng)估眩暈癥狀對患者軀體、情感及功能3個(gè)方面造成的影響;干預(yù)后發(fā)放紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[10],用于評(píng)估患者對護(hù)理的滿意度。干預(yù)前后均共發(fā)放88份問卷,均回收且均為有效問卷,有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后DHI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DHI評(píng)分比較(分,

2.4 兩組NSNS評(píng)分比較 研究組NSNS評(píng)分為(88.52±6.41)分,對照組NSNS評(píng)分為(82.49±7.62)分,兩組NSNS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.017,P<0.001)。

3 討論

MD的臨床進(jìn)程主要分為急性發(fā)作期和間歇期兩個(gè)階段,患者以眩暈、嘔吐、耳鳴等軀體癥狀為典型性表現(xiàn),且其軀體癥狀具有病程長、易反復(fù)發(fā)作性及不可預(yù)測性的特點(diǎn),屬于致殘性疾病。該病的影響類似于慢性病,會(huì)導(dǎo)致患者軀體不適,使其在生活和工作中難以集中注意力,其中以眩暈的影響最大,這種影響不僅局限于平衡功能中,還會(huì)導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)加重[11]。MD患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題,與眩暈癥狀的不定時(shí)反復(fù)發(fā)作有關(guān)。眩暈癥狀與心理情緒之間的關(guān)聯(lián)性較為復(fù)雜,前庭功能可通過神經(jīng)核團(tuán)調(diào)節(jié)平衡功能,其中部分神經(jīng)核團(tuán)也可誘發(fā)焦慮、驚恐、緊張情緒的發(fā)生,不良心理狀態(tài)會(huì)加重前庭癥狀,而前庭癥狀加重也會(huì)增加不良心理發(fā)生程度,形成惡性循環(huán)[12]。為改善MD患者的臨床癥狀及臨床癥狀對患者的影響程度,改善其心理狀態(tài)具有重要的臨床價(jià)值。

時(shí)機(jī)理論為加拿大學(xué)者針對患者疾病發(fā)展過程提出的理論,該理論強(qiáng)調(diào)不同病情發(fā)時(shí)期患者的需求及特征不同,針對不同發(fā)病階段患者應(yīng)結(jié)合該階段患者的心理狀態(tài)、軀體癥狀等展開干預(yù)[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.01),提示常規(guī)治療及護(hù)理可改善患者的心理狀態(tài),但時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下關(guān)懷教育可進(jìn)一步緩解焦慮、抑郁情緒。同時(shí),干預(yù)后,兩組CD-RISC各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.01)。心理彈性是指在外界環(huán)境刺激下,心理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化情況,用于衡量一個(gè)人內(nèi)心對外界干擾的調(diào)節(jié)能力[14]。結(jié)合上述研究結(jié)果,表明時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育可通過增強(qiáng)患者的心理調(diào)節(jié)能力,改善其焦慮、抑郁情緒。分析原因?yàn)?該護(hù)理模式將人文關(guān)懷對患者情緒的安撫作用、健康教育對患者認(rèn)知的提升效果與時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的分階段干預(yù)理念相結(jié)合,使患者在每個(gè)階段獲得更好的心理干預(yù)效果。

同時(shí),本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組DHI評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.01),提示通過時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育可降低眩暈癥狀對其情感、軀體及功能的影響。分析原因?yàn)?①在常規(guī)的治療中患者的眩暈癥狀得到逐漸緩解,產(chǎn)生的影響也逐漸降低;②時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育滿足患者治療期間各個(gè)時(shí)間段對人文關(guān)懷、健康教育的需求,改善心理狀態(tài),對部分能夠調(diào)節(jié)前庭癥狀的神經(jīng)核團(tuán)產(chǎn)生影響,間接改善其眩暈癥狀。此外,本研究結(jié)果顯示,研究組NSNS評(píng)分高于對照組(P<0.01),提示該護(hù)理模式有助于改善護(hù)患關(guān)系,降低臨床糾紛事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而提高護(hù)理滿意度。

綜上所述,時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的關(guān)懷教育可提升MD患者的心理彈性,降低眩暈癥狀對軀體、感情及功能的影響,緩解焦慮、抑郁情緒,提高護(hù)理滿意度。