蔣廣慧,許明月,代雯莉,高 菊

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221006)

尿毒癥是指急性和慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段,代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂及某些內(nèi)分泌功能失調(diào),從而引起電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、高血壓等[1]。此階段患者的主要治療手段為維持性血液透析,可延長(zhǎng)患者的生命周期,提高其生活質(zhì)量。但有研究發(fā)現(xiàn),接受維持性血液透析治療的患者60%～80%存在睡眠障礙,進(jìn)而引發(fā)疲勞、焦慮、抑郁等情緒,不利于患者預(yù)后[2]。心理干預(yù)聯(lián)合適量的運(yùn)動(dòng)可提高維持性血液透析治療患者心理、生理功能,在臨床被廣泛應(yīng)用[3]。動(dòng)力取向干預(yù)是臨床常用的心理治療方法,是指治療師通過(guò)重新建立積極有效的聯(lián)結(jié),幫助患者自我探索,逐漸領(lǐng)悟與修通其心理沖突,最終緩解癥狀、改變性格[4]。量化運(yùn)動(dòng)是指結(jié)合患者自身情況,制訂精準(zhǔn)的量化運(yùn)動(dòng)目標(biāo),幫助患者提高運(yùn)動(dòng)依從性,而慢步是尿毒癥患者最適用的運(yùn)動(dòng)方式[5]。故而本研究通過(guò)量化患者步行運(yùn)動(dòng),實(shí)現(xiàn)量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),旨在提高患者運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)疾病康復(fù)?；诖?本研究探討老年尿毒癥維持性血液透析患者應(yīng)用動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2022年4月30日在我院行維持性血液透析治療的80例老年尿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者;②肌力>3級(jí)[5],可獨(dú)立行走者;③年齡≥65歲者;④血液透析時(shí)間≥3個(gè)月,每周血液透析次數(shù)≥2次者;⑤意識(shí)清晰,精神系統(tǒng)檢查正常,配合度高者;⑥受試者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神類疾病,無(wú)法正確理解,配合度差者;②合并惡性腫瘤、呼吸衰竭等疾病者;③妊娠期、哺乳期婦女;④患有其他嚴(yán)重下肢、腦功能障礙性疾病,影響?yīng)毩⒉叫姓?⑤凝血功能障礙者;⑥預(yù)期存活時(shí)間<1年者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男22例、女18例,年齡65～82(71.57±5.04)歲;透析時(shí)間15～40(23.12±6.15)個(gè)月;受教育程度:初中及以下22例,高中10例,高中以上8例;居住方式:獨(dú)居2例,與保姆同住10例,與子女同住17例,與配偶同住11例。研究組男20例、女20例,年齡65～80(72.43±5.21)歲;透析時(shí)間16～42(22.61±6.38)個(gè)月;受教育程度:初中及以下24例,高中10例,高中以上6例;居住方式:獨(dú)居3例,與保姆同住12例,與子女同住16例,與配偶同住9例。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括健康教育、透析指導(dǎo)、并發(fā)癥防治等,干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。①健康教育:入院后,以發(fā)放宣傳冊(cè)、健康講座等形式向患者介紹維持血液透析的相關(guān)醫(yī)療知識(shí)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等,提高患者自我護(hù)理能力。②透析護(hù)理:透析前,建立靜脈通路,嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則;透析過(guò)程中,保護(hù)血管通路,監(jiān)測(cè)血流量、患者生命體征及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生;透析后,評(píng)估透析效果,協(xié)助患者臥床休息預(yù)防低血壓,穿刺點(diǎn)壓迫止血。③并發(fā)癥防護(hù):避免過(guò)早使用瘺管,適量應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓發(fā)生;內(nèi)瘺成熟后再使用,采取正確的止血方法,預(yù)防出血;保持局部皮膚的干燥、清潔,預(yù)防醫(yī)源性感染,合理使用抗生素,避免感染的發(fā)生。④心理護(hù)理:評(píng)估患者個(gè)性、病情等基本情況,幫助其克服失落、恐懼等心理反應(yīng),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。①動(dòng)力取向干預(yù)。由1名護(hù)士和1名心理咨詢師為患者實(shí)施動(dòng)力取向干預(yù),設(shè)置每節(jié)課程45 min,每2周1節(jié),共10節(jié)課程。a.第一階段:共3節(jié)課程,目的是為了建立患者與護(hù)士、心理咨詢師之間的治療聯(lián)盟,同時(shí)加強(qiáng)和實(shí)施精神、心理動(dòng)力學(xué)評(píng)估和診斷。第一階段的治療以“自由聯(lián)想、自由行為”為治療主題,并建立屬于患者的“自由空間”,逐步引導(dǎo)患者回顧自己患病后和維持性血液透析治療過(guò)程中的生命活動(dòng)、生活事件、自我表現(xiàn)和自身癥狀,并與護(hù)士、心理咨詢師探討其自身知覺(jué)、認(rèn)知異常等問(wèn)題,使患者善于傾訴、表達(dá)心理體驗(yàn),在此過(guò)程中,患者的精神、心理壓力會(huì)得到一定程度的緩解,可以逐漸實(shí)現(xiàn)更自由地與護(hù)士、心理咨詢師暢談自己的問(wèn)題。b.第二階段:共5節(jié)課程,目的是為了提供易感性治療。護(hù)士及咨詢師通過(guò)訪談、查閱病例資料等方法,了解患者的成長(zhǎng)經(jīng)歷、社會(huì)、家庭關(guān)系等,分析患者在維持性血液透析治療過(guò)程中產(chǎn)生的苦惱、煩悶等情緒與患者家庭關(guān)系之間的聯(lián)系,以便于協(xié)助、促進(jìn)患者了解和體驗(yàn)當(dāng)前關(guān)系中所存在問(wèn)題,讓患者可以積極地尋求他人的支持,體驗(yàn)到來(lái)自家庭的關(guān)懷,并逐步消除因疾病而產(chǎn)生的恐懼感;護(hù)士及咨詢師辨識(shí)并解讀患者的自我防衛(wèi)機(jī)制,運(yùn)用描述沖突、內(nèi)心輔助行為等方式,強(qiáng)化與患者之間的溝通,善于聆聽(tīng)其內(nèi)心的聲音,幫助患者重建內(nèi)心的安全感,與協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)自我整合。c.第三階段:共2節(jié)課程,目的是為了探討應(yīng)對(duì)的方式及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。護(hù)士及咨詢師運(yùn)用共情、解釋、建議等方式來(lái)解釋、歸納患者在治療中的表現(xiàn)和改變,并不斷鼓勵(lì)患者了解自身疾病情況、理解自身情緒改變,將治療的成功經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化到日常的生活當(dāng)中,減輕患者的憂慮,增強(qiáng)患者的自信感、力量感,并共同完成治療成果總結(jié),為往后患者更好的生活提供參考。在動(dòng)力取向干預(yù)過(guò)程中,應(yīng)該密切關(guān)注患者的情緒變化,以患者的情緒為基礎(chǔ)展開(kāi)心理咨詢,患者可以自主決定咨詢的內(nèi)容,而護(hù)士和咨詢師則依據(jù)患者的談話內(nèi)容,進(jìn)行適時(shí)的解答和引導(dǎo)。②量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。在量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)過(guò)程中,要求患者必須持續(xù)佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán),在每周最后1次透析治療開(kāi)始前,患者將運(yùn)動(dòng)手環(huán)交由護(hù)士,護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者本周運(yùn)動(dòng)、睡眠數(shù)據(jù)。以患者身高、體重、身體機(jī)能作為依據(jù),設(shè)置符合患者運(yùn)動(dòng)水平的目標(biāo)步數(shù)。具體的計(jì)算公式為:正常體重且心肺功能正常的患者,目標(biāo)為步頻100步/min,每天步行30 min,此外加上日?；顒?dòng)步數(shù)約為2000步/d,共計(jì)步數(shù)約為5000步/d;對(duì)消瘦或肥胖患者,目標(biāo)為步頻80～100步/min,每天步行30 min,或步頻100步/min,每天步行20 min,可根據(jù)自身的身體狀況、健康狀況等適度調(diào)整步頻及步行時(shí)間。在量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)過(guò)程中,護(hù)士不定期通過(guò)微信、電話等方式進(jìn)行跟蹤隨訪,鼓勵(lì)和督促患者完成量化運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠、疲勞、運(yùn)動(dòng)量 干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估兩組睡眠、疲勞、運(yùn)動(dòng)量。①睡眠:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[2]評(píng)估,該量表包括睡眠質(zhì)量、使用催眠藥物、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙7個(gè)維度,選用參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目,采用0～3分計(jì)分法,總分范圍0～21分,得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。②疲勞:采用慢性病治療功能評(píng)估-疲勞量表(FACIT-F)[2]評(píng)估,該量表包括13個(gè)條目,采用0～4分計(jì)分法,總分范圍0～52分,得分與疲憊程度呈負(fù)相關(guān)。③運(yùn)動(dòng)量:記錄兩組每日步數(shù),以步數(shù)表示運(yùn)動(dòng)量。

1.3.2 心理韌性 干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用心理韌性量表(CD-RISC)[4]評(píng)估兩組心理韌性,該問(wèn)卷分為堅(jiān)韌性(13個(gè)條目)、樂(lè)觀性(4個(gè)條目)、自強(qiáng)性(8個(gè)條目)3個(gè)維度,共25個(gè)條目,采用1～5分計(jì)分法,得分與心理韌性呈正相關(guān)。

1.3.3 依從性 干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估兩組依從性。①飲食依從性:采用腎臟病飲食依從行為量表(RABQ)[7]評(píng)估,該量表包括25個(gè)項(xiàng)目,采用0～4分計(jì)分法,總分范圍0～100分,得分與飲食依從性呈正相關(guān)。②服藥依從性:采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)[7]評(píng)估,該量表包括8個(gè)項(xiàng)目,1～7項(xiàng)目回答是、否分別為0分、1分,項(xiàng)目8回答所有時(shí)間、經(jīng)常、偶爾、從不分別為0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分,得分與服藥依從性呈正相關(guān)。③運(yùn)動(dòng)依從性:依據(jù)每周堅(jiān)持鍛煉天數(shù)分為3個(gè)等級(jí)[7],良好為訓(xùn)練頻次每周7 d,一般為訓(xùn)練頻次≥3 d/周,差為訓(xùn)練頻次<3 d/周。

1.3.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷[3]評(píng)估兩組生活質(zhì)量,選用該量表中社會(huì)功能、生理功能、情感職能、總健康4個(gè)維度,均采用百分制計(jì)分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分、FACIT-F評(píng)分、運(yùn)動(dòng)量比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分、FACIT-F評(píng)分、運(yùn)動(dòng)量比較

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后RABQ評(píng)分、MMAS-8評(píng)分、運(yùn)動(dòng)依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后RABQ評(píng)分、MMAS-8評(píng)分、運(yùn)動(dòng)依從性比較

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(分,

3 討論

動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高患者睡眠質(zhì)量,緩解疲勞狀態(tài),增加患者運(yùn)動(dòng)量。有研究發(fā)現(xiàn),維持性血液透析患者中睡眠障礙的發(fā)生率>75%,疲勞的發(fā)生率>65%,且超過(guò)一般的患者無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng),總運(yùn)動(dòng)量不達(dá)標(biāo),這些因素會(huì)直接影響患者預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果表明,研究組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),FACIT-F評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),運(yùn)動(dòng)量大于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高患者睡眠質(zhì)量,緩解疲勞狀態(tài),增加患者運(yùn)動(dòng)量。動(dòng)力取向干預(yù)是通過(guò)指導(dǎo)患者激發(fā)其自身的積極力量,幫助其應(yīng)對(duì)疾病及挫折,有利于患者克服抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,從而提高患者睡眠質(zhì)量,改善疲勞狀態(tài),使患者肌肉功能更充分發(fā)揮,提升整體運(yùn)動(dòng)水平[9]。量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)選擇較為簡(jiǎn)單的慢步作為運(yùn)動(dòng)方式,首先提高了運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的可能性,并量化患者步行頻率與時(shí)間,有利于改善老年尿毒癥維持性血液透析患者的肌肉功能,促進(jìn)血液循環(huán),增大運(yùn)動(dòng)量;其次還可以刺激神經(jīng)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,有利于患者快速入睡,改善睡眠質(zhì)量;再次步行運(yùn)動(dòng)屬于有氧運(yùn)動(dòng),可加速機(jī)體血紅蛋白的代謝,有效改善維持性血液透析患者的貧血狀況,從而緩解患者的疲勞感[5]。

動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高患者心理韌性。維持性血液透析治療過(guò)程中患者不僅面臨血栓、感染等并發(fā)癥,影響患者生理水平,還需要承擔(dān)較高昂的醫(yī)療費(fèi),加重患者經(jīng)濟(jì)壓力,患者易產(chǎn)生焦慮、沮喪、自卑等心理應(yīng)激反應(yīng)[10]。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在接受維持性血液透析治療患者中,20%～40%的患者發(fā)生情感障礙,使患者發(fā)生腦血管意外、并發(fā)癥、自傷、自殺行為風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組CD-RISC中堅(jiān)韌性、樂(lè)觀性、自強(qiáng)性維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高患者心理韌性。心理韌性是衡量一個(gè)人在遭受重大創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病或心理應(yīng)激后的心理承受能力,當(dāng)一個(gè)人心理韌性越強(qiáng),其恢復(fù)到最初的心理、精神狀態(tài)的能力越強(qiáng),心理承受能力也就越高。動(dòng)力取向治療重點(diǎn)關(guān)注糾正患者的錯(cuò)誤思想體系,首先通過(guò)與患者充分建立親密關(guān)系,從多渠道、多方面了解、掌握患者的病情狀況、基本情緒等。其次強(qiáng)化與護(hù)患之間溝通、交流頻次與深度,在咨詢、溝通過(guò)程中,始終保持患者處于主導(dǎo)地位,由患者決定談話內(nèi)容,護(hù)士與咨詢師及時(shí)對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答,糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、思想體系,重新塑造正確的認(rèn)知、思維體系,從而有利于患者調(diào)節(jié)心理情緒,增強(qiáng)心理韌性[4]。最后量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)過(guò)程中,通過(guò)督促患者每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)患者體力活力,有利于患者血壓調(diào)節(jié)、肌體耐受力等積極效應(yīng)的發(fā)展,從而提高患者情緒調(diào)節(jié)能力,促進(jìn)患者身心健康[12]。

動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高患者依從性。維持性血液透析治療周期長(zhǎng),其需長(zhǎng)期堅(jiān)持合理飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)輔助治療,在此過(guò)程中,部分患者治療依從性降低,不能嚴(yán)格遵從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)與治療,造成治療效果不理想,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組RABQ、MMAS-8評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),運(yùn)動(dòng)依從性分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能提高患者依從性。動(dòng)力取向干預(yù)首先從患者的家庭因素以及個(gè)體因素入手,分析其與患者個(gè)體健康的關(guān)系,并通過(guò)訪談的形式分析、指導(dǎo)患者在日常生活中應(yīng)對(duì)挫折及壓力事件,從而降低危險(xiǎn)因素對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程的影響;其次動(dòng)力取向干預(yù)鼓勵(lì)患者充分發(fā)揮自身潛在、固有的美好品質(zhì)和積極力量,提高患者對(duì)疾病及挫折的適應(yīng)能力,重塑患者積極治療的正確認(rèn)知,糾正患者的不良行為習(xí)慣,進(jìn)而提高患者的治療依從性,對(duì)患者疾病康復(fù)起到促進(jìn)作用[7]。量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)利用運(yùn)動(dòng)手環(huán)設(shè)置每日運(yùn)動(dòng)目標(biāo),直觀展現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況,便于提醒、警示患者完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,促進(jìn)患者達(dá)成目標(biāo)的積極意愿;同時(shí),護(hù)理人員不定期的提醒、督促,使患者健康行為習(xí)慣逐步養(yǎng)成,從而提高患者依從性[13]。

動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能改善患者生活質(zhì)量。提高老年尿毒癥患者生活質(zhì)量是老年尿毒癥患者治療目標(biāo)之一,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組社會(huì)功能、生理功能、情感職能、總健康評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能改善患者生活質(zhì)量。動(dòng)力取向干預(yù)聯(lián)合量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)不僅改善患者的睡眠治療、疲勞狀態(tài),提高治療期間的舒適感,還提高了患者治療依從性及治療效果,從而提升患者整體生活質(zhì)量。