王雅麗,姜曉麗,王桂珍,張 娟

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以通氣受限、呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,臨床癥狀為氣短、呼吸困難、喘息、胸悶等?；颊卟〕涕L、遷延反復(fù),嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,加重患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。我國COPD患病率呈逐年上升趨勢,且致殘、失能比例也在增加,臨床治療可控制發(fā)作狀態(tài)。已有研究表明,進(jìn)入穩(wěn)定期的康復(fù)護(hù)理支持是減少發(fā)作的有效措施,而患者對COPD疾病、演變轉(zhuǎn)歸結(jié)局、康復(fù)等認(rèn)知得不到專業(yè)性支持,康復(fù)依從性、自我管理水平下降,使患者病情反復(fù)而再住院或發(fā)生呼吸衰竭等[2]。5E康復(fù)模式是以整體觀的理念,針對患者生理、心理、社會適應(yīng)等方面進(jìn)行以教育(Education)、鼓勵(Encourage)、工作(Employment)、運(yùn)動(Exercise)和評估(Evaluation)等系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)[3]。2021年10月1日～2022年3月31日,我們對收治的54例COPD患者采用基于5E康復(fù)模式的肺功能康復(fù)護(hù)理,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年3月1日～2022年3月31日收治的108例COPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀、肺功能檢測等臨床診斷符合COPD,治療后病情進(jìn)入穩(wěn)定期(咳嗽氣喘癥狀、肺部體征及影像檢查較入院時明顯好轉(zhuǎn));②患者意識清楚、溝通及語言表達(dá)無障礙;③患者無認(rèn)知障礙、精神疾病病史;④患者未合并嚴(yán)重心肺功能嚴(yán)重障礙性疾病;⑤患者未合并惡性腫瘤及其他肢體運(yùn)動功能障礙性疾病;⑥患者自愿參加本研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①處于急性期或危重期患者;②合并呼吸系統(tǒng)其他疾病,如急性支氣管擴(kuò)張、哮喘等患者;③合并惡性腫瘤、有精神障礙、認(rèn)知障礙等患者;④四肢有運(yùn)動功能障礙者;⑤拒絕參與、中途退出本研究者。將2021年3月1日～9月30日收治的54例患者作為對照組,男28例、女26例,年齡52～75(63.98±3.12)歲;病程3～14(8.84±0.18)年;住院時間7～12(9.07±0.68)d。將2021年10月1日～2022年3月31日收治的54例患者作為觀察組,男29例、女25例,年齡50～75(63.01±2.91)歲;病程3～15(8.97±0.29)年;住院時間7～13(9.23±1.01)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)肺功能康復(fù)護(hù)理。包括入院護(hù)理及健康教育、肺功能測定、呼吸操、腹式呼吸等指導(dǎo),住院期間康復(fù)運(yùn)動區(qū)活動6 min并計算活動距離,指導(dǎo)患者咳嗽排痰的方法,出院前給予居家飲食與活動、休息與睡眠、服藥管理、戒煙等健康指導(dǎo),常規(guī)發(fā)放健康手冊。出院后隨訪6個月,采取電話回訪、微信病友群、復(fù)診等形式。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于5E康復(fù)模式的肺功能康復(fù)護(hù)理,具體方法如下。

1.2.1 成立5E康復(fù)小組 由護(hù)士長任組長,組員分別為責(zé)任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師4名、康復(fù)師2名組成5E康復(fù)小組。護(hù)士長負(fù)責(zé)制訂小組工作內(nèi)容與要求,對成員進(jìn)行分工與指導(dǎo),邀請康復(fù)專家、護(hù)理管理專家對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。由護(hù)士長帶領(lǐng)小組成員討論制訂患者康復(fù)方案、評價指標(biāo)與方法等。小組工作職責(zé)包括:收集患者基礎(chǔ)資料、監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)整理、指導(dǎo)全科護(hù)士5E模式干預(yù)的康復(fù)知識與技能、完成隨訪和資料收集?；颊邤?shù)據(jù)整理與統(tǒng)計由2名護(hù)士核對后錄入。

1.2.2 5E模式康復(fù)干預(yù) ①鼓勵(Encourage):患者入院后責(zé)任護(hù)士主動服務(wù)與關(guān)心,增加床邊交流與護(hù)理頻次,示范全身呼吸操及肺功能鍛煉方法,幫助患者及時排出痰液,必要時使用排痰機(jī)進(jìn)行支氣管內(nèi)分泌物振動與排出,對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸患者加強(qiáng)床邊護(hù)理與觀察,增強(qiáng)患者對?？谱o(hù)理效果體驗(yàn)感與安全感,增加對護(hù)士的信任。入院時將患者或家屬拉入康復(fù)群,促進(jìn)患者間交流分享,鼓勵家屬給予親情陪伴與安慰,緩解患者對疾病與治療的心理恐懼,使患者在多方鼓勵下,主動配合康復(fù)干預(yù)并增強(qiáng)治療信心。②教育(Education):患者治療同時,制訂個體化肺康復(fù)計劃及健康教育計劃,結(jié)合病情評估,采用主題性講座、一對一示范、情景模擬、肺模型講解等方式進(jìn)行健康教育,每日以床邊查房形式對患者進(jìn)行健康教育效果評價,對高齡老人增加查房頻次。對健康手冊進(jìn)行更新升級,采用彩圖折頁,關(guān)鍵字放大醒目以提醒患者,同時方便患者隨身攜帶。內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉方式、頻次及注意事項(xiàng),以提問形式注明規(guī)律運(yùn)動(項(xiàng)目、強(qiáng)度、時間與頻次)、飲食、戒煙、居家生活避免誘發(fā)因素等。使患者易學(xué)易懂,促進(jìn)康復(fù)依從性。③運(yùn)動(Exercise):包括體能訓(xùn)練及呼吸肌核心肌群訓(xùn)練。體能訓(xùn)練:指導(dǎo)患者在病情允許下進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)及步行訓(xùn)練,指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后的體能訓(xùn)練項(xiàng)目,以慢柔與力量訓(xùn)練相結(jié)合,如八段錦、太極拳、步行走、游泳等有氧運(yùn)動訓(xùn)練,訓(xùn)練時間目標(biāo)每周累計為150 min,每次30 min。運(yùn)動存在困難的患者在家屬協(xié)助或助行器下進(jìn)行訓(xùn)練,強(qiáng)度為靶心率的60%～80%。呼吸肌群訓(xùn)練:上下臺階訓(xùn)練、全身呼吸操、擴(kuò)胸呼吸運(yùn)動、下蹲呼吸運(yùn)動、瑜珈呼吸操等,訓(xùn)練頻次為2～3次/d,循序漸進(jìn),保持30～45 min/d為宜。指導(dǎo)患者每日晨起采用正常呼吸下與用力呼吸下咳嗽咳痰訓(xùn)練。④工作(Employment):以培養(yǎng)患者回歸社會、獨(dú)立生活的能力。主要康復(fù)項(xiàng)目包括:日常生活能力訓(xùn)練、居家延續(xù)治療操作、社會交往能力等。日常生活中鼓勵患者獨(dú)立完成洗漱、洗碗、擦桌、拖地等個人衛(wèi)生及清洗工作訓(xùn)練項(xiàng)目。對患者居家吸氧、霧化吸入等進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練,以提高患者吸氧、霧化吸入、氣道排痰等居家操作能力和自我管理能力,養(yǎng)成不依賴的習(xí)慣。對仍需工作的患者幫助其提高社會交往、與家庭親友的交流溝通能力,促進(jìn)患者回歸社會。⑤評估(Evaluation):入院時、治療中、出院前及居家隨訪時對患者進(jìn)行評估管理,包括服藥、運(yùn)動與飲食、戒煙評估、自我管理、生活質(zhì)量等情況,對康復(fù)方案執(zhí)行率與依從性好的患者給予表揚(yáng)、鼓勵,并在病友群進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與分享。對康復(fù)管理執(zhí)行不良患者進(jìn)行分析與再次評估后調(diào)整康復(fù)方案,對強(qiáng)度、頻次、時間、項(xiàng)目等進(jìn)行匹配調(diào)整,如患者已符合社區(qū)或居家康復(fù),實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,聯(lián)動家庭醫(yī)生上門指導(dǎo)、義診與社區(qū)講座、社區(qū)專病門診等形式強(qiáng)化患者依從性與自我管理行為。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能:采用肺功能檢測儀測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)水平,并計算FEV1/FVC%。②自我管理行為水平:采用周紅娟等編制的《慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者自我管理量表》對患者自我管理行為進(jìn)行評價,該量表包括疾病管理、日常生活管理、情緒管理,共39個條目,總分為39～195分。評分等級分為低水平(39～84分)、中等水平(85～139分)、高水平(140～195分)[4]。③運(yùn)動能力:采用6MWT進(jìn)行評估,步行距離越遠(yuǎn)表明患者運(yùn)動能力越強(qiáng)。④生活質(zhì)量:采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[5]評估生活質(zhì)量,內(nèi)容包括疾病影響、癥狀、活動能力,分值0～100分。得分越高表明患者生活質(zhì)量越差。⑤康復(fù)依從性:采用我院患者依從性調(diào)查表進(jìn)行康復(fù)依從性比較,包括肺功能鍛煉、體能鍛煉、居家生活、藥物管理4個方面、20個條目,分值1～5分,總分100分,≥85分為依從性好、75～84分為依從性一般、<75分為依從性差。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時、出院后6個月肺功能比較 見表1。

表1 兩組出院時、出院后6個月肺功能比較

2.2 兩組不同時間自我管理水平比較 見表2。

表2 兩組不同時間自我管理水平比較(分,

2.3 兩組不同時間6MWT比較 見表3。

表3 兩組不同時間6MWT比較

2.4 兩組不同時間SGRQ評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SGRQ評分比較(分,

2.5 兩組康復(fù)依從性、再住院率比較 見表5。

表5 兩組康復(fù)依從性及再住院率比較[例(%)]

3 討論

COPD患者在急性期雖經(jīng)系統(tǒng)化治療出院后常處于無專科醫(yī)護(hù)人員的健康監(jiān)測與管理狀態(tài),患者居家康復(fù)計劃與效果評價缺乏個體化分析,同時,康復(fù)過程互動減少,使患者主動性與積極性下降,致使康復(fù)方案中居家階段難以完成。因此,臨床康復(fù)護(hù)理如何在COPD患者穩(wěn)定期采取合適的干預(yù)模式成為專科護(hù)理探索的方向。張艷紅等[6]在調(diào)查中指出,目前臨床康復(fù)護(hù)理中以灌輸式或填鴨式教育干預(yù)為主導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練缺乏個體化,依從性監(jiān)督缺失,效果評價不及時等導(dǎo)致患者在肺功能康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)中斷或未按計劃康復(fù)的現(xiàn)象。近年來5E康復(fù)護(hù)理是護(hù)理康復(fù)中系統(tǒng)整體化的模式,已用于慢性心功能不全、肺功能疾病的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),該模式強(qiáng)調(diào)鼓勵、教育、運(yùn)動、工作、評估,在康復(fù)干預(yù)中更注重個體化健康教育,實(shí)施多元化康復(fù)訓(xùn)練,包括運(yùn)動能力、心肺功能提升,調(diào)動患者自管理能力,以提高患者長期生活質(zhì)量為目標(biāo)[7]。因此,基于5E康復(fù)護(hù)理的干預(yù)模式對穩(wěn)定期COPD患者的心肺康復(fù)、自我管理能力、依從性及再住院率有重要的臨床意義。

3.1 有利于提高患者運(yùn)動能力,改善肺功能,降低再住院率 肺康復(fù)以多項(xiàng)康復(fù)措施改善COPD患者的癥狀,使肺功能得以恢復(fù)至最佳狀態(tài),使其穩(wěn)定期相對延長,促進(jìn)其養(yǎng)成健康行為,生活質(zhì)量得以提高。肺康復(fù)干預(yù)已是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者具有高等級證據(jù)支持與管理的核心,多項(xiàng)研究表明,心肺功能康復(fù)是以患者能耐受運(yùn)動為基礎(chǔ),因此,提高患者的運(yùn)動能力是肺康復(fù)重點(diǎn)。我國《慢性呼吸疾病肺康復(fù)護(hù)理專家共識》《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南》明確了肺康復(fù)計劃應(yīng)以耐力和抗阻訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)指導(dǎo)、個體化健康教育、自我管理能力訓(xùn)練、戒煙、居家生活能力訓(xùn)練等為主要內(nèi)容,在實(shí)施中保持對康復(fù)效果的互動與評價[8]。張義靜等[9]研究中通過肺康復(fù)方案中耐力、肌力訓(xùn)練12周后,COPD患者運(yùn)動能力提高,從而緩解患者呼吸困難,改善肺功能,降低再住院率。本研究結(jié)果顯示,出院后6個月,兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC%均高于出院時(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01);兩組6MWT存在組間、時間、交互效應(yīng)(P<0.05),且觀察組出院后1、3、6 個月均優(yōu)于對照組(P<0.01);觀察組再住院率低于對照組(P<0.05)。本研究將有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練及氣道廓清技術(shù)貫穿于肺康復(fù)全程中,幫助患者明確肺功能目標(biāo)設(shè)定,在患者運(yùn)動、戒煙中全程給予咨詢與指導(dǎo),動態(tài)評價患者運(yùn)動能力、肺功能等指標(biāo),進(jìn)一步促進(jìn)肺氧合,從而改善肺功能。通過教育增強(qiáng)患者對疾病知識與康復(fù)訓(xùn)練的正確認(rèn)知,重點(diǎn)加強(qiáng)患者體能訓(xùn)練、呼吸肌核心肌群訓(xùn)練、日常家務(wù)活動等運(yùn)動能力的提升,聯(lián)動社區(qū)對患者進(jìn)行隨訪,評估患者肺康復(fù)訓(xùn)練保持情況,降低患者再住院率。

3.2 有利于提高患者自我管理能力和康復(fù)依從性,提升生活質(zhì)量 穩(wěn)定期COPD患者康復(fù)活動大部分是居家或在社區(qū)完成,因此,家庭是肺功能康復(fù)的重要場所,而居家康復(fù)時間也是保持病情穩(wěn)定重要的時間段,可減少患者因出門進(jìn)行肺功能康復(fù)不便而產(chǎn)生中斷康復(fù)的念頭[10]。患者在熟悉的環(huán)境、家人陪伴支持下可獲得安全感,同時降低康復(fù)經(jīng)濟(jì)成本,期間應(yīng)避免患者因過度依賴專業(yè)人員或照顧者,造成患者自我管理能力下降。本研究結(jié)果顯示,兩組自我管理行為水平、SGRQ評分存在組間、時間、交互效應(yīng)(P<0.05),且觀察組出院后1、3、6 個月指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.01);觀察組康復(fù)依從性高于對照組(P<0.05)。說明5E康復(fù)護(hù)理模式通過對COPD患者實(shí)施系統(tǒng)化的個體康復(fù)方案,在多元化健康教育下,提高患者對肺康復(fù)與COPD疾病、規(guī)范治療與管理等的認(rèn)知,患者的運(yùn)動能力與肺功能不斷改善,在日常生活家務(wù)活動中培養(yǎng)良好習(xí)慣,如藥服管理、運(yùn)動與飲食、戒煙等,患者的自我管理能力、康復(fù)信心、肺康復(fù)的依從性也隨著提高。榮寧寧等[11]研究通過?？圃破脚_聯(lián)動社區(qū)或家庭康復(fù)機(jī)制在肺康復(fù)過程中為患者提供專業(yè)保障,患者自我管理能力、生活質(zhì)量、康復(fù)依從性均得到提升。本研究中隨訪以專科聯(lián)動社區(qū)開展,對COPD患者采用家庭醫(yī)生上門指導(dǎo)、義診與社區(qū)講座、社區(qū)專病門診等形式,強(qiáng)化患者依從性與自我管理行為。

綜上所述,通過對COPD患者采用基于5E康復(fù)模式的肺功能康復(fù)護(hù)理,可進(jìn)一步改善肺功能與運(yùn)動能力,降低再住院率,提高患者自我管理行為和依從性,有效提高生活質(zhì)量。本研究仍存在樣本數(shù)量不足,對患者觀察指標(biāo)評估存在缺失,與社區(qū)肺康復(fù)聯(lián)動的有效銜接還達(dá)不到要求,因此,還需進(jìn)一步研究。