張 培,張素蘭,石青霞,李 娜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是臨床最常見的肺上皮癌,居于我國腫瘤發(fā)病率首位[1]。由于其早期臨床癥狀缺乏特異性,且易與肺膿腫、胸膜炎等疾病相混淆,導(dǎo)致疾病早期不易被診斷,發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分患者已失去最佳治療時(shí)機(jī),病死率高[2]。由于本病多為老年患者,常因?qū)Ρ静≌J(rèn)知不足而出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)性情緒,影響治療效果。再者,由于本病治療難度大、治療費(fèi)用高,部分患者常因無法負(fù)擔(dān)高額費(fèi)用而選擇放棄治療、等待死亡等消極悲觀的態(tài)度面對(duì)疾病和生活,導(dǎo)致臨床護(hù)理工作難以開展。目前,臨床雖重視對(duì)NSCLC患者的護(hù)理方式和內(nèi)容的研究,但研究方向多為患者某一階段的護(hù)理[3]。階段性需求滿足是指根據(jù)患者住院不同階段的生理、心理特點(diǎn)和需求,為患者提供多樣化的護(hù)理服務(wù),對(duì)提高患者的護(hù)理滿意度有積極意義[4]。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)是指將不同學(xué)科的專業(yè)人員組織在一起,最大限度地整合資源,并針對(duì)患者的疾病特點(diǎn)提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù),有利于提高患者護(hù)理效果[5]。本研究將階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)應(yīng)用于對(duì)NSCLC患者的護(hù)理中,觀察其對(duì)NSCLC患者認(rèn)知度、負(fù)性情緒及應(yīng)對(duì)方式的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年9月1日～2023年3月31日我院收治的95例NSCLC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合NSCLC相關(guān)診斷并經(jīng)病理學(xué)檢測確診為NSCLC[6];②生存期≥6個(gè)月者;③自愿加入并配合本研究相關(guān)工作者;④臨床資料完整者;⑤臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期者;⑥單側(cè)肺部發(fā)病者;⑦患者體力狀況評(píng)分>2分[7];⑧患者接受放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝、腎功能障礙者;②意識(shí)模糊或喪失者;③合并腦梗死、冠心病、糖尿病等其他器質(zhì)性或功能性疾病者;④伴有精神、智力、聽力障礙者;⑤合并肺部感染者;⑥未接受過相關(guān)研究者。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配法將患者分為對(duì)照組47例和觀察組48例。對(duì)照組男30例、女17例,年齡47～80(63.84±10.52)歲;病程2～10(6.51±1.37)個(gè)月;鱗癌12例,腺癌24例,腺鱗癌6例,大細(xì)胞癌3例,肉瘤樣癌2例;分期:Ⅲ期30例,Ⅳ期17例;吸煙時(shí)間4～30(17.39±4.26)年。觀察組男32例、女16例,年齡45～82(64.05±12.73)歲;病程2～11(6.81±1.94)個(gè)月;鱗癌13例,腺癌23例,腺鱗癌8例,大細(xì)胞癌2例,肉瘤樣癌2例;分期:Ⅲ期29例,Ⅳ期19例;吸煙時(shí)間4～29(17.75±5.12)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。包括向患者進(jìn)行健康教育,講解NSCLC相關(guān)知識(shí)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)、臨床注意事項(xiàng)等;密切觀察患者病情變化,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、康復(fù)鍛煉等,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、止咳化痰等藥物;根據(jù)患者的心理和情緒變化特點(diǎn),為患者提供相應(yīng)的心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù),具體內(nèi)容如下。①成立多學(xué)科干預(yù)小組。小組成員包括本院1名腫瘤科護(hù)士長(組長)、4名腫瘤科護(hù)士、1名消化內(nèi)科?？谱o(hù)士、1名健康管理師、1名心理咨詢師、1名疼痛科護(hù)士及由腫瘤科、消化內(nèi)科、影像科、內(nèi)鏡室、放化療室、疼痛科等科室醫(yī)生共同組成的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。②明確分工。組長負(fù)責(zé)本研究內(nèi)容的整體規(guī)劃和質(zhì)量控制;專科護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)護(hù)理工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)和監(jiān)督;腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)參與制訂并執(zhí)行本次護(hù)理干預(yù)方案相關(guān)內(nèi)容;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)研究對(duì)象的飲食和營養(yǎng)管理;心理咨詢師負(fù)責(zé)研究對(duì)象的心理咨詢、指導(dǎo)和治療;疼痛科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者疼痛程度并及時(shí)給予干預(yù);醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)研究對(duì)象的診斷并制訂治療方案。組內(nèi)所有護(hù)士和醫(yī)生均具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。③培訓(xùn)。在本研究開始前,組長組織?？谱o(hù)士、疼痛科護(hù)士、心理咨詢師、健康管理師分別對(duì)4名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行NSCLC相關(guān)知識(shí)、疼痛管理、心理咨詢、飲食管理等內(nèi)容的培訓(xùn);組長對(duì)所有組員進(jìn)行本試驗(yàn)相關(guān)要求、量表的使用、護(hù)理分工、工作內(nèi)容等方面的指導(dǎo)和培訓(xùn),培訓(xùn)時(shí)間為2周。培訓(xùn)設(shè)置書面考核,滿分100分,要求所有成員考核成績均需≥95分。④制訂階段性多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方案。研究開始前組長組織小組成員檢索中英文數(shù)據(jù)庫中NSCLC、多學(xué)科協(xié)作、階段性需求滿足的相關(guān)內(nèi)容并進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,將患者各個(gè)階段護(hù)理需求和干預(yù)措施進(jìn)行羅列,初步制訂階段性多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方案;選取本院腫瘤科符合本研究相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的5例NSCLC患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)護(hù)理方案的不足并進(jìn)行修改完善,最后邀請(qǐng)5名全國肺癌治療和護(hù)理方面的專家,經(jīng)2輪專家咨詢后確定最終護(hù)理方案,方案分入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)及出院后4個(gè)階段進(jìn)行。⑤實(shí)施階段性多學(xué)科協(xié)作護(hù)理方案。a.入院時(shí):責(zé)任護(hù)士通過面對(duì)面交談方式了解患者的基本資料,同時(shí)評(píng)估其營養(yǎng)狀況、疾病階段、家庭情況、性格特點(diǎn)、認(rèn)知狀況、心理狀態(tài)、疾病應(yīng)對(duì)方式等信息,并將獲取的所有內(nèi)容錄入醫(yī)院電子管理系統(tǒng)存檔,進(jìn)行信息共享。組長針對(duì)患者情況組織小組成員討論分析,確定患者的護(hù)理需求,如疾病知識(shí)了解不足、心理負(fù)擔(dān)較重、營養(yǎng)不良等,組織小組成員進(jìn)行分工協(xié)作,對(duì)患者進(jìn)行初步護(hù)理。b.住院期間:由健康管理師、心理咨詢師、疼痛科護(hù)士、腫瘤科護(hù)士分別評(píng)估患者的營養(yǎng)和飲食需求、心理需求、疼痛管理需求、護(hù)理需求,實(shí)施多學(xué)科分工協(xié)作護(hù)理,具體內(nèi)容如下。健康管理師放化療前每周評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài),放化療后隨時(shí)評(píng)估其營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)和治療方案確定飲食管理計(jì)劃,同時(shí)對(duì)營養(yǎng)不良或食欲不佳的患者進(jìn)行健康教育,告知其保證充足的營養(yǎng)供給,有利于增強(qiáng)機(jī)體免疫力,對(duì)減輕放化療術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥有積極意義,并教會(huì)患者少量多餐等飲食管理方法。心理咨詢師增進(jìn)與患者溝通,每日最少與患者進(jìn)行15 min面對(duì)面的交流,引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者說出對(duì)疾病、自身及周圍事物的看法,尊重患者想法的同時(shí)通過認(rèn)知行為療法、精神分析療法、正面療法等方法糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知;針對(duì)患者術(shù)前緊張、焦慮等不良情緒,心理咨詢師傳授患者深呼吸、冥想等放松心情的方法,同時(shí)鼓勵(lì)患者多與病友、家屬溝通,尋找情感共鳴;對(duì)因術(shù)后疼痛、焦慮等原因?qū)е聼o法入眠的患者,心理咨詢師及時(shí)與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通商討,確定藥物使用方案。疼痛科護(hù)士術(shù)前向患者宣傳按摩、冰敷等術(shù)后減輕疼痛的方法,并教會(huì)患者使用數(shù)字評(píng)分表疼痛評(píng)估的工具;術(shù)后隨時(shí)評(píng)估患者癌性疼痛程度,并及時(shí)將數(shù)字評(píng)分表評(píng)分結(jié)果告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑為患者使用鎮(zhèn)痛藥物;指導(dǎo)患者通過聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移注意力。腫瘤科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及術(shù)前術(shù)后健康教育?；A(chǔ)護(hù)理包括:保持病房安靜整潔;告知患者早睡早起,保證充足的睡眠,對(duì)精神過于緊張的患者通過睡前聽輕音樂、冥想等放松心情;糾正患者吸煙、飲酒等不良嗜好;告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生,勤洗手,注意保暖,避免細(xì)菌感染等。?？谱o(hù)理包括:教會(huì)患者腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉方式,并囑患者適當(dāng)進(jìn)行打太極、慢走等運(yùn)動(dòng)鍛煉;教會(huì)患者止咳等藥物服用方法,告知其按時(shí)按量用藥,預(yù)防藥物不良反應(yīng);遵醫(yī)囑給予患者霧化、吸氧、吸痰等改善其呼吸功能。此外,還對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后健康教育,包括向患者普及放化療NSCLC相關(guān)知識(shí)、住院期間注意事項(xiàng)、囑患者術(shù)前嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,將血壓、血糖等控制在合理范圍、囑患者完善術(shù)前血常規(guī)、CT相關(guān)檢查,術(shù)后早期下床活動(dòng)等。c.出院時(shí)及出院后:出院前48 h,醫(yī)生與護(hù)士共同評(píng)估患者臨床癥狀嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、用藥依從性、康復(fù)鍛煉掌握程度和依從性、自我管理能力等,評(píng)估完成后多學(xué)科干預(yù)小組對(duì)患者出院后的相關(guān)事宜進(jìn)行小組討論,制訂個(gè)性化出院健康教育,如向患者講解日常生活中緩解疼痛、咳嗽等臨床癥狀的方式、囑患者出院后嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥、鼓勵(lì)患者出院后積極進(jìn)行戶外活動(dòng),保持樂觀心態(tài)等。出院時(shí),邀請(qǐng)患者加入科室微信群聊,告知患者出院后有任何問題及時(shí)在群內(nèi)反饋。出院后,每周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括咳嗽加重、咳血等臨床癥狀是否加重、有無惡心嘔吐等不良反應(yīng)、是否按照護(hù)理計(jì)劃規(guī)范飲食、合理鍛煉、是否每月按時(shí)復(fù)查等。對(duì)患者提出的問題及時(shí)在組內(nèi)反饋,并根據(jù)患者隨訪前一段時(shí)間的身體和心理變化,小組共同商討下一步護(hù)理實(shí)施方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能:采用中文版癌癥患者功能評(píng)估-認(rèn)知功能量表(FACT-Cog)評(píng)估兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能,量表由知覺的認(rèn)知功能障礙、其他人的評(píng)價(jià)語、知覺的認(rèn)知能力、對(duì)生活質(zhì)量的影響4個(gè)方面、37個(gè)條目組成,每個(gè)條目評(píng)分0～5分,知覺的認(rèn)知能力采用正向計(jì)分,其余條目均為反向計(jì)分,分?jǐn)?shù)與患者的認(rèn)知功能呈正相關(guān)[8]。②負(fù)性情緒:采用簡明心境量表(POMS)評(píng)估兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒,量表包括緊張-焦慮(TA)、抑郁-沮喪(DD)、憤怒-敵意(AH)、疲乏-遲鈍(FI)、迷惑-混亂(CB)和精力-活力(VA)6個(gè)因子,本研究選取TA、DD、AH、FI、CB 5個(gè)負(fù)性情緒因子作為評(píng)價(jià)指標(biāo),每個(gè)因子分為5個(gè)條目,每個(gè)條目從“無”到“嚴(yán)重”評(píng)分0～4分,分?jǐn)?shù)越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重[9]。③應(yīng)對(duì)方式:采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)評(píng)估兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式,量表由面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度、20個(gè)條目組成,每個(gè)條目評(píng)分1～4分,得分越高表示患者更傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。④生活質(zhì)量:采用肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACT-L)評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,量表由軀體狀況(8個(gè)條目)、情感狀況(7個(gè)條目)、功能狀況(8個(gè)條目)、附加關(guān)注狀況(10個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況(8個(gè)條目)5個(gè)維度組成,每個(gè)條目評(píng)分0～4分,分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FACT-Cog評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后FACT-Cog評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后FACT-L評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后FACT-L評(píng)分比較(分,

3 討論

NSCLC與患者吸煙、接觸石棉、鉻等致癌物質(zhì)、吸入氧化亞砷、煙霧等有害氣體及遺傳等多種因素有關(guān),是肺惡性腫瘤最常見的組織類型。放化療是臨床治療NSCLC的重要方式,對(duì)縮小腫瘤體積、控制患者病情進(jìn)展有積極意義[11]。但放化療后患者消化功能障礙、皮膚脫屑糜爛、掉發(fā)等不良反應(yīng)較多,部分患者因?qū)膊『头呕熣J(rèn)知不足,導(dǎo)致其難以接受身體變化而出現(xiàn)抑郁、自卑等不良情緒。由于放化療術(shù)后患者疼痛明顯且預(yù)后較差,部分患者逐漸失去治療信心,選擇采取回避、屈服等消極的應(yīng)對(duì)方式[12]。目前,臨床護(hù)理模式雖對(duì)改善患者認(rèn)知功能、負(fù)性情緒及疾病應(yīng)對(duì)方式有積極意義,但忽略了不同疾病階段的感受和治療方式,其護(hù)理需求也具有多樣性。階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)通過多學(xué)科協(xié)作共同分析患者不同階段的需求特點(diǎn),并給予患者全程化、專業(yè)性的護(hù)理服務(wù),對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極意義[13]。

認(rèn)知障礙廣泛存在于惡性腫瘤患者中,發(fā)病隱匿,早期不易被察覺,嚴(yán)重影響患者治療效果和預(yù)后。姜?jiǎng)P等[14]研究表明,認(rèn)知損傷在肺癌患者中較為常見,且放化療是引起NSCLC患者認(rèn)知損傷的重要原因。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組FACT-Cog中知覺的認(rèn)知功能障礙、其他人的評(píng)價(jià)語、知覺的認(rèn)知能力、對(duì)生活質(zhì)量的影響評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),表明階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)對(duì)改善NSCLC患者認(rèn)知功能有積極意義。分析原因:有研究表明,受教育程度與NSCLC患者認(rèn)知功能受損程度呈負(fù)相關(guān),受教育程度越高的患者認(rèn)知損傷風(fēng)險(xiǎn)越小[15]。本研究運(yùn)用階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)在治療的各個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行疾病和放化療相關(guān)知識(shí)健康教育,提高其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解;同時(shí)通過認(rèn)知行為療法、精神分析療法、正面療法等方法糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,對(duì)改善患者認(rèn)知有積極意義。此外,癌因性疲勞也是造成患者認(rèn)知障礙的重要因素[16]。本研究通過鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、為患者提供安靜舒適的治療環(huán)境及睡前服用鎮(zhèn)痛藥物等方式幫助其提高睡眠質(zhì)量,緩解癌因性疲勞,從而降低患者認(rèn)知障礙程度。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組POMS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),MCMQ面對(duì)維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),回避、屈服維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),表明階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)對(duì)改善NSCLC患者不良情緒、提高患者疾病應(yīng)對(duì)能力有積極意義。分析原因:劉華華等[17]研究表明,臨床護(hù)士缺乏心理治療技術(shù),容易忽略患者心理變化,導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒,而消極情緒容易使患者對(duì)疾病產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)方式。本研究運(yùn)用階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù),邀請(qǐng)心理咨詢師在患者住院期間每日最少與患者進(jìn)行15 min面對(duì)面交流,引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者說出對(duì)疾病、自身及周圍事物的看法,并給予患者專業(yè)的心理指導(dǎo),從而改善其不良情緒和應(yīng)對(duì)方式。此外,本研究在患者出院后每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪,詢問患者需求,及時(shí)解決患者遇到的困難和疑問,使其感受到來自他人的溫暖,從而改善患者悲觀、抑郁等不良情緒和應(yīng)對(duì)方式。

由于放化療術(shù)后不良反應(yīng)、后遺癥較為嚴(yán)重,患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[18]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組FACT-L評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),表明階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)對(duì)提升NSCLC患者生活質(zhì)量有積極意義。分析原因:NSCLC患者營養(yǎng)不良容易導(dǎo)致放化療術(shù)后機(jī)體白細(xì)胞、白蛋白等水平下降,造成患者耐受放化療的程度下降,從而使患者術(shù)后不良反應(yīng)明顯,影響患者生活質(zhì)量[19]。本研究運(yùn)用階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù),邀請(qǐng)健康管理師為患者制訂個(gè)性化的飲食管理計(jì)劃,使患者營養(yǎng)均衡,既有利于降低因飲食不當(dāng)導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸道不適癥狀加重,又有利于提高患者免疫力,提高患者放化療耐受程度,降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述,階段性需求滿足的多學(xué)科協(xié)同干預(yù)對(duì)改善NSCLC患者認(rèn)知功能、緩解其負(fù)性情緒、提高患者應(yīng)對(duì)方式和生活質(zhì)量有積極意義,可應(yīng)用于臨床。