廖輝霞 周小蘭

目前，在我國醫(yī)學(xué)院校中臨床專業(yè)有關(guān)住院病案首頁或國際疾病分類的教學(xué)仍很薄弱，大多醫(yī)學(xué)院校尚未將住院病案首頁或國際疾病分類相關(guān)課程納入臨床專業(yè)課程，臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后作為臨床醫(yī)生在工作中對住院病案首頁或國際疾病分類編碼知識比較不熟悉。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）以疾病診斷和手術(shù)或非手術(shù)操作為主要分類變量，并綜合考慮患者的基本情況，如年齡等來進(jìn)行相關(guān)分組，分組信息完全來源于住院病案首頁。隨著DRG 付費(fèi)的全面實(shí)行，臨床專業(yè)學(xué)生掌握住院病案首頁知識已成為發(fā)展趨勢。2022 年5 月，重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院首次對2018 級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）及2018 級臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生開設(shè)了為期3 課時(shí)的《住院病案首頁解讀》講座式課程，為進(jìn)一步明確臨床醫(yī)學(xué)生對住院病案首頁或國際疾病分類的認(rèn)知，以便于后續(xù)有針對性改進(jìn)教學(xué)，筆者針對此批臨床醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)了該課程的學(xué)情調(diào)查問卷，并進(jìn)行了調(diào)查?，F(xiàn)對調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本調(diào)查2022 年5 月以重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院2018級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）、2018級臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生為調(diào)查對象，采用分層抽樣方法，即剔除2 個(gè)班級未參與學(xué)習(xí)《住院病案首頁解讀》課程的學(xué)生后，再由2 個(gè)班級的輔導(dǎo)員按2 個(gè)班級各自學(xué)生數(shù)60%的比例隨機(jī)對2 個(gè)班級學(xué)生抽樣，對抽樣出的學(xué)生進(jìn)行學(xué)情調(diào)查。158 名學(xué)生參與調(diào)查，其中2018 級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）35 名，2018 級臨床醫(yī)學(xué)123 名；男生67 名，女生91 名，年齡19～25 歲，平均（22.0±1.2）歲，2 個(gè)班級一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

筆者自行設(shè)計(jì)《住院病案首頁解讀學(xué)情調(diào)查》，利用問卷星線上調(diào)查，共158 名學(xué)生參與調(diào)查，問卷填寫全部合格，回收率100%。問卷信度0.93，效度0.82。問卷主要從學(xué)生對本課程的情緒認(rèn)知、知識認(rèn)知以及個(gè)人學(xué)習(xí)規(guī)劃3 個(gè)方面，對課程的教學(xué)效果進(jìn)行分析研究。

1.3 觀察指標(biāo)

對《住院病案首頁解讀》課程的滿意度：由被調(diào)查學(xué)生對課程的必要性、有用性、興趣等進(jìn)行自我評估，以數(shù)字0～5 表示，0 表示很不滿意，5 表示很滿意。學(xué)習(xí)住院病案首頁相關(guān)知識對臨床學(xué)生而言的必要性：由被調(diào)查學(xué)生對課程的必要性進(jìn)行自我評估，以數(shù)字0～5 表示，0 表示毫無必要，5 表示很有必要。了解住院病案首頁對以后的臨床工作的有用性：由被調(diào)查學(xué)生對課程的有用性進(jìn)行自我評估，以數(shù)字0～5 表示，0表示毫無用處，5 表示很有用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；以（）表示計(jì)量資料，比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用問卷星自帶的分類統(tǒng)計(jì)、交叉分析。

2 結(jié)果

2018 級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）、2018 級臨床醫(yī)學(xué)共158名學(xué)生參與調(diào)查，66 名（41.77%）對在臨床專業(yè)開設(shè)《住院病案首頁解讀》課程表示很滿意，87 名（55.06%）對課程表示比較滿意，5 名（3.16%）表示一般。87 名（55.06%）臨床學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)住院病案首頁相關(guān)知識對其而言很有必要，67 名（42.41%）臨床學(xué)生表示比較有必要，4 名（2.53%）表示一般。67 名（42.41%）臨床學(xué)生認(rèn)為如果將來從事臨床工作，了解住院病案首頁對以后的臨床工作很有用，88 名（55.7%）表示比較有用，2 名（1.27%）表示不太有用，1 名（0.63%）表示不知道是否有用。37 名（23.42%）參與過臨床實(shí)際病歷書寫，116 名（73.42%）只在課堂上書寫過，5 名（3.16%）沒有書寫過。臨床學(xué)生對DRGs 了解較少，甚至有36名（22.78%）臨床學(xué)生認(rèn)為病案首頁填寫的準(zhǔn)確性與DRG 分組沒有關(guān)系。117 名（74.05%）臨床學(xué)生對回答正確診斷名稱由病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)四項(xiàng)構(gòu)成。30 名（18.99%）臨床學(xué)生表示肯定會利用課余時(shí)間學(xué)習(xí)住院病案首頁相關(guān)知識，88 名（55.7%）表示大概率會，40 名（25.51%）表示不會。其中，2018級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）、2018 級臨床醫(yī)學(xué)兩個(gè)班對是否會利用課余時(shí)間學(xué)習(xí)病案首頁、國際疾病分類、DRGs 等相關(guān)知識的差別較大，具體如下圖1。

圖1 2 個(gè)班級學(xué)生是否會利用課余時(shí)間學(xué)習(xí)病案首頁的情況

3 討論

3.1 將住院病案首頁解讀或國際疾病分類固化為臨床專業(yè)學(xué)生的必修課

住院病案首頁是整份病案信息的摘要[1]，不僅是院內(nèi)醫(yī)教研檢索、決策管理、學(xué)科發(fā)展等各項(xiàng)管理工作的重要數(shù)據(jù)來源[2]，更是被各級行政部門廣泛應(yīng)用于國家醫(yī)改、醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生、人事管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)等各方面。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革的全面推進(jìn)，臨床專業(yè)學(xué)生熟悉住院病案首頁及國際疾病分類知識已成為發(fā)展趨勢。臨床醫(yī)學(xué)生無論將來從事臨床醫(yī)學(xué)工作還是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，都應(yīng)該熟知住院病案首頁甚至國際疾病分類的相關(guān)知識，正確規(guī)范化的書寫好疾病診斷更是臨床醫(yī)師義不容辭的責(zé)任。為了提升每份病案在科研教育及病案資料等方面的使用價(jià)值，應(yīng)該從基礎(chǔ)抓起[3]，讓每一位臨床學(xué)生在校時(shí)就學(xué)好住院病案首頁相關(guān)知識也是必不可少的一課，使其今后走向臨床工作、在臨床科研管理上，具有良好的基礎(chǔ)素質(zhì)。

調(diào)查中2018 級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）、2018 級臨床醫(yī)學(xué)158 名學(xué)生，66 名（41.77%）對在臨床專業(yè)開設(shè)《住院病案首頁解讀》課程表示很滿意，87 名（55.06%）表示比較滿意。87 名（55.06%）認(rèn)為學(xué)習(xí)住院病案首頁相關(guān)知識對其而言很有必要，67 名（42.41%）的臨床學(xué)生表示比較有必要。67 名（42.41%）認(rèn)為如果將來從事臨床工作，了解住院病案首頁對以后的臨床工作很有用，88名（55.7%）表示比較有用。這些數(shù)據(jù)說明目前臨床學(xué)生已經(jīng)對住院病案首頁的重要有了足夠的認(rèn)識。而如何讓臨床學(xué)生學(xué)好住院病案首頁或國際疾病分類課程，筆者有如下建議：

（1）將提高臨床醫(yī)學(xué)生對臨床診斷和手術(shù)或非手術(shù)操作名稱書寫與編碼的準(zhǔn)確率納入教學(xué)目標(biāo)。目前大多醫(yī)學(xué)院校將國際疾病分類與手術(shù)操作分類主要作為信息管理與信息系統(tǒng)（醫(yī)學(xué)）、智能醫(yī)學(xué)工程專業(yè)的課程[4]，只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校將住院病案首頁或國際疾病分類與手術(shù)操作分類作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修內(nèi)容[5]。住院病案首頁是住院病案最重要的組成部分，不僅反映患者的病因、病情進(jìn)程、診斷以及治療等多方面的信息[6]，住院病案首頁填寫正確與否更是一家醫(yī)院管理與醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)，同時(shí)住院病案首頁為院內(nèi)各種報(bào)表和資料檢查提供原始數(shù)據(jù)支持，所以，提高住院病案首頁填寫的準(zhǔn)確性具有至關(guān)重要的意義[7]。將提高臨床醫(yī)學(xué)生對臨床診斷和手術(shù)或非手術(shù)操作名稱書寫與編碼的準(zhǔn)確率納入教學(xué)目標(biāo)[8]，使臨床醫(yī)學(xué)生對住院病案首頁甚至國際疾病分類與手術(shù)操作分類有更多的了解，可提高臨床醫(yī)學(xué)生未來從事臨床醫(yī)學(xué)工作后填寫住院病案首頁的準(zhǔn)確率。

（2）完善臨床學(xué)生住院病案首頁知識相關(guān)的教材與教案。目前信息管理與信息系統(tǒng)（醫(yī)學(xué)）和智能醫(yī)學(xué)工程專業(yè)的國際疾病分類與手術(shù)操作分類課程的教學(xué)用書基本都是劉愛民編寫的《病案信息學(xué)》（第三版），臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與信息管理與信息系統(tǒng)（醫(yī)學(xué)）和智能醫(yī)學(xué)工程專業(yè)的教學(xué)目標(biāo)不同，因而教材與教案也應(yīng)有所不同。目前缺少臨床學(xué)生可使用的相關(guān)教材，建議編寫適合臨床學(xué)生使用的相關(guān)教材。在目前教材缺少的情況下，除了呼吁完善臨床學(xué)生住院病案首頁知識相關(guān)的教材與教案外，教師的教案準(zhǔn)備也尤為重要，教師需要通過在教學(xué)和實(shí)踐中不斷完善相關(guān)課程的理論和實(shí)踐教材，確保教學(xué)的規(guī)范化、實(shí)用性和可操作性。

（3）增加臨床醫(yī)學(xué)生住院病案首頁甚至國際疾病分類與手術(shù)操作分類課程的實(shí)踐操作。調(diào)查的158 名臨床學(xué)生中只有37 名（23.42%）的臨床學(xué)生參與過臨床實(shí)際病歷書寫，116 名（73.42%）只在課堂上書寫過，5 名（3.16%）沒有書寫過。學(xué)習(xí)過程中，實(shí)踐是非常重要的一部分，學(xué)習(xí)和實(shí)踐相輔相成，沒有學(xué)習(xí)的實(shí)踐，只能靠摸爬滾打去積累經(jīng)驗(yàn)。而如果實(shí)踐不將現(xiàn)實(shí)中遇到的麻煩、困難、矛盾反饋給學(xué)習(xí)，即實(shí)踐脫離學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)將無明確的方向，將無從下手。實(shí)踐是最考驗(yàn)學(xué)生的一步，也是提升學(xué)生能力最快的方法之一。把理論聯(lián)系到現(xiàn)實(shí)當(dāng)中踐行，實(shí)踐中會發(fā)現(xiàn)很多細(xì)節(jié)問題，讓問題浮出水面，了解自身的不足，才能快速掌握熟練所學(xué)知識。臨床醫(yī)學(xué)生對住院病案首頁書寫的實(shí)踐操作，有利于臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)際運(yùn)用中更好地理解住院病案首頁甚至國際疾病分類和手術(shù)操作分類的理論，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生真正掌握住院病案首頁甚至國際疾病分類與手術(shù)操作分類的知識。

（4）改革教學(xué)方式，合理安排課時(shí)。教學(xué)方式的變革，要在“轉(zhuǎn)化”上下功夫。學(xué)生對知識的轉(zhuǎn)化，必先有教師對知識的轉(zhuǎn)化。教師應(yīng)當(dāng)把書本上抽象的知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動認(rèn)知的對象。這樣的轉(zhuǎn)化不僅要求教師對課程內(nèi)容及其結(jié)構(gòu)有整體的把握，還要求教師對學(xué)生現(xiàn)有水平、教學(xué)目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的路徑有清晰的認(rèn)識。這樣學(xué)生才能再通過轉(zhuǎn)化，形成舉一反三的能力，體會到作為主體活動的意義與價(jià)值，樂意孜孜不倦地去渴求知識。住院病案首頁涉及的知識廣泛，甚至涉及不同的幾個(gè)學(xué)科[9]。在教學(xué)過程中，需要教師進(jìn)行知識轉(zhuǎn)化，活躍課堂氛圍，由淺入深、通俗易懂的進(jìn)行教學(xué)活動去調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。3 課時(shí)的講座式住院病案首頁解讀課程后，調(diào)查的158 名臨床學(xué)生中只有117 名（74.05%）回答正確診斷名稱由病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)四項(xiàng)構(gòu)成。為此，筆者建議在改革教學(xué)方式的同時(shí)可適當(dāng)增加課時(shí)，以提升教學(xué)效果。

3.2 加強(qiáng)臨床學(xué)生課余學(xué)習(xí)住院病案首頁相關(guān)知識意識并培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力

本次問卷調(diào)查158 名臨床學(xué)生中，只有30 名（18.99%）的臨床學(xué)生表示肯定會利用課余時(shí)間學(xué)習(xí)住院病案首頁相關(guān)知識，88 名（55.7%）的表示大概率會，40 名（25.51%）的表示不會。即使將住院病案首頁解讀或國際疾病分類固化為臨床專業(yè)學(xué)生的必修課，但課堂學(xué)習(xí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?？萍嫉陌l(fā)展讓知識獲取的途徑空前多樣化，學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識及能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。從圖1 可以看出2018 級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）學(xué)生對住院病案首頁知識的自主學(xué)習(xí)意識較2018 級臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生更強(qiáng)，經(jīng)進(jìn)一步訪談了解，2018 級臨床醫(yī)學(xué)（5+3）學(xué)生對未來從事臨床工作的規(guī)劃更清晰，且該班級輔導(dǎo)員平常有意識的跟學(xué)生強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)的重要性。臨床醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科是不斷發(fā)展的[10]，自主學(xué)習(xí)能力是一名臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具備的基本能力。在未來的發(fā)展中，臨床醫(yī)學(xué)生是否具有競爭力，是否具有潛力，是否具有在信息時(shí)代駕馭知識的能力，從根本說，取決于該臨床醫(yī)學(xué)生是否具有自主學(xué)習(xí)能力。因而專任教師、輔導(dǎo)員乃至家長應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識和能力，引導(dǎo)學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)，通過自主學(xué)習(xí)獲取課程更多的價(jià)值，以進(jìn)一步促進(jìn)課程的教學(xué)效果。具體提升學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)能力的方式如下。

（1）幫助學(xué)生調(diào)整心態(tài)。將“不得不學(xué)習(xí)”的心態(tài)調(diào)整為“學(xué)到更多的知識有利于自身”，甚至可讓其想象具體有利的方面，增加其學(xué)習(xí)的驅(qū)動力。

（2）教學(xué)生制定明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。把學(xué)習(xí)這個(gè)學(xué)科的目標(biāo)分解為一個(gè)個(gè)小目標(biāo)，如章、節(jié)，這樣會更輕松。確定了目標(biāo)后就鼓勵其逐個(gè)完成，增加其成就感和自信心。

（3）輔助學(xué)生找到適合自己的學(xué)習(xí)方法。通過平時(shí)作業(yè)、考試等讓學(xué)生了解自己對知識、技能的掌握程度，告訴其把自身的知識水平、理解能力和學(xué)習(xí)風(fēng)格相結(jié)合，找到適合自己的學(xué)習(xí)方式。并讓其不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)學(xué)習(xí)的實(shí)際情況實(shí)時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)的進(jìn)度和方法。

（4）加強(qiáng)師生、生生間學(xué)習(xí)的溝通交流。課堂上多設(shè)置與學(xué)生的互動環(huán)節(jié)，加強(qiáng)師生交流和溝通。設(shè)立學(xué)科學(xué)習(xí)小組，加強(qiáng)課后生生交流和溝通。學(xué)習(xí)小組每組設(shè)立組長。組內(nèi)學(xué)生每周至少分享學(xué)習(xí)成果及心得1次，班級每月至少分享1 次。

3.3 加強(qiáng)臨床學(xué)生對住院病案首頁填寫的準(zhǔn)確性在DRG分組中重要性的認(rèn)識

住院病案記載了患者住院診斷治療的全過程，它是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的綜合反應(yīng)，是醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志，是臨床、教學(xué)、科研、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息資料的主要來源[11]。住院病案首頁填寫質(zhì)量的好壞不僅影響醫(yī)院的技術(shù)建設(shè)，還直接反映醫(yī)院的總體醫(yī)療水平、醫(yī)院管理質(zhì)量。住院病案首頁填寫和上傳的質(zhì)量更是直接影響DRG 分組的效果[12]。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床學(xué)生對DRG 了解較少，158 名臨床學(xué)生中甚至有40 名（22.78%）的認(rèn)為病案首頁填寫的準(zhǔn)確性與DRG 分組沒有關(guān)系。住院病案首頁填寫的準(zhǔn)確性在DRG 分組中重要性：住院病案首頁是醫(yī)保DRG 付費(fèi)的“報(bào)賬單”，住院病案首頁中的項(xiàng)目囊括醫(yī)保DRG 分組所需的全部信息，填寫錯誤會對醫(yī)院的績效造成很大影響[13]，長久來看甚至影響醫(yī)院的生存和發(fā)展，因而填寫病案首頁時(shí)應(yīng)做到仔細(xì)、認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確。住院病案首頁中的主要診斷和其他診斷都會影響到醫(yī)保DRG 分組，主要診斷更是醫(yī)保DRG 分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，它直接影響到醫(yī)保DRG 分組結(jié)果[14]。可以說住院病案首頁的準(zhǔn)確性和完整性決定了醫(yī)保DRG 分組的合理性。臨床醫(yī)生正確書寫住院病案首頁是執(zhí)行醫(yī)保DRG 的必要前提[15]。然而，調(diào)查的158 名臨床學(xué)生中只有117 名（74.05%）回答正確診斷名稱由病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)4 項(xiàng)構(gòu)成。

因?yàn)樽≡翰“甘醉撘呀?jīng)成為醫(yī)保DRG 付費(fèi)的“報(bào)賬單”，住院病案首頁填寫的準(zhǔn)確性在DRG 分組中極其重要[16]，所以住院病案首頁書寫上的任何小失誤所帶來的問題直接影響到醫(yī)療單位自身的宏觀決策，住院病案首頁填寫的準(zhǔn)備性是關(guān)系到醫(yī)院生存發(fā)展的重大事情[17]。故需要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生住院病案首頁書寫規(guī)則和方法的教學(xué)，尤其要重視出院主要診斷、主要手術(shù)或主要非手術(shù)操作的填寫規(guī)則，明確出院主要診斷應(yīng)是對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病，根據(jù)住院期間對患者所做的各項(xiàng)檢查、治療等綜合分析出最終的出院主要診斷[18]。例如：因多部位損傷住院的患者，其出院主要診斷應(yīng)是其最嚴(yán)重的損傷診斷。主要手術(shù)或主要非手術(shù)操作一般要與主要診斷相對應(yīng)，即主要手術(shù)或非手術(shù)操作是針對出院主要診斷的病癥而施行的，一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)或非手術(shù)操作[19]。

綜上所述，在醫(yī)保DRG 付費(fèi)全面實(shí)行的趨勢下，各方對住院病案首頁質(zhì)量有著非常高的要求，通過此次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)生住院病案首頁教學(xué)中存在的部分問題，希望針對這些問題提出的整改措施能夠使臨床醫(yī)學(xué)生住院病案首頁甚至國際疾病分類和手術(shù)操作分類教學(xué)的效果得到顯著改善。