摘 要：文章分析了國內(nèi)外醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀，討論了國內(nèi)外醫(yī)院檔案的價值，并根據(jù)國家最新修訂版《檔案法》中的相關(guān)變化，從多個角度分析完善醫(yī)院檔案管理所需的措施。文章還探討了貫徹新《檔案法》背景下醫(yī)院檔案管理的做法，通過健全檔案管理相關(guān)制度、推動醫(yī)院檔案的開放與利用、加強(qiáng)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)、完善檔案安全工作機(jī)制以及加大檔案管理人才的培養(yǎng)力度等措施，推動我國醫(yī)療檔案規(guī)范化管理，提高醫(yī)療檔案的使用安全性。

關(guān)鍵詞：新修訂《檔案法》；檔案管理；醫(yī)院；信息化建設(shè)

中圖分類號：G270.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

醫(yī)院檔案管理工作是醫(yī)院信息化管理工作的重頭戲，對于提高醫(yī)院管理效率、醫(yī)療質(zhì)量以及保護(hù)患者隱私權(quán)等方面具有重要意義。醫(yī)院檔案具有隱私性、敏感性等顯著特征，對廣大研究人員來說是一個潛在、豐富的社會、行為和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來源。然而，由于醫(yī)院檔案管理的落后狀況、缺乏系統(tǒng)的管理制度、《檔案法》中規(guī)定的檔案開發(fā)利用年限以及相關(guān)法律責(zé)任的限制，醫(yī)院檔案管理工作存在許多困難和問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種檔案資料查閱困難，檔案信息難以被充分利用，甚至面臨無法保存最終被破壞的風(fēng)險。

一、國外醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀

美國加州大學(xué)圣弗朗西斯科和得克薩斯大學(xué)奧斯汀分校的研究團(tuán)隊(duì)成員通過創(chuàng)建數(shù)字檔案和數(shù)據(jù)庫的舉措，以應(yīng)對醫(yī)院各類檔案收藏和技術(shù)挑戰(zhàn)。他們提出了醫(yī)學(xué)圖書館和檔案館主動保存和開放患者歷史數(shù)據(jù)的重要性和可行性。2017年5月，在納什維爾舉行的健康科學(xué)史檔案管理員和圖書管理員年會上，一個由檔案管理員和研究人員組成的小組，討論了美國全國各地正在努力就怎樣才能使受隱私限制的醫(yī)療檔案更容易作為研究數(shù)據(jù)被獲得。該會議的議題為“保存和提供對歷史患者數(shù)據(jù)的訪問”，匯集了來自加州大學(xué)圣弗朗西斯科（UCSF）、得克薩斯大學(xué)奧斯汀分校（UT）以及約翰·霍普金斯大學(xué)（Johns Hopkins University，JHU）的研究者，他們對保護(hù)歷史的醫(yī)療檔案有著共同的興趣，以便通過數(shù)字手段發(fā)現(xiàn)和訪問這些記錄。 這三家機(jī)構(gòu)正在致力于保護(hù)和提供包含患者信息的醫(yī)療記錄集合的項(xiàng)目。UCSF 和 JHU 的項(xiàng)目是在大學(xué)檔案館和特殊收藏部門開展的，UT的項(xiàng)目位于信息學(xué)院，由安德魯W.梅隆基金會（Andrew W. Mellon Foundation）提供3年76.3萬美元的資金。這些項(xiàng)目也解決了類似的隱私和技術(shù)挑戰(zhàn)，即創(chuàng)建數(shù)字檔案和數(shù)據(jù)庫，使用戶能夠發(fā)現(xiàn)隱私敏感的手寫記錄的同時，仍然遵守醫(yī)療信息隱私法。在“歷史問題”專欄中，來自 UCSF 和 UT 項(xiàng)目的團(tuán)隊(duì)成員討論了為什么保存歷史醫(yī)療檔案（包括那些目前受聯(lián)邦和州隱私法限制的信息），對于縱向研究和其他需要?dú)v史數(shù)據(jù)的研究至關(guān)重要。此外，作者還討論了在項(xiàng)目中所取得的進(jìn)展，以展示對隱私信息的收集如何轉(zhuǎn)變?yōu)楦菀撰@取和易于使用的主要數(shù)據(jù)。這兩家機(jī)構(gòu)提供訪問的方式不同，表明醫(yī)學(xué)圖書館和其他保管人可以為訪問歷史醫(yī)療記錄采取多種途徑。

二、國內(nèi)醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀

1.醫(yī)院檔案管理人員素質(zhì)不高，業(yè)務(wù)知識不精

醫(yī)院檔案管理缺乏專業(yè)培訓(xùn)，很多醫(yī)院沒有為檔案管理人員提供專業(yè)的培訓(xùn)課程，他們?nèi)狈I(yè)知識和技能，無法保證工作的穩(wěn)定性。醫(yī)院沒有為檔案管理人員提供充足的激勵機(jī)制，使他們?nèi)狈Ψe極工作的動力。此外，缺乏與醫(yī)院檔案管理相關(guān)的法律法規(guī)，難以為檔案管理人員提供合理的保障。

2.醫(yī)院檔案管理設(shè)備設(shè)施和技術(shù)水平不夠先進(jìn)

醫(yī)院檔案管理缺乏數(shù)字化管理，資金限制使醫(yī)院難以投入大量資金來購置先進(jìn)的檔案管理設(shè)備設(shè)施。同時，缺乏技術(shù)人才，難以保證醫(yī)院檔案管理設(shè)備設(shè)施的維護(hù)和更新。醫(yī)院檔案管理技術(shù)滯后，設(shè)備設(shè)施不先進(jìn)，管理不嚴(yán)格，設(shè)備設(shè)施的維護(hù)和使用不當(dāng)，造成設(shè)備設(shè)施的損壞和提前報廢，難以滿足現(xiàn)代化醫(yī)療的需求。

3.醫(yī)院檔案管理制度不健全，缺乏系統(tǒng)性

醫(yī)院檔案管理缺乏嚴(yán)格的保密制度以及完整的統(tǒng)計和評估制度。醫(yī)院檔案管理在國內(nèi)大部分醫(yī)院處于不被重視的狀態(tài)，因此，醫(yī)院檔案管理者不會完善醫(yī)院檔案管理制度，造成醫(yī)院檔案管理制度不健全，缺乏系統(tǒng)性。

三、歷史醫(yī)院檔案的價值

歷史醫(yī)院檔案的長期研究價值，在醫(yī)療和信息領(lǐng)域，并不是每個人都能輕易看到。為什么要保存大多數(shù)人幾十年甚至一輩子都無法查看的記錄，而且安全存儲和提供訪問這些檔案的成本很高。

根據(jù)美國HIPAA隱私法，在美國包含個人健康信息的醫(yī)療記錄必須在其死亡后50年內(nèi)關(guān)閉用于研究。對于不受聯(lián)邦隱私法保護(hù)或者健康信息隱私法更嚴(yán)格的州，其存儲庫中的醫(yī)療記錄限制時間通常更長。然而，仔細(xì)檢查幾個檔案醫(yī)療記錄集合，可以發(fā)現(xiàn)這些記錄包含了對多種類型的醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)研究具有巨大潛力的數(shù)據(jù)。從得克薩斯大學(xué)中央州立醫(yī)院數(shù)字圖書館和檔案（Central State Hospital Digital Library and Archives，CSH）項(xiàng)目開始，該醫(yī)院獨(dú)特的背景和其檔案的全面性使該機(jī)構(gòu)的檔案收集成為概念驗(yàn)證項(xiàng)目的理想候選，以證明具有有限信息的科學(xué)收集可以成為對醫(yī)學(xué)和學(xué)術(shù)學(xué)者具有高價值的可訪問數(shù)據(jù)來源。弗吉尼亞州彼得堡醫(yī)院成立于美國內(nèi)戰(zhàn)結(jié)束時，成為美國第一家專門為非裔美國人服務(wù)的收容所。CSH的歷史記錄可追溯到19世紀(jì)60 年代，包括個人患者檔案、入院登記和董事會會議記錄，其中包含患者的醫(yī)療和其他個人信息。 對CSH入院登記數(shù)據(jù)的初步分析表明，這些記錄是歷史上非裔美國精神衛(wèi)生保健的豐富數(shù)據(jù)來源，而在醫(yī)學(xué)史和當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究中，這是一個很少被研究的領(lǐng)域。目前，非裔美國人在了解精神健康和精神衛(wèi)生保健方面存在信息差異，部分原因是對少數(shù)族裔社區(qū)的衛(wèi)生保健存在系統(tǒng)性的種族偏見以及無法獲得針對這些人群的非活躍病歷。分析顯示，從1870年到1941年，近2萬名非裔美國人被接收到CSH住院。對于每一個入院的人，登記冊包括十幾個類別的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，如入院類型、診斷和疾病原因等。在醫(yī)院成立后的前40年里，大約有5000名患者及220種不同的診斷。CSH項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的兩名成員對照《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版核對了這些診斷，并將這些不同的診斷歸類隸屬到8個診斷類別：癡呆、酒精中毒、精神病性障礙、情感障礙、發(fā)育障礙、癲癇和“未知診斷”。在當(dāng)今的精神病學(xué)分類系統(tǒng)中，66%的早期診斷將被歸類為精神障礙。UCSF也收集了同樣引人注目的患者歷史數(shù)據(jù)。

目前，國內(nèi)各家醫(yī)院現(xiàn)存歷史病歷檔案的主要使用者是醫(yī)務(wù)工作者用于科研課題研究，并且要在醫(yī)院倫理委員會部門審核通過并在患者知情同意的基礎(chǔ)上開展。首先，醫(yī)學(xué)研究人員和其他尋求匯總歷史數(shù)據(jù)的人，面臨的困難就是獲得訪問大量紙質(zhì)記錄的許可，這些記錄往往包含有限的健康信息；其次，還面臨著手工匯總數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)。數(shù)字化只是通過提供歷史文獻(xiàn)的數(shù)字保存來解決這一研究問題。通過在線查找輔助工具、數(shù)據(jù)庫和目錄，醫(yī)療記錄集合和特定文件的可發(fā)現(xiàn)性成為可能。在不損害醫(yī)療隱私法的前提下搜索特定的關(guān)鍵詞和短語，仍然是健康科學(xué)信息學(xué)和檔案管理學(xué)研究的前沿。醫(yī)院歷史檔案有可能成為可搜索和可管理的數(shù)據(jù)，用于大規(guī)?？v向研究。

四、新醫(yī)改背景下醫(yī)院檔案管理工作的重要意義與重要價值

醫(yī)院檔案管理工作是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的各類檔案文件開展有效管理和維護(hù)的工作。這些檔案包括患者的病歷、診斷報告、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等，以及醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)記錄、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)記錄和財務(wù)文件等。醫(yī)院檔案管理對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。

1.幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者情況

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療模式的不斷創(chuàng)新，醫(yī)院檔案管理可以為醫(yī)務(wù)人員提供及時、準(zhǔn)確的病歷信息，有助于醫(yī)生全面了解患者病史、診斷和治療情況，從而更好地制定治療方案，提高診療水平，降低誤診率和漏診率，為患者提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

2.對保障醫(yī)療安全具有重要意義。

完善的檔案管理系統(tǒng)可以確?；颊叩牟v信息完整、準(zhǔn)確、可靠，避免因信息不對稱或遺漏導(dǎo)致的醫(yī)療差錯和事故發(fā)生。同時，檔案管理系統(tǒng)還能夠?qū)︶t(yī)療過程展開全程追蹤和記錄，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，可以及時查證責(zé)任，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序和社會穩(wěn)定。

3.對促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)至關(guān)重要。

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化已成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。而檔案管理作為醫(yī)院信息化的重要組成部分，不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的電子化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化管理，還可以為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)依據(jù)，提高醫(yī)院管理效率和服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院整體競爭力。

4.對支持醫(yī)療質(zhì)量評估具有重要價值。

醫(yī)院檔案是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，通過對患者的病歷資料展開系統(tǒng)整理、歸類和分析，可以客觀評估醫(yī)療工作的效果和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時采取改進(jìn)措施，提升醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)和可靠保障。

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院檔案管理工作的重要意義與重要價值不可低估。只有加強(qiáng)檔案管理工作，不斷完善檔案管理制度和技術(shù)手段，才能更好地滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展和全面進(jìn)步。

五、新《檔案法》背景下醫(yī)院檔案管理的做法探討

根據(jù)國家最新版《檔案法》中的相關(guān)變化，醫(yī)院檔案管理的做法也可以展開相應(yīng)的更新完善。

1.健全檔案管理相關(guān)制度。

建立醫(yī)院檔案工作責(zé)任制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門歸檔范圍和檔案管理責(zé)任，規(guī)范檔案收集工作，如遇涉密檔案參照《檔案法》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)保密法規(guī)實(shí)行檔案妥善保管及開發(fā)。我國對檔案管理制度的探討起步較晚，應(yīng)加快腳步探索與完善。要實(shí)現(xiàn)檔案管理制度的不斷創(chuàng)新，需要檔案管理人員不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，展開探索與研究。

2.推動醫(yī)院檔案的開放與利用

最新版《檔案法》將檔案向社會開放的期限由30年縮短為25年，并要求檔案館不斷完善利用規(guī)則，創(chuàng)新服務(wù)形式。醫(yī)院檔案管理應(yīng)加大資金投入，引進(jìn)運(yùn)用數(shù)字化管理模式的同時，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的數(shù)字化歷史記錄，并隨著時間的推移，向廣泛的用戶提供檔案信息，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、患者家屬以及研究人員等。

隨著信息技術(shù)在檔案管理中的廣泛應(yīng)用，只有不斷地推動醫(yī)院檔案的開發(fā)與利用，才能實(shí)現(xiàn)檔案管理制度與模式的創(chuàng)新。反之，只有實(shí)現(xiàn)了檔案管理制度與模式的創(chuàng)新，才能更好地推動醫(yī)院檔案的開發(fā)與利用，從而實(shí)現(xiàn)雙贏的局面。

3.加強(qiáng)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)

應(yīng)保障電子檔案、傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化成果等檔案數(shù)字資源的安全保存和有效利用。醫(yī)院檔案提供了豐富的患者歷史數(shù)據(jù)。雖然只是記錄了患者個人的經(jīng)歷，但這些數(shù)據(jù)也說明了醫(yī)療保健中更大的歷史趨勢，使它們具有定性和定量的價值。雖然歷史健康信息非常重要，有可能直接為醫(yī)學(xué)、社會、行為和經(jīng)濟(jì)科學(xué)研究提供信息，但具有自身固有價值的非健康特定數(shù)據(jù)也體現(xiàn)在這些紙質(zhì)記錄上，并擴(kuò)展了這些記錄的意義。例如，記錄病人入院的常規(guī)程序的記錄通常包括社會經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，檔案材料中的敏感信息或法律上受限制的信息將更容易被發(fā)現(xiàn)和獲取，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檔案管理人員和信息專業(yè)人員來說，保護(hù)這些未被充分利用的醫(yī)院檔案信息比以往任何時候都更加重要。因此，醫(yī)院更要加大對檔案信息化建設(shè)的投入。

4.完善檔案安全工作機(jī)制

改善檔案保管條件，保障檔案信息安全。檔案安全切莫“紙上談兵”。檔案安全工作要時刻牢記自身的責(zé)任，繃緊“一根弦”。確保檔案安全是一個“系統(tǒng)工程”，需要完善檔案安全工作機(jī)制，全面協(xié)調(diào)，上下聯(lián)動，“領(lǐng)導(dǎo)”有領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)，“戰(zhàn)士”有戰(zhàn)士的崗位，務(wù)必要各盡其職，一級抓一級，層層落實(shí)。

5.加大檔案管理人才的培養(yǎng)力度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理人員一直處于比較尷尬的地位。他們不屬于醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員，隸屬的部門科室可以說是輔助崗位，在職稱聘任及業(yè)務(wù)提升方面不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先考慮的范圍，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理人員要么缺乏工作動力，要么紛紛申請轉(zhuǎn)崗，很難保證檔案管理人員工作的延續(xù)性。然而，隨著時代的變化及發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理人員也起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院必須重視對檔案管理人才的培養(yǎng)，加大對檔案管理人才的培養(yǎng)力度。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療部門的檔案管理已朝著信息化檔案管理的方面邁進(jìn)，檔案管理工作已不再是以前管好檔案室的門和管住檔案室鐵皮柜這么簡單的工作。如今的檔案管理信息化建設(shè)不僅要求管理人員具備管理知識，還要具備扎實(shí)、全面的信息技術(shù)能力和專業(yè)水平。培養(yǎng)信息化檔案管理人才時，醫(yī)院要注重創(chuàng)新性和創(chuàng)造性，并要在長期的檔案管理工作崗位上實(shí)踐摸索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和心得，從而使醫(yī)療檔案信息化建設(shè)能夠不斷向前推進(jìn)。

醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)檔案工作人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，推動檔案科技進(jìn)步，促進(jìn)檔案領(lǐng)域國際交流與合作，支持社會力量參與檔案事業(yè)，使我國的醫(yī)療檔案管理朝著更好的方向發(fā)展，推動我國醫(yī)療檔案管理規(guī)范化水平，提高醫(yī)療檔案的使用安全。

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（作者單位：江西省精神病院）

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技項(xiàng)目“江西省精神科住培學(xué)員培訓(xùn)流程及檔案管理優(yōu)化的調(diào)查研究”（202140097）。

作者簡介：程茜（1985—），女，漢族，重慶人，碩士，館員，研究方向：檔案管理。