黃麗丹 王穎 劉瑩 周志剛

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2022 級碩士研究生 南昌 330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)2021 級碩士研究生 南昌 330006；3 江西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 南昌 330006）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指在子宮腔以外的部位出現(xiàn)了具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)），其主要癥狀為痛經(jīng)、腹部包塊和不孕。內(nèi)異癥是常見的婦科疑難病之一[1]，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多為良性，但也有與惡性腫瘤相似的性質(zhì)，如細(xì)胞種植、侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)異癥的形成過程中， 上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（Epithelial-Mesenchymal Transition,EMT）是其重要影響因素之一[3]。EMT 是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和侵襲的起始原因，該過程使相互吸引的、極化的上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化成易轉(zhuǎn)移、侵襲的間質(zhì)細(xì)胞，從而促進(jìn)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、侵襲[4]。子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞通過EMT 過程獲得侵襲及轉(zhuǎn)移能力，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)異癥的形成[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對內(nèi)異癥的直接治療和輔助治療有較好的效果[6～7]，但尚無大量對中醫(yī)藥調(diào)控內(nèi)異癥EMT 過程的相關(guān)研究和認(rèn)識。本研究采用中醫(yī)藥調(diào)控內(nèi)異癥EMT 過程中相關(guān)信號通路，如Wnt/β-catenin、TGF-β/Smad 和Notch 信號通路等，以期為臨床防治內(nèi)異癥提供思路。現(xiàn)綜述如下：

1 內(nèi)異癥的中醫(yī)病因病機(jī)

在中醫(yī)古籍中，并無內(nèi)異癥這一病名，但據(jù)其臨床癥狀和病情過程，可將其歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、癥瘕”等婦科疾病范疇?！鹅`樞·水脹》中“石瘕生于胞中，寒氣客于子門……惡血當(dāng)瀉不瀉”，認(rèn)為“石瘕”是因寒邪凝滯胞宮，氣血運(yùn)行受阻，瘀血阻滯難下，留于胞宮并日益加劇所致?！吨T病源候論·瘕病諸候》認(rèn)為內(nèi)異癥是“血瘕之聚”?！豆欧絽R精·婦科門》中“逆經(jīng)痛”是由于房事不節(jié)，“震動(dòng)血海之絡(luò)，損及沖任，以致瘀血凝滯”所痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“女子癥瘕”多因“產(chǎn)后惡露未凈凝結(jié)于沖任之中，而流走之新血又日凝滯其上以附益之”?？梢娨蚝叭肭帧鲅魷?、房事不節(jié)、產(chǎn)后不慎等因素，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)”之血淤積，留結(jié)于下腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而引發(fā)內(nèi)異癥。

在臨床上，內(nèi)異癥的中醫(yī)證候主要包括：氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、濕熱瘀阻證[8]。內(nèi)異癥多因瘀所致，血瘀是其本質(zhì)[9]。對內(nèi)異癥患者的中醫(yī)證候調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者以各種致病因素所致的血瘀證多見，其中氣滯血瘀證占比最高[10～11]?，F(xiàn)代學(xué)者也多認(rèn)為血瘀為內(nèi)異癥的病機(jī)核心，從瘀論治本病亦有較好療效。尤昭玲教授認(rèn)為異位內(nèi)膜實(shí)質(zhì)為“離經(jīng)之血”，“瘀、虛、痰”為主要病機(jī)特點(diǎn)，而其基本病理以“血瘀”為主[12]。在治療上，針對患者病癥和需求，對有孕需求者予以三期論治，無孕需求者予以三聯(lián)療法，以“補(bǔ)益正氣、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)”為治法，臨床療效顯著。曹大農(nóng)教授以瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)為內(nèi)異癥病理演變的關(guān)鍵，立足氣、血、痰、瘀，以“活血祛瘀止痛、軟堅(jiān)散結(jié)消癥”為法，自擬“消瘤方”，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證療效頗佳[13]。連方教授提出“血瘀蘊(yùn)毒”傷絡(luò)是內(nèi)異癥的基本病因病機(jī)，以活血祛瘀、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛為基本治療法則，采用自擬祛瘀解毒方治療本病，臨床頗有成效[14]。

在西醫(yī)學(xué)中，血瘀證被認(rèn)為是各種致病因素引起全身或局部組織器官缺血、缺氧、血液循環(huán)障礙及血液流變學(xué)和黏滯性異常后，各組織器官出現(xiàn)的水腫、炎癥滲出、血栓形成等一系列病理變化[15]。研究表明活血化瘀類中藥能夠通過下調(diào)炎癥因子的相對表達(dá)、誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、抑制血管生成等方面調(diào)控相關(guān)病理機(jī)制，緩解癥狀和體征，從而抑制內(nèi)異癥的發(fā)展[16]。劉素芬[17]采用免疫組化法研究波形蛋白（Vimentin）在內(nèi)異癥患者血瘀證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證的增生期在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜及正常內(nèi)膜中的表達(dá)，檢測發(fā)現(xiàn)Vimentin 在內(nèi)異癥各證型的在位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜組中的表達(dá)均上調(diào)，在血瘀證異位內(nèi)膜中表達(dá)顯著，除氣滯血瘀異位內(nèi)膜組外，與其他五組間均存在顯著差異，因此推測Vimentin 可能與內(nèi)異癥血瘀證及其發(fā)病機(jī)理具有相關(guān)性。黃芳[18]運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測不同濃度少腹逐瘀湯對內(nèi)異癥患者異位、在位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞分泌細(xì)胞間黏附分子-1 （ICAM-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的影響，加藥后發(fā)現(xiàn)，在位內(nèi)膜組和異位內(nèi)膜組細(xì)胞及培養(yǎng)基中ICAM-1、MMP-2、VEGF 的表達(dá)均較未加藥組下降，且下降趨勢與加藥濃度密切相關(guān)。綜上推測，中醫(yī)藥可能通過調(diào)控EMT 相關(guān)信號因子，如Vimentin、VEGF、MMP-2、ICAM-1 等，影響異位內(nèi)膜EMT，進(jìn)而抑制內(nèi)異癥發(fā)展。

2 中醫(yī)調(diào)控內(nèi)異癥EMT 過程中相關(guān)信號通路

2.1 Wnt/β-catenin 信號通路 在正常生理活動(dòng)中，β-catenin 發(fā)揮細(xì)胞骨架功能，與E- 鈣黏蛋白（E-Cadherin）在胞膜上形成復(fù)合物，以維持細(xì)胞間的黏附，保持細(xì)胞的穩(wěn)定性，防止細(xì)胞移動(dòng)、轉(zhuǎn)移[19]。當(dāng)異常激活Wnt 信號時(shí)，Wnt 配體與其蛋白受體相結(jié)合，阻斷GSK-3β 介導(dǎo)的β-catenin 磷酸化過程，即分解下游β-catenin/Axin/APC/GSK-3β 復(fù)合體，使β-catenin 降解受抑，并在胞質(zhì)積累，在其進(jìn)入胞核后，與相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，進(jìn)而調(diào)控下游靶分子的表達(dá)[20～22]，使細(xì)胞間的黏附能力減弱，易于轉(zhuǎn)移或移動(dòng)。有研究表明，在內(nèi)異癥患者原位內(nèi)膜的腺體、間質(zhì)細(xì)胞中，β-catenin 的表達(dá)明顯高于非內(nèi)異癥患者[23]，并且阻斷Wnt/β-catenin 信號通路，會(huì)使其下游靶分子表達(dá)明顯受抑制，如可檢測出基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和VEGF 的表達(dá)減少[24]。在異位內(nèi)膜中，β-catenin 的表達(dá)明顯高于正常內(nèi)膜和在位內(nèi)膜中的表達(dá)，同時(shí)伴隨著EMT 相關(guān)標(biāo)志物E-Cadherin表達(dá)缺失，Vimentin、N-鈣黏蛋白（N-Cadherin）和核轉(zhuǎn)錄因子Snail 表達(dá)升高[25]，表明Wnt/β-catenin 信號通路的激活促進(jìn)內(nèi)異癥EMT 的發(fā)生。

中醫(yī)藥運(yùn)用活血祛瘀等方法能下調(diào)β-catenin的表達(dá)，使N-Cadherin、Vimentin 等蛋白表達(dá)下降，E-Cadherin 蛋白表達(dá)增加[26～28]。韋佳慧[26]以中藥單體復(fù)方“內(nèi)異消”治療內(nèi)異癥裸鼠，發(fā)現(xiàn)“內(nèi)異消”通過Wnt/β-catenin 通路上調(diào)GSK-3β、P-β-catenin 蛋白的表達(dá)，下調(diào)Wnt3a、P-GSK-3β、β-catenin 表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn) E-Cadherin 表達(dá)， 抑制 Vimentin、N-Cadherin、Snail 表達(dá)，以抑制EMT 過程。辛卉[27]在內(nèi)異癥小鼠關(guān)元穴實(shí)施隔藥餅灸，每天灸4 壯，連續(xù)治療14 d 后發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜組織中GSK-3β、β-catenin、Axin、MMP-9、血管內(nèi)皮生長因子-A（VEGF-A）蛋白下降，并伴隨著異位囊泡的縮小，推測隔藥餅灸可通過阻斷Wnt/β-catenin 信號通路的活化，抑制小鼠子宮內(nèi)膜EMT 過程。朱小琳[28]用內(nèi)異止痛湯干預(yù)內(nèi)異癥大鼠，連續(xù)用藥4 周，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異止痛湯能明顯降低異位病灶β-catenin、MMP-9、VEGF 的表達(dá)，升高E-Cadherin 表達(dá)水平，并能縮小異位囊泡體積，改善異位病灶組織病理形態(tài)。因此，推測內(nèi)異止痛湯可通過降低β-catenin 表達(dá)，阻斷Wnt/β-catenin 信號通路的活化和轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)控內(nèi)異癥EMT 過程。

2.2 TGF-β/Smad 信號通路 TGF-β 調(diào)控腫瘤進(jìn)程方面具有兩面性：早期發(fā)揮抑制作用，抑制細(xì)胞增殖且誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，但隨著細(xì)胞環(huán)境變化，后期發(fā)揮促進(jìn)作用，促進(jìn)腫瘤發(fā)展[29]。在生理狀態(tài)下，TGF-β 與潛活性相關(guān)蛋白（Latency-Associated Peptide,LAP）連接，形成無活性的休眠復(fù)合體。在被各種信號刺激時(shí)，TGF-β 脫去LAP 而活化，與其受體TβR-Ⅰ結(jié)合，磷酸化的TβR-Ⅰ通過激活下游的受體調(diào)控型Smad 蛋白，使其與通用型Smad 蛋白結(jié)合形成Smad 復(fù)合物，并進(jìn)入細(xì)胞核，繼而和Snail、ZEB、Twist 等轉(zhuǎn)錄因子一起介導(dǎo)靶基因的表達(dá)，從而抑制E-Cadherin 表達(dá)，介導(dǎo)N-Cadherin 表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞獲得遷移、浸潤能力[30～32]。內(nèi)異癥具有類似于腫瘤轉(zhuǎn)移侵襲的特點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)在內(nèi)異癥患者在位和異位內(nèi)膜中TGF-β 高表達(dá)[33]。Soni 等[34]用激活的外源性TGF-β1干預(yù)內(nèi)異癥小鼠，檢測到異位子宮內(nèi)膜組織中磷酸化的E-Cadherin、N-Cadherin 和Vimentin表達(dá)均增強(qiáng)。姚遠(yuǎn)等[35]用TGF-β1體外誘導(dǎo)兔子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)TGF-β1能明顯抑制上皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)細(xì)胞向間質(zhì)樣形態(tài)發(fā)展，抑制E-Cadherin表達(dá)，上調(diào)Vimentin 表達(dá)，并成功建立兔子宮內(nèi)膜EMT 模型。綜上推測TGF-β 信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)能促進(jìn)內(nèi)異癥EMT 發(fā)生，提高細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力。

活血祛瘀中藥、方劑通過介導(dǎo)TGF-β/Smad 通路中信號因子的表達(dá)，抑制內(nèi)異癥EMT 發(fā)展[36～38]。馬中嶺等[36]用丹參酮ⅡA 治療內(nèi)異癥大鼠，腹腔注射4 周后，發(fā)現(xiàn)異位病灶體積縮小，異位內(nèi)膜上皮增生、腺腔和血管形成減少。異位病灶中，TGF-β1、p-Smad2/3 蛋白表達(dá)下調(diào)，VEGF、MMP-9、Bax、Bcl2 mRNA、Caspase9 mRNA 表達(dá)上調(diào)，推測丹參酮ⅡA可抑制TGF-β/Smad 信號通路的活化，改善異位內(nèi)膜病理學(xué)變化并抑制侵襲及凋亡相關(guān)基因的表達(dá)。李二云[37]以“補(bǔ)氣活血、化瘀止痛、行氣散結(jié)”為法組成內(nèi)異痛經(jīng)靈，給內(nèi)異癥大鼠連續(xù)灌胃4 周后發(fā)現(xiàn)異位內(nèi)膜組織中TGF-β1、TβR-Ⅰ、Smad2/3 蛋白減少，抑制型蛋白Smad7 增加，且內(nèi)異痛經(jīng)靈可以抑制異位內(nèi)膜生長，使腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞核減小，間質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少。楊玲[38]用中藥半枝蓮提取物木犀草素干預(yù)內(nèi)異癥小鼠4 周，檢測到異位組織中TGF-β1、Smad2/3 表達(dá)降低，Smad7 表達(dá)升高。觀察到木犀草素能抑制異位病灶的生長，改善粘連狀況，并伴隨異位組織中腺體和間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少。

2.3 Notch 信號通路 Notch 介導(dǎo)相鄰細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，在內(nèi)異癥中作為相關(guān)影響因素（如雌激素、miRNA 等）的下游靶向分子被激活后，其受體跨膜結(jié)構(gòu)被水解分裂，產(chǎn)生具有轉(zhuǎn)錄活性的Notch 胞內(nèi)段（NICD），并轉(zhuǎn)入細(xì)胞核，繼而激活其靶基因的轉(zhuǎn)錄[39～40]。羅雅娟[41]發(fā)現(xiàn)miR-34c-5p 可以通過抑制下游靶分子Notch 的活化，抑制內(nèi)膜細(xì)胞的EMT 過程以及細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。有研究檢測到異位子宮內(nèi)膜中hsa_circ_0067301 和miR-142-5p 的相對含量顯著降低。敲除hsa_circ_0067301 可促進(jìn)Ishikawa和End1/E6E7 細(xì)胞的增殖和遷移，并上調(diào)Notch1、Hes-1、N-Cadherin 和 Vimentin 表達(dá)， 下調(diào)E-Cadherin 表達(dá)。miR-142-5p 與hsa_circ_0067301競爭結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)降低miR-142-5p 含量后，可逆轉(zhuǎn)EMT 發(fā)展，并部分恢復(fù)Notch1、Hes-1 的表達(dá)[42]。有研究指出阻斷Notch 通路能夠抑制內(nèi)異癥的EMT過程[43]，提示Notch 信號通路密切介導(dǎo)、參與EMT進(jìn)程。

中醫(yī)藥通過Notch 信號通路調(diào)控內(nèi)異癥EMT過程的相關(guān)研究較少，張成玲[44]以婦科名方“佛手散”為源，用中藥當(dāng)歸、川芎的主要提取成分阿魏酸、川芎嗪，再加上延胡索乙素組成中藥單體復(fù)方“內(nèi)異消”，治療內(nèi)異癥裸鼠，發(fā)現(xiàn)“內(nèi)異消”可以抑制Notch 通路，顯著下調(diào)Notch1、Notch2、NICD1、NICD2、Hes1、Hey1 表達(dá)，遏制異位內(nèi)膜增殖，使異位病灶體積減小、血管減少、粘連減輕。

3 小結(jié)展望

內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前尚無根治療法。西醫(yī)主要使用抗炎藥物、激素治療、手術(shù)藥物綜合治療等方法，但西藥因副作用比較大而不宜長期使用，且停用后病情易反復(fù)[45～46]?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》[47]強(qiáng)調(diào)不同年齡段的個(gè)體化治療是內(nèi)異癥的診治重點(diǎn)，并在診療過程中需注重長期管理、綜合治療、保護(hù)生育力。中醫(yī)在治療內(nèi)異癥的臨床實(shí)踐中，更加經(jīng)濟(jì)靈活，針對患者具體癥狀選擇合適治療方案，除了口服中藥外，還有針刺、艾灸、灌腸等治療方法，通過綜合治療達(dá)到更強(qiáng)的療效，控制病情發(fā)展，減小西藥副作用，減輕癥狀，更好地改善患者生活質(zhì)量[48～50]。中醫(yī)藥可以多靶點(diǎn)調(diào)控內(nèi)異癥的EMT 過程，通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路的活化，負(fù)向調(diào)控TGF-β/Smad 信號因子的表達(dá)，阻斷Notch 通路等，改善異位內(nèi)膜病理學(xué)變化并抑制侵襲及凋亡相關(guān)基因的表達(dá)，抑制內(nèi)異癥的EMT過程。但目前相關(guān)研究較少，需要更多且深入地研究中醫(yī)調(diào)控內(nèi)異癥EMT 過程的作用機(jī)制和特異性靶點(diǎn)，制定相對統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，通過大樣本、多數(shù)據(jù)、多中心合作的研究，更精確地探索中醫(yī)藥對內(nèi)異癥EMT 過程的作用效應(yīng)。