臧芹芹 王國云

子宮內膜異位癥(內異癥)是一種慢性、炎癥性疾病，累及大約11%育齡期女性，可引起全球9 000多萬女性盆腔疼痛、痛經、性交困難和不孕[1]。內異癥主要指子宮內膜腺體和間質異位至子宮外，由于缺乏用于內異癥診斷的特異性標志物，內異癥的診斷只能通過手術。內異癥無法根治，當前治療手段只能緩解癥狀，無法去除病因[2]。內異癥發(fā)病率呈上升趨勢，為婦科最常見的疾病類型之一，給女性健康帶來不便并降低生活質量。腹腔鏡下組織活檢為內異癥診斷的金標準[3]，此外，腹腔鏡檢查還能對內異癥進行系統(tǒng)分期，指導治療和預后[4]。本研究通過匯總分析2007至2017年齊魯醫(yī)院內異癥手術模式構成、內異癥分型構成及罕見內異癥，并討論內異癥手術治療特點及其發(fā)展趨勢。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以從山東大學齊魯醫(yī)院病案科數據庫系統(tǒng)(包含2007年1月以來入院患者的病歷號、姓名、年齡、入院時間、出院時間、主要診斷、入院及出院診斷和手術時間、手術方式、術后病理、術者等詳細資料)中檢索出2007年1月1日至2017年12月31日登記出院的婦產科手術病例作為初篩資料，從中排除與婦產科不相關的手術操作，如產科、計劃生育、輔助生殖等相關手術操作，再以“內異癥”進一步限制檢索主要和出院診斷，核查病歷中的手術資料和病理結果，排除與內異癥無關的病例，保留內異癥手術病例。排除標準：(1)手術方式不明確；(2)手術操作與內異癥無關和(或)無病理證據；(3)手術操作包含病理證據但主要診斷非內異癥等。

1.2 方法 收集齊魯醫(yī)院2007至2017年所有內異癥手術病例的手術方式和手術類型以年份進行分類，比較不同手術方式及手術類型的盆腔內異癥；不同內異癥分型發(fā)??；左、右側卵巢巧克力囊腫發(fā)病差異。采用Microsoft Office Excel 2017收集匯總病例資料，形成總的內異癥病例數據庫。將收集的內異癥病例數據庫與病案科數據庫按年份進行比對，由兩位以上醫(yī)師嚴格按照排除標準檢查核內異癥病例數據庫中病例的手術資料和病理資料。

1.3 內異癥手術方法分類 內異癥相關手術以針對病灶，消除病灶，恢復解剖為目的。手術方式包括開腹手術、腹腔鏡手術、經陰道手術、腹壁內異癥病灶切除、會陰內異癥病灶切除等。根據是否切除子宮和(或)卵巢，將手術類型分為：(1)保守性手術，即通過手術保留子宮及雙側卵巢。(2)根治或半根治性手術，即手術切除子宮和(或)卵巢。根據是否根治分為根治性手術和半根治性手術。根治性手術是指通過手術完全切除子宮和雙側卵巢，半根治性手術僅指切除子宮，雙側卵巢未切除。

2 結果

2.1 內異癥手術的構成特點

2.1.1 內異癥手術的總體分布：2007至2017年，本院經手術確診的內異癥病例共3 007例，其中腹腔鏡手術2 398例，占79.75%。將內異癥手術患者按照年齡分組后，年齡<40歲為內異癥發(fā)病的危險因素(P=0.047)。見表1。

表1 2007至2017年齊魯醫(yī)院內異癥不同年齡分組的例數比較 例(%)

2.1.2 內異癥手術方式的構成：2007至2017年共有內異癥手術3 007例，其中腹腔鏡手術患者2 398例，占79.75%，開腹手術324例，占10.81%，其他類型手術(含經陰道手術)284例，占9.44%。2012至2017年內異癥腹腔鏡手術所占比例高達86.25%，顯著高于2007至2011年的61.99%，不同手術方式在內異癥手術的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.1.3 內異癥手術類型的構成：保守性手術患者2 935例(97.67%)，根治或半根治性手術患者70例(2.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。保守性手術患者中，腹腔鏡手術占81.26%，2012至2017年保守性內異癥患者腹腔鏡手術所占比例升至87.29%，顯著高于2007至2011年的64.09%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根治性或半根治性手術中，腹腔鏡手術占18.57%，2012至2017年根治或半根治性內異癥患者腹腔鏡手術所占比例升至29.27%，顯著高于2007至2011年的3.45%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2007至2017年齊魯醫(yī)院內異癥不同手術方式及類型的例數比較 例(%)

2.2 內異癥分型的構成特點

2.2.1 內異癥分型的構成：內異癥包含4個亞型：腹膜型、卵巢型、瘢痕型和深部浸潤型。3 007例內異癥患者中，卵巢型占85.97%，瘢痕型占8.71%，腹膜型占4.62%，深部浸潤型占0.67%。2012至2017年瘢痕內異癥所占比例為9.94%，顯著高于2007至2011年的5.3%，可能與剖宮產率升高相關。2012至2017年深部浸潤型所占比例升高，可能與腹腔鏡推廣有關。見表3。

表3 2007至2017年齊魯醫(yī)院內異癥不同亞型的例數比較 例(%)

2.2.2 卵巢型內異癥的構成:2007至2017年齊魯醫(yī)院內異癥主要亞型為卵巢型，將卵巢型內異癥分為單側卵巢囊腫和雙側卵巢囊腫并匯總分析，其中雙側卵巢囊腫占29.13%，左側卵巢囊腫占34.53%，右側卵巢囊腫占28.92%。見表4。

表4 卵巢型內異癥的構成 例(%)

2.3 罕見部位內異癥的構成 罕見部位內異癥主要包含外陰切口內異癥、骶韌帶內異癥、輸卵管內異癥、輸尿管內異癥、膀胱內異癥、直腸子宮陷凹內異癥和子宮頸內異癥等。2007至2017年齊魯醫(yī)院罕見部位內異癥中最常見的三類為骶韌帶內異癥(27.27%)、直腸子宮陷凹內異癥(27.27%)和輸卵管內異癥(9.09%)。見表5。

表5 2007至2017年齊魯醫(yī)院罕見部位內異癥構成 例(%)

2.4 內異癥手術的變化趨勢 將本院2007至2017年內異癥手術例數的變化劃分為2個階段，2007至2011年為低水平階段，年手術平均數量均在250例以下，2012至2017年為快速增長階段，年手術平均數量均在300例以上，且呈逐年上升的趨勢。內異癥不同手術方式(腹腔鏡手術、開腹手術、其他等)的年平均手術例數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；腹腔鏡手術在內異癥治療中的比例明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。盆腔內異癥不同手術類型(保守性手術、根治或半根治性手術)年手術例數均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中保守性手術年手術例數大幅增加；盆腔內異癥不同手術類型下的腹腔鏡手術年手術例數顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖2。

圖2 2007至2017年齊魯醫(yī)院內異癥相關手術及內異癥相關腹腔鏡手術總例數變化

3 討論

3.1 本院內異癥手術總量及構成的變化 本研究結果顯示，2007至2017年本院婦產科內異癥相關手術病例數總體呈增長趨勢，2017年內異癥手術總量為2007年的3.33倍。

腹腔鏡內異癥手術的年平均手術例數及比例在近5年均明顯增加，開腹內異癥手術的年平均手術例數及所占比例在近5年明顯降低，主要由于腹腔鏡手術的大力推進以及本院婦科醫(yī)生腹腔鏡技術的提升。保守性手術中，腹腔鏡手術的年平均手術例數和比例均明顯升高，

腹腔鏡保守性內異癥手術比例由2007至2011年的64.09%上升到2012至2017年的87.29%，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根治或半根治性手術中，腹腔鏡手術的年平均例數和比例均顯著升高，2012至2017年腹腔鏡根治或半根治性內異癥手術比例為29.27%，顯著高于2007至2011年的3.45%?？梢姼骨荤R手術為內異癥的主要手術方式，尤其在保守性手術治療中，與北京協和醫(yī)院的報道[5]一致。總體來看，手術治療內異癥手段趨漸保守，選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術已變?yōu)橹委焹犬惏Y的主流選擇。

3.2 內異癥最主要的手術方式為腹腔鏡手術 腹腔鏡手術作為內異癥的標準檢查工具和治療手段，得益于其微創(chuàng)手段，可去除內異癥病灶，恢復正常解剖結構，預防粘連[6-8]。腹腔鏡手術經過30年的普及，相關研究日益深入，醫(yī)生相關經驗不斷積累，可充分保證手術的安全性和質量[5]。隨著經濟社會的發(fā)展，結婚及生育年齡后推，要求保留生育功能的內異癥群體增加，使得腹腔鏡手術在內異癥中的治療地位更加突出。2007至2017年，齊魯醫(yī)院婦產內異癥科腹腔鏡手術例數顯著增加，腹腔鏡手術比重也顯著增加，體現腹腔鏡手術已在保守性手術中的發(fā)揮中流砥柱的作用。

3.3 卵巢型內異癥為最常見的內異癥類型 內異癥主要包括4個亞型，卵巢型、腹膜型、深部浸潤型和瘢痕型[9]，卵巢型內異癥和腹膜型內異癥為盆腔內異癥主要形式。重癥患者，往往腹膜型、卵巢型及深部浸潤型三種盆腔內異癥同時出現，其中腹膜型及卵巢型內異癥密切相關性，時常共同發(fā)生。本研究中卵巢型占85.99%，顯著高于其他三種類型。本研究中腹膜型所占比例較低，為4.62%，原因在于大多數腹膜型與卵巢型相伴存在，該研究中將兩者共存的情況統(tǒng)一劃分至卵巢型中。

卵巢型內異癥中，雙側卵巢囊腫占29.13%，低于單側卵巢囊腫(63.44%)。在單側卵巢囊腫中，左側卵巢囊腫發(fā)生率(34.53%)高于右側卵巢囊腫(28.92%)，與文獻報道[10,11]一致。左側盆腔中乙狀結腸的形狀導致倒流的經血在局部積聚，不易被盆腔液稀釋或被免疫細胞清除，增加了異位內膜種植的風險。

2012至2017年齊魯醫(yī)院的瘢痕型內異癥發(fā)生率為9.94%，顯著高于2007至2011年的5.3%，可能與近年來我院的剖宮產率及會陰側切率升高有關。瘢痕內異癥發(fā)生率為0.03%～1.87%[12,13]，瘢痕內異癥主要是手術中將具有種植行為的子宮內膜醫(yī)源性種植到切口處所致[14]。瘢痕內異癥的發(fā)病呈逐年上升趨勢，其發(fā)病與剖宮產及會陰側切具有直接關系[15]，因此該疾病的發(fā)生與手術過程中的醫(yī)源性種植具有強相關性。

3.4 影響內異癥腹腔鏡手術選擇的因素 影響內異癥腹腔鏡手術選擇的因素主要包括三方面：(1)患者因素：內異癥患者多為年輕女性，傾向于選擇創(chuàng)傷更小、恢復更快的手術方式，腹腔鏡也越來越受青睞。(2)醫(yī)生因素：臨床經驗和手術技術是影響腹腔鏡手術發(fā)展的兩大關鍵因素。內異癥手術難度高、風險大，不斷地培訓才能使術者熟練操作進而減少相關的并發(fā)癥。對于難度系數高、風險大的深部浸潤型內異癥手術，往往需要實操精湛的術者進行。(3)風險因素：與開腹手術相比，腹腔鏡手術出血量少，手術時間短，粘連分離清晰，可顯著改善術后盆腔疼痛[6-8,16]，因此，進一步推進腹腔鏡手術在內異癥中的發(fā)展。

綜上，內異癥的主要手術類型為保守性手術，其中腹腔鏡手術為最主要的手術方式，腹腔鏡內異癥手術量及所占比例逐年升高。卵巢型為最常見的內異癥亞型，單側卵巢異位囊腫發(fā)病率高于雙側卵巢異位囊腫，左側略高于右側。近年來產婦選擇剖宮產及陰道側切的比例越來越多，瘢痕內異癥有明顯增加，需產科醫(yī)生手術時注意，減少瘢痕內異癥發(fā)病。此外，本研究也存在一些不足之處，(1)本研究未能進一步總結手術療效，特別是缺少保守性手術病例的復發(fā)情況和處理情況總結；(2)本研究未能進一步分析內異癥的嚴重程度，將在后期進行總結。