呂柏成 黃嘉正 馮文聰 呂舸 鐘耀宗 李歷

有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指使用呼吸機機械通氣的患者，在經氣管插管或切開后48 h內引起的病原菌感染，也指患者拔管48 h內發(fā)生的肺炎[1-3]。機械通氣是危重癥患者使用較多的一項侵入性操作，由于患者體質較弱，免疫力低下，引起VAP染的概率>30%，且這些病原菌多具有耐藥性，對臨床治療及患者的健康造成了嚴重威脅，另外也增加了患者的住院費用[4,5]。因此，VAP患者病原菌分布及其耐藥特征一直是臨床關注的熱點，分析這些數(shù)據(jù)有助于提高對患者的治療效果。本研究對我院459例使用呼吸器輔助呼吸的患者進行了病原菌感染及耐藥特點分析，結果顯示，VAP患者感染發(fā)病率較高，主要病原菌為革蘭陰性菌且部分患者存在混合感染，多數(shù)病原菌均有不同程度耐藥，治療時應根據(jù)耐藥檢測結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年4月至2019年5月收治的459例需要呼吸機輔助呼吸的患者為研究對象，分析患者是否發(fā)生VAP，并分析其呼吸道深部分泌物病原微生物分布及耐藥性。其中，男251例，女208例；年齡45～76歲，平均(58.2±9.7)歲；平均機械通氣時間(9.7±2.8)d。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬均基本了解研究的過程，同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1)在我院重癥監(jiān)護病房(ICU)使用呼吸機輔助呼吸超過48 h；(2)下呼吸道分泌物中檢測顯示存在病原菌；(3)符合中華醫(yī)學會制定的VAP診斷標準：使用呼吸機時間>48 h，在撤機拔管后的48 h 之內發(fā)生肺炎，胸部影像學圖像顯示新發(fā)性或進展性的浸潤性陰影；(4)滿足以下3個條件中的1個；①患者體溫>38℃或<35.5℃，伴隨呼吸道分泌物增多；②支氣管分泌物可分離出病原體；③外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L。

1.3 排除標準 機械通氣時間不滿48 h的患者；在使用機械通氣前已發(fā)生肺部感染者；合并肺栓塞、肺結核等患者。

1.4 方法 分別在患者使用呼吸機48 h前，48 h后及48 h后的每3天，采用無菌密閉式吸痰管從人工氣道吸取患者呼吸道深部分泌物，然后存在于無菌容器內，培養(yǎng)、分離并鑒定病原菌的種類。采集分泌物，在顯微鏡下觀察，滿足低倍鏡下鱗狀細胞<10個，白細胞(WBC)>25個為合格樣本，或兩者比例<12.5為合格樣本，合格樣本在瓊脂中培養(yǎng)，培養(yǎng)箱溫度為37℃(北京福意電器有限公司，型號為FYL-YS-280L)。操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求，部分菌落鑒定和藥敏分析均使用全自動微生物分析系統(tǒng)，部分菌落鑒定和藥敏分析采用KB紙片擴散方法[6-8]。

2 結果

2.1 VAP發(fā)病率及其發(fā)病時間 459例呼吸機輔助呼吸患者有192例發(fā)生VAP，發(fā)生率為41.83%；其中在呼吸機輔助呼吸后5d內發(fā)生VAP者為42例，占21.86%，機械通氣5 d后發(fā)生VAP者為150例，占78.13%。

2.2 VAP患者感染病原菌分布 192例VAP患者共分離出321株病原菌，其中，革蘭陰性菌266株，占82.86%，革蘭陽性菌31株，占9.66%，真菌24株，占7.48%。見表1。

表1 VAP患者感染病原菌分布

2.3 病原菌混合感染構成比 192例VAP患者混合感染者有63例，其中革蘭陰性菌混合感染者最多。見表2。

表2 病原菌混合感染構成比

2.4 主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥率 VAP患者感染常見革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，對β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等均具有耐藥性。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥率 例(%)

2.5 主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥率 主要感染革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率為0，而對其他抗生素均有不同程度耐藥。見表4。

3 討論

危重患者常需要呼吸機輔助呼吸，對呼吸道的正常防御機制造成了損害，而且患者常伴有基礎疾病，需要長期臥床，呼吸道分泌物容易墜積到肺部，吸痰等操作對呼吸道黏膜也造成了一定的損傷[9,10]，機械通氣時使用的鎮(zhèn)靜藥物會對患者自身的免疫功能造成一定的障礙[11-13]。VAP不僅發(fā)病率高而且死亡高，是醫(yī)院獲得性肺炎患者死亡的主要原因，其發(fā)病率不僅存在地區(qū)差異，而且也受氣候條件、抗生素等的影響，若抗生素使用對細菌不敏感，也會誘導細菌引起泛耐藥等[14,15]，因此，了解VAP患者病原菌分布及耐藥特點對患者的預后至關重要[16,17]。近年來，隨著我國抗生素使用范圍的增加，耐藥細菌逐漸增多，特別是一些多重耐藥細菌給臨床治療帶來了嚴重阻礙[18,19]。

表4 主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥率

本研究對我科459例呼吸機輔助呼吸患者進行了分析，結果顯示192例發(fā)生VAP，發(fā)生率為41.83%；其中在呼吸機輔助呼吸后5d內發(fā)生VAP者為42例，占21.86%，機械通氣5d后發(fā)生VAP者為150例，占78.13%，提示呼吸機輔助呼吸患者VAP發(fā)病率較高，是我科獲得性肺炎發(fā)生的一個主要原因，應引起相關部門的重視，嚴格無菌操作、手衛(wèi)生以及對患者的消毒隔離、翻身拍背等。192例VAP患者共分離出321株病原菌，其中，革蘭陰性菌266株，占82.86%，革蘭陽性菌31株，占9.66%，真菌24株，占7.48%，提示革蘭陰性菌感染是我院VAP發(fā)病的主要致病菌，其次是革蘭陽性菌、真菌，為我院患者肺炎的診斷提供了基礎，此項數(shù)據(jù)與其他文獻[5,7]相比，存在一定的差異，原因可能與調差對象地區(qū)差異，抗生素使用不同及外部環(huán)境等原因有關。192例VAP患者混合感染者有63例，其中革蘭陰性菌混合感染者最多,提示VAP患者混合感染者比例較高，治療時可考慮聯(lián)合用藥。VAP患者感染常見革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，對β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等均具有耐藥性；主要感染革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率為0，而對其他抗生素均有不同程度耐藥，提示VAP感染患者致病菌多數(shù)具有耐藥性，而且是泛耐藥，在治療時應以藥敏結果作為依據(jù)。另外，本研究由于樣本限制等原因，數(shù)據(jù)可能存在一些偏移，后期課題組將進一步加大樣本進行分析，為臨床提高更可靠的依據(jù)，課題組下一步也計劃使用不同的檢測VAP患者病原菌方法，如PCR法，測序方法、芯片檢測等，為臨床提高更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，VAP患者感染的主要病原菌為革蘭陰性菌且部分患者存在混合感染，多數(shù)病原菌均有不同程度耐藥，治療時應根據(jù)耐藥檢測結果。在給患者進行呼吸機插管及給患者吸痰時一定要注意無菌操作，加強手衛(wèi)生的處理，避免交叉感染。