張亞輝 閆曉麗 魏秀敏 鹿青 李媛 賈一嬌 王秋筠

隨著老齡化社會的加劇，老年髖部骨折發(fā)病率日益增高，成為我國進入老齡化社會所面臨的主要醫(yī)療及社會問題之一[1]。老年人一旦發(fā)生骨折，除嚴重影響生活質(zhì)量外，還出現(xiàn)高致殘率、高病死率、高手術(shù)費用、高社會負擔等各種問題，所以老年髖部骨折患者的預防及圍術(shù)期管理就顯得尤為重要。目前有關老年髖部骨折的流行病學、致傷因素分析等相關研究在國內(nèi)大中城市及地區(qū)均有開展，而有關合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生情況、發(fā)病年齡、季節(jié)分布趨勢等資料的研究，國內(nèi)外尚缺乏相關大數(shù)據(jù)的流行病學調(diào)查資料。本研究選擇2016年1月至 2019年12月我院收治的所有股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折老年住院患者，進行大樣本的回顧性調(diào)查分析，比較其性別、年齡分布、骨折發(fā)生季節(jié)差異，分析其合并癥及并發(fā)癥的流行病學特征，力爭做到最大限度預防骨折發(fā)生；而對于已經(jīng)發(fā)生髖部骨折住院治療的患者，在穩(wěn)定各系統(tǒng)合并癥的基礎上積極采取手術(shù)治療的方法，盡快恢復老年人行動能力，避免長期臥床所導致的系列并發(fā)癥的發(fā)生，進而達到降低老年髖部骨折患者致殘率和致死率的目的。通過此次流行病學資料調(diào)查，分析老年髖部骨折的高發(fā)年齡段及發(fā)病季節(jié)，提高社會、親屬及照護者對高危人群及季節(jié)的管控，降低髖部骨折的發(fā)生風險；通過合并癥、并發(fā)癥的研究結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外相關并發(fā)癥的研究結(jié)果，再此基礎上提出優(yōu)化的護理安全管理策略，進而指導臨床醫(yī)務工作者對老年髖部骨折患者進行準確全面的評估，對各系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群給予預見性、規(guī)范化的預防措施避免并發(fā)癥的發(fā)生，對已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者通過護理干預，降低相關并發(fā)癥的嚴重程度，達到最大限度控制患者并發(fā)癥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的符合納入排除標準的患者，利用醫(yī)學影像計算機存檔與傳輸系統(tǒng)及病案查詢系統(tǒng)，在病案室以股骨頸骨折(ICD編碼： S72.000)、股骨粗隆間骨折(ICD編碼：S72.101)，進行病案檢索，收集患者的基本信息，統(tǒng)計其性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、骨折類型、術(shù)前合并內(nèi)科疾病、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。將5 046例病例根據(jù)住院時間按年度進行發(fā)病情況統(tǒng)計；按照性別分組分析發(fā)病的性別因素；將患者年齡以5歲間距制成頻數(shù)表分析各年齡段的發(fā)病情況；以季節(jié)為單位分析各季節(jié)發(fā)病情況；統(tǒng)計合并各系統(tǒng)疾病的發(fā)病情況及并發(fā)癥發(fā)生情況等。本研究已獲得河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院倫理委員會批準(W2020-012-1)及所有患者的知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：年齡≥ 65歲，影像學檢查由骨科或放射科醫(yī)師診斷為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的住院患者，包括合并其他部位骨折、軟組織損傷者。

1.2.2 排除標準：①陳舊性骨折、開放性骨折、病理性骨折(骨腫瘤、代謝性骨病等原因?qū)е?的患者；②病例資料缺失不全患者；③各種原因?qū)е碌亩喂钦刍颊?，包括傷口愈合不良和假體周圍骨折等。

1.3 質(zhì)量控制 本研究為本院3名骨科醫(yī)師、3名骨科專業(yè)護理人員、1名影像學醫(yī)師組成數(shù)據(jù)調(diào)查小組，于調(diào)查前對參加本研究的人員進行影像學、納入排除標準、表格錄入等內(nèi)容的培訓，要求熟練掌握調(diào)查表的填寫及注意事項。首先由3名骨科醫(yī)師進行影像學判斷，另有3名護理人員及1名影像學醫(yī)師進行質(zhì)量控制，定期對閱片結(jié)果進行抽樣檢查，以50例為1組，從中隨機抽取10例，再次進行閱片檢查，并對錄入數(shù)據(jù)進行質(zhì)控檢查，將誤判、誤錄控制在1%以下，保證數(shù)據(jù)正確有效。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 老年髖部骨折患者性別、年齡分布情況：本研究收集7 207例髖部骨折患者，年齡2～106歲，平均69.8歲；其中≥65歲年齡段的患者即老年患者最多，占所有患者的70.0%(5 046例)。5 046例老年髖部骨折患者，年齡65～106歲，平均年齡77.9歲。其中男性患者中65～70歲居多，為346例，占21.6%；女性患者中81～85歲患者居多，為744例，占21.6%。老年髖部患者中男性1 603例(31.8%),女性3 443例(68.2%),男性與女性患者之比為0.47∶1。不同年齡段及不同年限的男女比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.967，P=0.102；χ2=0.794，P=0.851)。見表1，圖1。

表1 老年髖部骨折患者年齡及性別總體分布 例(%)

圖1 老年髖部骨折患者性別年份分布曲線圖

2.2 損傷相關因素分布特征

2.2.1 骨折類型分布：5 046例老年髖部骨折患者中股骨頸骨折2 531例(50.1%)，股骨粗隆骨折2 515例(49.9%)。不同年限骨折類型比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.725，P=0.867)。見表2。

表2 不同年度髖部骨折類型比較 例(%)

2.2.2 發(fā)病季節(jié)流行病學分布：按照中國傳統(tǒng)的天文季節(jié)與氣象學相結(jié)合的分季方法(3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12～次年2月為冬季)進行劃分。春季發(fā)病1 160例，占23.0%，夏季發(fā)病1 267例，占25.1%。秋季發(fā)病1 361例，占27.0%，冬季發(fā)病1 258例，占24.9%。見表3。

表3 不同季節(jié)流行病學分布

2.2.3 合并慢性疾病情況：5 046例老年髖部骨折患者中，88.8%合并慢性基礎疾病，患病率>10%的疾病由高到低依次為：高血壓2 513例(49.8%)，營養(yǎng)不良2 059例(40.8%)，腦血管疾病2 008例(39.8%)，心血管疾病1 953例(38.7%)，糖尿病1 156例(22.9%)，電解質(zhì)紊亂954例(18.9%)，骨質(zhì)疏松590例(11.7%)，呼吸系統(tǒng)疾病540例(10.7%)。見表4。

表4 合并慢性疾病情況

2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：5 046例老年髖部骨折住院患者中，發(fā)生各系統(tǒng)并發(fā)癥由高到低依次為：便秘(患者住院期間連續(xù)3 d未排便者視為存在便秘)2 877例(57%)；雙下肢深靜脈血栓1 576例(31.2%)；肺部感染 427例(8.5%)；泌尿系感染101例(2%)；皮膚壓力性損傷35例(0.7%)。見表5。

表5 老年患者并發(fā)癥情況

3 討論

65周歲以上老年人群發(fā)生的髖部骨折稱為老年髖部骨折[2]，其發(fā)生率隨年齡的增加而增加，全球老年骨折病例數(shù)以每年約900萬的數(shù)量增長[3]。老年患者往往多病共存手術(shù)風險增加，圍術(shù)期及術(shù)后病死率及致殘率較高。目前關于老年髖部骨折的流行病學、致傷因素分析等在國內(nèi)部分城市及地區(qū)略開展，但是國內(nèi)尚缺乏大樣本的有關合并癥、并發(fā)癥發(fā)生情況、發(fā)病高危年齡、季節(jié)分布趨勢的研究數(shù)據(jù)。本文回顧性研究了近4年來老年髖部骨折住院患者的流行病學資料，并進行了對比分析，旨在通過此次流行病學資料調(diào)查，明確老年髖部骨折的高發(fā)年齡時段及發(fā)病高危季節(jié)，提高社會、親屬及照護者對高危人群的管控，降低髖部骨折的發(fā)生風險；通過合并癥、并發(fā)癥的研究結(jié)果，警示臨床醫(yī)務人員尤其應該關注老年髖部骨折患者的動態(tài)、綜合評估，提出優(yōu)化的護理安全管理策略，達到有效控制合并癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生，最終實現(xiàn)有效降低老年髖部骨折發(fā)生率，減輕社會、家庭經(jīng)濟及醫(yī)療負擔的目的。

3.1 老年髖部骨折性別、年齡及流行病學分布特征 根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折占所有髖部骨折患者的70.0%，老年髖部患者男性與女性患者之比為0.47∶1，女性明顯多于男性[3]。這可能是一方面男性多數(shù)長期從事較多體力勞動，髖關節(jié)骨密度較同齡女性高，且骨量丟失速度較同齡女性緩慢，一般情況下不易發(fā)生髖部脆性骨折；另一方面女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯降低，影響骨代謝，減弱了對破骨細胞的抑制作用，導致骨量大量丟失、骨小梁稀疏、骨強度減低、骨脆性增加更容易發(fā)生骨折有關。

3.2 發(fā)病高危季節(jié)特點 本研究顯示秋季為老年髖部骨折發(fā)病的高危季節(jié)。劉澤民等[4]提出的髖部骨折冬季相對多發(fā)，但其提出的季節(jié)分布方法與本文有差異，結(jié)果并不相悖。一方面，秋季氣溫驟然下降，容易引發(fā)原有呼吸系統(tǒng)疾患發(fā)作，有報道大約68%的慢性阻塞性肺疾病患者合并有骨質(zhì)疏松[5]，而骨質(zhì)疏松往往是導致老年髖部骨折發(fā)生的重要原因；加之氣候變化罹患呼吸系統(tǒng)疾病患者增加，患者咳嗽、喘息等均可增加發(fā)生跌倒的風險。而冬季天氣寒冷，老年人外出減少，雨雪天氣路面濕滑時老年人已悉知其所穿衣物較多，行動不便且平衡控制能力下降遂減少外出，避免增加發(fā)生骨折風險。

3.3 護理安全管理策略

3.3.1 重視骨質(zhì)疏松早期診治:骨量丟失導致的骨質(zhì)疏松癥是不可逆的生理現(xiàn)象。據(jù)報道，骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在亞洲國家，且骨質(zhì)疏松導致骨折的發(fā)生率都在逐年上升[6]，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達56%[7]。而目前我國全民對骨質(zhì)疏松癥的關注度不足，有些臨床醫(yī)師對其治療的重要性認識欠缺，臨床上骨質(zhì)疏松的診斷率僅有2/3,抗骨質(zhì)疏松的治療率僅有1/4[8]。基于骨質(zhì)疏松性骨折的巨大危害，且其也是老年患者致殘和致死的主要原因之一[9]，呼吁社會及衛(wèi)生系統(tǒng)通過網(wǎng)絡、信息等數(shù)字化平臺對全民加強骨質(zhì)疏松癥的宣傳教育，強化骨質(zhì)疏松健康管理，達到早期診斷及時治療，降低因骨質(zhì)疏松導致骨折發(fā)生的目的。

3.3.2 跌倒的預防：老年髖部骨折患者中 94.9%為低應力骨折,且隨著人口老齡化加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率也在逐年增高[10]，《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集2017》[11]結(jié)果顯示跌倒是我國老年人非故意傷害的首要死亡原因，所以預防老年人跌倒發(fā)生是降低老年髖部骨折的重要環(huán)節(jié)。老年人跌倒的發(fā)生并不純粹是一種單純的意外，部分是可以預防和控制的[12]。跌倒其患者骨質(zhì)疏松、肌力下降、體能退化、相關合并癥及并發(fā)癥、認知異常、服用藥物，暈厥及反應能力的降低、周圍環(huán)境有關[13,14]，對相關因素、重點環(huán)節(jié)進行把控可有效降低跌倒的發(fā)生。

3.3.2.1 跌倒高危人群：①老年癡呆、腦梗后遺癥等導致的認知障礙；②合并有眼科疾病影響視力；③合并有老年退行性膝關節(jié)骨關節(jié)炎；④合并房顫[15]，慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病[16]，高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、阿爾茨海默病和帕金森病等[17]；⑤口服降壓藥、利尿藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜安眠類藥物、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物等增加跌倒風險的藥物及多重用藥[18]；⑥記憶力下降等原因?qū)е滤幬镏委熞缽男圆钫?，以?類患者為跌倒高危管控人群，患者出行、下地活動時須有家人照護陪伴。

3.3.2.2 衣著寬松、著舒適平底鞋，保證步態(tài)平穩(wěn)

3.3.2.3 保證光線與照明充足，地面、室內(nèi)外，尤其是臥室及衛(wèi)生間、浴室[19]安裝扶手等防跌倒設施、選擇安全的交通工具、適度的肌力訓練[20]等方面也是關注重點，不可放松警惕。

3.3.2.4 術(shù)后疼痛、焦慮、既往跌倒史也將增加跌倒風險[21]，臨床應重視是否存在這些風險因素，避免跌倒發(fā)生。

3.3.2.5 鼓勵老年人使用跌倒風險自評量表進行自我風險評估[22]，以提高其對跌倒的認識及預防的重視，主動參與到跌倒的預防中。

總之，隨著我國人口老齡化的加劇，老年人的跌倒及跌倒后損傷帶來的負擔將會日益加重。目前我國尚未有成熟的相關產(chǎn)業(yè)可以一并解決老年人的居家改造狀況，對損傷治療后也無完善的康復期優(yōu)質(zhì)復健系統(tǒng)，更無跌倒高風險人群多種形式詳細的健康教育及培訓指導，相信隨著人們對健康的重視，對生活自理要求的增加，社會及全民將會重視，跌倒發(fā)生及相關損害也將最小化發(fā)生[23]。

3.4 合并癥的評估及并發(fā)癥的預防 老年髖部骨折患者術(shù)前常伴有全身重要臟器的功能障礙，對手術(shù)、麻醉的耐受性差，所以其術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高。據(jù)報道，髖部骨折患者30 d和90 d內(nèi)的死亡率為分別為11%和20%，1年死亡率為22%～29%[24]，2年的死亡率為47%[25]。充分重視骨折前的預防工作，是避免因“最后一次骨折”而引起系列并發(fā)癥的前提和關鍵。老年患者綜合評估貫穿于患者的整個圍術(shù)期，需要內(nèi)外科醫(yī)生、護理人員、麻醉醫(yī)生共同參與管理。另有研究顯示：老年髖部骨折后發(fā)生肺部并發(fā)癥其病死率高達61.5%，是導致老年髖部骨折后死亡的主要原因[26]。吸煙[27]、肺通氣異常[28]的患者為肺部感染的高危人群。在充分戒煙、控制肺部原發(fā)疾病的同時，結(jié)合患者自身肺功能情況，鼓勵患者應用相關的儀器設備進行呼吸功能訓練，遵循復合序貫排痰流程[29]，可有效降低肺部感染的發(fā)生。此外，疼痛管理及下肢深靜脈血栓、便秘、泌尿系感染、皮膚壓力性損傷、傷口感染等也是威脅老年髖骨骨折患者預后的重要因素，既往已有學者進行相關研究報道形成規(guī)范化的流程供臨床參考使用。

3.5 營養(yǎng)狀況是影響老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期病死率重要因素[30]髖部骨折后由于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營養(yǎng)狀況進一步惡化，導致患者體重減輕，肌肉萎縮，骨量下降等一系列問題，對骨折術(shù)后康復產(chǎn)生不利影響,另外還將增加病死率和并發(fā)癥、延長住院時間、增加住院費用等。本研究結(jié)果顯示：5 046例患者存在營養(yǎng)不良(40.8%)，所以對老年髖部骨折患者應常規(guī)營養(yǎng)風險篩查；對于存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險者應給予營養(yǎng)支持治療，并通過觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、康復狀況等預后指標，對營養(yǎng)支持治療進行評估和優(yōu)化，從而改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫機能，促進臟器、組織的恢復[31]。

中國毫無疑問是世界上人口最多的國家， 面臨著人口老齡化逐漸加劇和人均壽命普遍延長兩方面的問題。因此，老年髖部骨折已然成為一個頭號的公共健康管理問題。社會及照護者充分重視骨折發(fā)生前的預防工作是前提，多學科醫(yī)護集中管理診療模式在老年髖部骨折患者綜合診治及康復護理方面具有獨特優(yōu)勢[32]，老年髖部骨折的健康管理任重道遠，需要患者、家屬、廣大醫(yī)務人員、全社會的共同努力共同實現(xiàn)。