郭全景

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000）

慢性腎衰竭（CRF）屬于腎臟進行性疾病，患者腎功能減退，難以維持基本功能，臨床以代謝紊亂、全身多系統(tǒng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，嚴重影響患者生活質量[1]。臨床治療CRF 多采用血液透析法，可清除血液中毒素和多余水分，調(diào)節(jié)水、電解質紊亂，替代腎臟的排泄功能，但長時間血液透析會使患者出現(xiàn)胃腸道反應，導致食物攝入減少，引起營養(yǎng)不良、貧血等，影響血液透析效果[2～3]。因此，臨床需對CRF 伴貧血患者加強管理，改善營養(yǎng)狀況，延長生存期。認知行為干預是一種個性化護理模式，通過指導患者掌握自護技能，建立疾病治療自信，從而實現(xiàn)病情改善[4～5]。個體化營養(yǎng)指導指根據(jù)患者營養(yǎng)風險、飲食習慣等，制定針對性飲食計劃，滿足其營養(yǎng)需求，糾正營養(yǎng)不良。鑒于此，本研究以72 例CRF 伴貧血患者為研究對象，分析認知行為干預聯(lián)合個體化營養(yǎng)指導對貧血指標及營養(yǎng)狀況的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：K202012）。以新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2020年1月至2022年12月收治的72 例CRF 伴貧血患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分對照組和觀察組各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡32～73 歲，平均年齡（50.13±2.94）歲；CRF 病程2～9年，平均CRF 病程（5.11±0.56）年；體質量指數(shù)18.2～27.8 kg/m2，平均體質量指數(shù)（23.51±1.53）kg/m2。觀察組男19 例，女17 例；年齡30～72 歲，平均年齡（50.19±3.06）歲；CRF 病程1～10年，平均CRF 病程（5.15±0.61）年；體質量指數(shù)18.5～27.9 kg/m2，平均體質量指數(shù)（23.56±1.55）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：CRF 診斷標準符合《慢性腎衰竭診療指南》[6]；貧血診斷參照《內(nèi)科學》[7]，并結合血常規(guī)檢查確診；均接受血液透析治療；家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標準：合并其他器質性疾?。痪裾系K，無法溝通；合并感染性疾??；合并自身免疫性疾??；凝血功能異常；處于妊娠、哺乳期；缺失臨床資料，無法持續(xù)研究。

1.3 干預方法 對照組給予常規(guī)干預：護士向患者講解CRF、貧血相關知識及注意事項等，進行心理、血液透析等方面指導；同時，進行飲食宣教，指導其多攝入優(yōu)質蛋白、高熱量食物。出院后電話隨訪2 周一次，叮囑患者定期復診。觀察組采取認知行為干預聯(lián)合個體化營養(yǎng)指導：（1）認知行為干預。第一，認知重建。護士與患者進行一對一溝通，詳細了解其病情、CRF 及貧血認知情況、文化程度，據(jù)此開展個性化宣教，詳細講解CRF 發(fā)病知識、血液透析治療及護理方案、注意事項等，幫助患者全面了解自身病情，以積極的心態(tài)面對治療。第二，心理重建。護士以耐心、友好的態(tài)度與患者溝通，掌握其心理狀態(tài)，予以安慰、鼓勵，并叮囑家屬多關心、陪伴患者，使其感受到家人的支持，增加疾病治療信心。同時，定期組織病友交流會，鼓勵患者間相互溝通交流，分享自身成功經(jīng)驗，共同探討、解決存在的問題，彼此予以信心及支撐。第三，行為干預。制作并發(fā)放護理手冊，叮囑患者或家屬學習，初步了解治療及護理內(nèi)容；接著為患者親身示范護理項目操作過程，鼓勵患者主動學習并獨立完成，若出現(xiàn)問題，及時給出建議并指導其再次進行，至患者可完全掌握護理技能，掌握護理技巧。在日常生活方面，糾正患者不良習慣，叮囑其養(yǎng)成每日鍛煉習慣，合理飲食，增強自身免疫力。（2）個體化營養(yǎng)指導。由營養(yǎng)師負責，針對性評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，據(jù)此設定風險等級，制定針對性飲食方案，叮囑患者每日攝入熱量30～35 kcal/kg，蛋白質1.0～1.2 g/kg（以雞蛋、牛奶、魚肉等優(yōu)質蛋白為主），嚴格限制鹽的攝入，每日2～3 g 即可。指導患者正確使用油杯、鹽勺等刻度器具，掌握一定營養(yǎng)知識，正確搭配每日膳食；同時，指導患者將每日飲食習慣詳細記錄在日記本上，每周對飲食情況進行評估，及時糾正不當之處，合理調(diào)整飲食計劃。針對飲食補充無法滿足熱量消耗的重度營養(yǎng)不良患者，根據(jù)其病情狀況，予以腸內(nèi)營養(yǎng)。出院后電話隨訪1 次/周，并定期家訪，了解患者病情控制情況，及時調(diào)整干預方案，叮囑其定期復診。兩組均持續(xù)干預3 個月。

1.4 觀察指標 （1）自護能力：干預前后采用自我管理能力測定量表（ESCA）評估，包括自我概念（8條目）、健康認知（17 條目）、自我管理意識（6 條目）、自我管理能力（12 條目）4 個領域，評分0～4 分，總分172 分，評分越高表示患者自護能力越好。（2）貧血指標：干預前后抽取患者5 ml 空腹靜脈血，離心分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測促紅細胞生成素（EPO），通過化學發(fā)光法檢測鐵蛋白（SF），通過比色法檢測血紅蛋白（Hb）水平。（3）營養(yǎng)狀況：干預前后抽取患者5 ml 靜脈血，分離血清，檢測前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）。（4）生活質量：干預前后采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估，包括4 個維度，總分均100 分，評分越高表示患者生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，進行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組自護能力比較 干預前兩組自護能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后的ESCA 中各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自護能力比較（分，±s）

表1 兩組自護能力比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

自我管理能力干預前干預后對照組觀察組組別n自我概念干預前干預后自我管理意識干預前干預后健康認知干預前干預后36 36 t P 16.06±2.01 16.04±1.96 0.043 0.966 18.29±2.24*22.01±3.15*5.775 0.000 10.14±1.13 10.18±1.05 0.156 0.877 13.51±1.52*18.14±2.10*10.716 0.000 22.24±2.61 21.96±2.61 0.455 0.650 30.63±3.70*36.42±5.05*5.549 0.000 15.48±2.04 15.08±2.28 0.785 0.435 23.43±3.62*30.10±4.03*7.388 0.000

2.2 兩組貧血指標與營養(yǎng)狀況比較 干預前，兩組患者的貧血指標與營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SF、Hb、PA、TP、ALB 水平均高于干預前，EPO 低于干預前；且觀察組貧血指標與營養(yǎng)狀況改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組貧血指標與營養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組貧血指標與營養(yǎng)狀況比較（±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

Hb（g/L）干預前干預后對照組觀察組組別nEPO（ng/ml）干預前干預后SF（μg/L）干預前干預后36 36 t P 0.59±0.09 0.61±0.10 0.892 0.376 0.39±0.05*0.31±0.03*8.232 0.000 146.79±8.79 146.21±8.25 0.289 0.774 170.55±10.94*182.86±12.54*4.438 0.000 87.19±8.86 88.05±8.53 0.420 0.676 94.12±9.26*112.48±12.86*6.952 0.000 ALB（g/L）干預前干預后對照組觀察組組別nPA（mg/L）干預前干預后TP（g/L）干預前干預后36 36 t P 180.97±15.21 181.34±15.36 0.103 0.919 192.39±18.53*206.59±20.16*3.112 0.003 60.43±3.08 60.51±3.13 0.109 0.913 63.27±5.21*66.29±5.84*2.315 0.024 30.02±1.78 29.86±1.85 0.374 0.710 32.59±2.36*35.97±2.54*5.849 0.000

2.3 兩組生活質量比較 兩組干預前的生活質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后的GQOLI-74 中各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量比較（分，±s）

表3 兩組生活質量比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

物質生活狀態(tài)干預前干預后對照組觀察組組別n軀體功能干預前干預后心理功能干預前干預后社會功能干預前干預后36 36 t P 54.32±2.81 54.53±2.75 0.321 0.750 68.29±3.25*76.64±3.54*10.425 0.000 51.26±2.71 51.31±2.75 0.078 0.938 65.23±2.51*73.31±2.55*13.549 0.000 51.22±2.85 51.35±2.90 0.192 0.848 67.22±3.85*76.19±3.93*9.783 0.000 52.39±2.18 52.42±2.21 0.058 0.954 66.93±3.85*75.29±4.15*8.861 0.000

3 討論

腎臟是人體排出代謝廢物、吸收營養(yǎng)的重要器官，隨著近年來人們生活、飲食習慣的改變，慢性腎臟病發(fā)生率逐漸升高，久之會導致腎功能部分或完全消失，引起CRF[8]。CRF 會造成人體代謝廢物潴留，水、電解質及酸堿平衡失調(diào)，引起貧血、感染等，嚴重危害患者生命安全[9]。血液透析能夠有效治療CRF，但治療時間較久，患者透析期間會產(chǎn)生惡心嘔吐等胃腸道反應，影響食物攝入，極易引起營養(yǎng)不良，為提高透析效果，改善患者營養(yǎng)狀況，臨床需加強CRF 患者營養(yǎng)狀態(tài)干預。

常規(guī)干預中，護士僅以口頭形式進行基礎宣教，缺乏指導性措施，患者難以掌握自身病情、護理技能，影響血液透析效果；同時，護士未對患者進行個性化飲食指導，無法滿足其營養(yǎng)需求，對營養(yǎng)狀況改善效果有限，為加快患者病情改善，臨床需選擇更為科學、有效的干預方式[10～11]。本研究中，觀察組干預后的ESCA 各維度評分、SF、Hb 水平均高于對照組，EPO 低于對照組，GQOLI-74 中各維度評分、PA、TP、ALB 均高于對照組。提示在CRF 伴貧血患者中實施認知行為干預聯(lián)合個體化營養(yǎng)指導對提高自護能力、糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況效果顯著，利于提高生活質量。認知行為干預通過與患者進行一對一溝通，了解其各方面具體情況，據(jù)此開展個性化宣教，普及CRF 相關知識、治療方式等，能夠幫助其重建認知，以積極心態(tài)面對疾病治療，便于血液透析的開展。同時，進行心理重建，從患者、家屬、病友三個方面予以支持、鼓勵，可進一步幫助患者增強疾病治療自信，提高依從性[12～13]。認知、信念建立是行為轉變的基礎，本研究中認知行為干預在認知、心理重建基礎上，對患者加強行為干預，可幫助其逐漸掌握護理技巧，不斷提高自護技能，主動轉變不良行為習慣，最終有效糾正貧血癥狀，實現(xiàn)病情的良好控制[14～15]。飲食干預是改善患者營養(yǎng)狀況的關鍵，本研究由營養(yǎng)師針對性評估患者營養(yǎng)風險，據(jù)此制定個體化飲食計劃，嚴格限制鹽的攝入，可滿足其多方面營養(yǎng)需求，進而有效糾正貧血癥狀，改善營養(yǎng)狀況。同時，教會患者刻度器具的使用方式、營養(yǎng)知識，并指導其每日記錄飲食情況，便于及時糾正不當飲食，合理調(diào)整飲食計劃，進一步改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，提高生活質量。在個體化營養(yǎng)指導基礎上聯(lián)合認知行為干預，能夠進一步提高患者疾病認知，增強自護能力，對加快貧血癥狀、營養(yǎng)狀況的改善意義重大。

綜上所述，認知行為干預聯(lián)合個體化營養(yǎng)指導能夠有效糾正CRF 伴貧血患者貧血癥狀，提高自護能力，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質量。