楊麗君 錢(qián)國(guó)紅

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450052）

腦缺血導(dǎo)致的腦損傷和殘障改變了患者的社會(huì)角色，導(dǎo)致其面臨巨大壓力時(shí)容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙。卒中后抑郁是指在有明顯臨床癥狀的腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁，屬于繼發(fā)性抑郁，通常分為核心癥狀和非核心癥狀，是一種可治療的疾病，但臨床上對(duì)其進(jìn)行的干預(yù)普遍不足，嚴(yán)重影響患者后續(xù)康復(fù)[1]。經(jīng)顱磁刺激是一種利用脈沖磁場(chǎng)對(duì)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行作用，對(duì)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位進(jìn)行改變，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，對(duì)腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)產(chǎn)生影響，從而引發(fā)一系列生理、生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)[2]。近年來(lái)，經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，使其在腦疾病和康復(fù)治療中得到了廣泛的應(yīng)用?？肆_斯從“自我沉浸論”的反面觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為“自我抽離”是一種“客觀存在”，使用自我抽離的視角，可以減輕患者憤怒情緒與攻擊性行為，同時(shí)緩解抑郁、焦慮等情緒，對(duì)情緒和認(rèn)知起到積極的改善作用[3]。本研究旨在探討自我抽離訓(xùn)練輔助重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)恢復(fù)期卒中后抑郁患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2023年1月就診的98 例卒中后抑郁患者分為對(duì)照組和觀察組各49 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員的審批（倫理號(hào)：2020012-11），并獲得所有患者的知情同意。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別n 男[例（%）] 女[例（%）]年齡（歲） 病程（月）對(duì)照組觀察組t/χ2 P 49 49 23（46.94）24（48.98）0.041 0.840 26（53.06）25（51.02）60.74±5.66 60.82±5.73 0.070 0.945 6.58±2.11 6.61±2.13 0.093 0.926

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015》[4]和《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類(lèi)）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；（2）神志清晰可正常交流；（3）近期未接受過(guò)抗抑郁治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有自殺傾向；（2）合并高血壓、糖尿病等全身性疾??；（3）存在心、肝、腎功能不全。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。采用HK-5002 型經(jīng)顱磁刺激儀（常州市華康醫(yī)療器械有限公司），在左前額葉背外側(cè)放置磁性刺激線圈，并保證與頭皮接觸緊密，設(shè)置頻率為10 Hz，調(diào)整刺激強(qiáng)度為100%，刺激10 s/次、間隔20 s/次，治療20 min/次，1 次/d，5 次/周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自我抽離訓(xùn)練，訓(xùn)練由理論學(xué)習(xí)、測(cè)試、實(shí)踐3個(gè)階段組成，由理論學(xué)習(xí)階段的醫(yī)師、護(hù)師及心理治療師共同帶領(lǐng)患者進(jìn)行訓(xùn)練，理論學(xué)習(xí)階段的醫(yī)師、護(hù)師及心理治療師由精神科醫(yī)師進(jìn)行1 次自我抽離訓(xùn)練指導(dǎo)，由心理治療師進(jìn)行2 次自我抽離訓(xùn)練指導(dǎo)，在第一階段訓(xùn)練結(jié)束后，理論學(xué)習(xí)測(cè)試通過(guò)的患者直接進(jìn)入第二階段的訓(xùn)練。（1）理論學(xué)習(xí)。當(dāng)一個(gè)人以觀察者的身份看待自己的經(jīng)歷時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)自我抽離，自我抽離已被證明可以促進(jìn)對(duì)人際和政治沖突的明智推理，減弱對(duì)外群體成員的兩極化態(tài)度，并隨著時(shí)間的推移培養(yǎng)謙遜、開(kāi)放的心態(tài)和同理心。（2）測(cè)試。給予被試者10 張自入感和自抽感圖像，讓被試者想象一下，假如自己是照片的主要人物，會(huì)從什么樣的角度去看照片，只有全部答對(duì)的人才可以晉級(jí)，否則需要重新再來(lái)，直至概念知識(shí)完全掌握為止。（3）實(shí)踐。安排被試者在一個(gè)舒適的位置，并把手放在膝蓋上，接著閉上雙眼，請(qǐng)被試者想象出一件事情或情景，并把這個(gè)情景描述出來(lái)，使之留在自己的腦子里，然后讓被試者觀察周?chē)沫h(huán)境，將自己想象為一只飛在墻上的蒼蠅，觀察四周環(huán)境與自己，也可在畫(huà)面中后退幾步，與情景保持一定距離，使被試者從指定角度進(jìn)行觀察，并持續(xù)一段時(shí)間；囑被試者休息5 min，然后閉上眼睛，首先在進(jìn)行心理咨詢(xún)的過(guò)程中，要讓被試者全身心放松，這樣有助于讓被試者進(jìn)入良好的心理咨詢(xún)狀態(tài)，避免精神過(guò)度緊張而影響到咨詢(xún)效果；接下來(lái)要引導(dǎo)被試者想象一個(gè)能引起其負(fù)性情緒體驗(yàn)的經(jīng)歷，比如：讓被試者想象自己在海邊游玩時(shí)所遭遇的一場(chǎng)暴風(fēng)雨，引導(dǎo)患者想象這場(chǎng)暴風(fēng)雨所帶來(lái)的各種體驗(yàn)：炎熱、潮濕、寒冷等，引導(dǎo)被試者在1～9 分刻度表上給自己當(dāng)前體驗(yàn)的情緒強(qiáng)度評(píng)分，分值越高則表示情緒越強(qiáng)烈；采用指導(dǎo)語(yǔ)令被試者進(jìn)行放松，引導(dǎo)被試者在意象中的場(chǎng)景中完成前進(jìn)、后退等一系列指令，讓被試者集中注意力，觀察場(chǎng)景中的自己并重新當(dāng)時(shí)場(chǎng)景；然后用第三人稱(chēng)的視角，記錄了自己被抽出來(lái)后的情況，并根據(jù)自己的感受，給自己打分。兩組均連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。于干預(yù)3 個(gè)月后評(píng)估患者臨床療效，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分降低75%以上且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分降低90%以上視為臨床控制；HAMD評(píng)分降低50%～74%以上且NIHSS 評(píng)分降低46%～89%視為顯效；HAMD 評(píng)分降低25%～49%且NIHSS 評(píng)分降低18%～45%視為有效；HAMD 評(píng)分降低24%以下與NIHSS 評(píng)分降低17%以下視為無(wú)效。總有效=臨床控制+顯效+有效。（2）抑郁、焦慮程度與睡眠質(zhì)量。分別于干預(yù)前后采用HAMD 評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分評(píng)估患者抑郁、焦慮程度與睡眠質(zhì)量。HAMD 評(píng)分共有17 項(xiàng)，其中9 項(xiàng)以5 級(jí)制評(píng)分（0～4 分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重），剩余8 項(xiàng)以3 級(jí)制評(píng)分（0～2 分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重）；輕度抑郁：7～17 分，中度抑郁：17～24 分，重度抑郁：24 分以上。HAMA 評(píng)分共有14 項(xiàng)，以5 級(jí)制評(píng)分（0～4分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重），無(wú)焦慮：7 分以下，可能焦慮：7～13 分，肯定焦慮：14～20 分，明顯焦慮：21～28 分，嚴(yán)重焦慮：29 分及以上。PSQI 評(píng)分共有24 項(xiàng)，分值為0～21 分，分值越高則睡眠質(zhì)量越差。睡眠良好：5 分及以下，睡眠尚可：6～10 分，睡眠一般：11～15 分，睡眠較差：16～21 分。（3）血清5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、觸珠蛋白（Hp）水平。在干預(yù)前后抽取患者2 ml 空腹時(shí)的靜脈血離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)5-HT、Hp 水平，采用熒光光度分度法檢測(cè)DA 水平。（4）生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)分對(duì)患者心理健康、生理功能、社會(huì)功能及精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，分值越高則表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）形式表達(dá)，行t檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，并采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效較對(duì)照組更佳（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者抑郁、焦慮程度與睡眠質(zhì)量比較 兩組干預(yù)后HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分及PSQI 評(píng)分均有所降低，且觀察組降幅更大（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者抑郁、焦慮程度與睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組患者抑郁、焦慮程度與睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

PSQI 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別nHAMD 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后HAMA 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后49 49 t P 13.56±2.04 13.62±2.11 0.143 0.887 9.37±1.68 6.12±1.13 11.236 0.000 35.42±6.36 35.55±6.43 0.101 0.920 19.67±5.35 11.49±4.66 8.071 0.000 17.68±2.12 17.56±2.09 0.282 0.778 9.61±2.33 4.13±0.68 15.804 0.000

2.3 兩組血清5-HT、DA、Hp 水平比較 兩組干預(yù)后血清5-HT、DA 水平均有所升高，且觀察組升幅更大；Hp 水平均有所降低，且觀察組降幅更大（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清5-HT、DA、Hp 水平比較（±s）

表4 兩組血清5-HT、DA、Hp 水平比較（±s）

Hp（mg/L）干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別n5-HT（ng/L）干預(yù)前干預(yù)后DA（mg/L）干預(yù)前干預(yù)后49 49 t P 95.64±8.97 96.11±9.04 0.258 0.797 133.45±12.23 142.82±10.11 4.134 0.000 32.16±3.49 32.44±3.51 0.396 0.693 55.33±5.67 65.82±6.13 8.794 0.000 133.58±10.69 134.26±10.94 0.311 0.756 111.35±8.68 101.42±8.33 5.778 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均有所提高，且觀察組升幅更大（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

精神狀態(tài)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別n心理健康干預(yù)前干預(yù)后生理功能干預(yù)前干預(yù)后社會(huì)功能干預(yù)前干預(yù)后49 49 t P 10.88±2.42 10.79±2.51 0.181 0.857 13.95±2.25 17.02±2.36 6.591 0.000 12.59±4.33 12.63±4.37 0.046 0.964 16.88±3.59 20.46±4.12 4.586 0.000 11.25±3.45 11.31±3.48 0.086 0.932 14.66±3.14 18.71±3.22 6.303 0.000 9.68±2.89 9.72±2.94 0.068 0.946 13.65±3.11 17.59±3.23 6.151 0.000

3 討論

腦卒中后抑郁是一種出現(xiàn)在腦卒中后除了腦卒中癥狀之外，還會(huì)出現(xiàn)一系列以情緒低落和興趣喪失為特點(diǎn)的情緒障礙綜合癥，經(jīng)常伴隨著軀體癥狀，也是腦卒中后一種常見(jiàn)的、可治愈的并發(fā)癥?；颊叨啾憩F(xiàn)在以下幾個(gè)方面：缺乏主動(dòng)性，情感淡漠或精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，他們對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂更多一些；但其很少有悲觀厭世或自殺的觀念，經(jīng)常會(huì)被家屬和醫(yī)生認(rèn)為是腦卒中本身造成的，或是認(rèn)為這是對(duì)腦卒中后殘障的正常反應(yīng)[6]。

經(jīng)顱磁刺激是一種大腦皮質(zhì)神經(jīng)的無(wú)創(chuàng)性刺激技術(shù)，其本質(zhì)是一種顱內(nèi)的感應(yīng)電刺激，經(jīng)顱磁刺激不用電極，不用直接接觸人體，相對(duì)電刺激是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)且簡(jiǎn)便的技術(shù)[7]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要是通過(guò)改變其刺激頻率，來(lái)對(duì)大腦皮層進(jìn)行不同程度的興奮和抑制；在高頻、高強(qiáng)度的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激中，可以產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，從而造成刺激部位神經(jīng)出現(xiàn)異常興奮，而低頻刺激的效果卻是與此相反的，它可以雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡，從而對(duì)疾病進(jìn)行治療[8]。有些時(shí)候，過(guò)于注重自身局限，反而使我們很難突破局限，在這種情況下，最好的辦法就是引導(dǎo)另外一個(gè)自己，讓自己本身與另一個(gè)自己保持一定的距離，當(dāng)你表現(xiàn)得更有信心時(shí)，會(huì)幫助你看清所面對(duì)的挑戰(zhàn)，而非被它所控制；心理學(xué)家將這個(gè)過(guò)程叫做“自我抽離”，該方式給了受試者一個(gè)全面的視角，使其可以停止妨礙自己，并使其行動(dòng)變得更加有意義[9]。自我抽離是指從情感上抽離，將自己從負(fù)性情緒中解脫出來(lái)，具體來(lái)說(shuō)，就是將自己從產(chǎn)生負(fù)性情緒的環(huán)境和事件中脫離出來(lái)，將自己從強(qiáng)烈的情感刺激中抽離出來(lái)，從而讓個(gè)體不會(huì)被負(fù)性情緒所干擾，或者說(shuō)使得個(gè)體不會(huì)輕易地被負(fù)性情緒左右，減少在精神層面上消極情緒的刺激，可以在身心層次上得到很多有益的健康好處[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效較對(duì)照組更佳，HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分及PSQI 評(píng)分降幅更大，提示自我抽離訓(xùn)練輔助重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療恢復(fù)期卒中后抑郁臨床療效確切，可有效緩解患者抑郁、焦慮程度，提高其睡眠質(zhì)量。

5-HT 為單胺型神經(jīng)遞質(zhì)，由色氨酸經(jīng)色氨酸羥化酶轉(zhuǎn)化為5-羥色氨酸，再經(jīng)5-羥色氨酸脫羧酶在中樞神經(jīng)元及消化道的腸嗜鉻細(xì)胞中合成；主要存在于胃腸道、血小板和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，被普遍認(rèn)為是幸福和快樂(lè)感覺(jué)的貢獻(xiàn)者[11]。5-HT 和DA 缺乏是抑郁、焦慮的生化基礎(chǔ)，5-HT 能和DA 能通路的功能障礙在抑郁的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。位于中腦中縫核的5-HT 細(xì)胞體上傳投射到腦的各個(gè)部位，分別控制情緒、運(yùn)動(dòng)、情感，以及調(diào)節(jié)某些行為。由腦內(nèi)黑質(zhì)合成制造的DA，是一種神經(jīng)遞質(zhì)，由大腦分泌，與機(jī)體的情緒和感覺(jué)有關(guān)，也是合成去甲腎上腺素及腎上腺素的前體物，參與軀體運(yùn)動(dòng)和情緒的調(diào)控[12]。Hp 是一種在機(jī)體血細(xì)胞以及其他機(jī)體所需水分中存在的酸堿性糖蛋白，主要的功能是按照與礦酸血紅蛋白的濃度相結(jié)合，轉(zhuǎn)化為Hp-Hb 復(fù)合物，將礦酸血紅蛋白運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，從而避免了礦酸血紅蛋白和鐵從腎臟功能丟失以及對(duì)腎臟功能的損傷[13]。自我抽離視角指的是當(dāng)個(gè)人回想起自己曾經(jīng)的一段經(jīng)歷時(shí)，可以以一個(gè)局外人的身份（第三人稱(chēng)）來(lái)重新審視這一經(jīng)歷，個(gè)人采取自我抽離視角可以改善因?yàn)榛貞浂鸬呢?fù)面情緒，能夠使個(gè)體忽視最強(qiáng)烈、最容易引起情緒波動(dòng)的負(fù)面經(jīng)歷，在心理層次上，較少利用消極的情緒刺激，給個(gè)體帶來(lái)很多身心上的健康好處，最終改變負(fù)性情緒對(duì)個(gè)體的困擾[14]。在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，給予自我抽離訓(xùn)練，能使自身的建構(gòu)水平得到提升，高水平的建構(gòu)將重點(diǎn)放在了事物的關(guān)鍵特征和主要特點(diǎn)上，還帶有抽象的性質(zhì)，而對(duì)建構(gòu)水平有決定影響的重要因素是心理距離，心理距離較近能夠?qū)е录?xì)節(jié)和具體性的認(rèn)知加工，心理距離較遠(yuǎn)則更易產(chǎn)生抽象性的思考[15]。在遠(yuǎn)離負(fù)面事件時(shí)，被試者感受到的負(fù)面情緒是最小的，從自我抽離的角度出發(fā)，正是由于其擴(kuò)大了自我的心理距離，才會(huì)提升自己的建構(gòu)水平，提高了自己的自我控制效能，從而降低了焦慮、抑郁對(duì)自身的影響。干預(yù)后觀察組血清5-HT、DA 水平升幅更大，Hp 水平降幅更大，各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，提示自我抽離訓(xùn)練輔助重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療恢復(fù)期卒中后抑郁可有效調(diào)節(jié)患者血清5-HT、DA、Hp水平，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，自我抽離訓(xùn)練輔助重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療恢復(fù)期卒中后抑郁臨床療效確切，可有效緩解患者抑郁、焦慮程度，提高睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)血清5-HT、DA、Hp 水平，提升患者生活質(zhì)量。