畢俊芳，張 華，申雪娜，胡秉賢，吳春燕，劉新艷

（河北省石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊 050051）

目前，臨床針對中重度癌性疼痛（簡稱癌痛）多優(yōu)先選用以鹽酸羥考酮緩釋片為代表的阿片類制劑，雖能有效鎮(zhèn)痛，但會產(chǎn)生惡心、嘔吐、便秘等藥品不良反應(yīng)，其中以便秘最常見。便秘不僅降低了患者的生活質(zhì)量，同時也降低了治療依從性，最終影響癌痛的有效控制。阿片類藥物相關(guān)性便秘（OIC）與胃腸道動力不足及消化液分泌減少等因素相關(guān)［1］，發(fā)生率大于90%［2］。研究證實(shí)，大黃神闕穴貼敷治療能有效預(yù)防OIC 的發(fā)生［3］，枳實(shí)消痞丸能調(diào)理胃腸道功能［4］?；诖?，本研究中探討了兩者聯(lián)用治療OIC的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：1）便秘與初始應(yīng)用阿片類制劑、改變劑型或增加劑量相關(guān)，且至少符合以下6 項中的2 項。①≥25%的時間排便費(fèi)力；②自發(fā)性排便每周少于3 次；③≥25%的時間排出塊狀便或硬便；④≥25%的時間自覺肛門、直腸阻塞不暢；⑤≥25%的時間須借助人工方法（如用手指協(xié)助和或盆底支持）促進(jìn)排便；⑥≥25%的時間自覺排便未盡。2）不用瀉藥很少出現(xiàn)稀便。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理和（或）細(xì)胞學(xué)診斷明確的惡性腫瘤；正在應(yīng)用阿片類制劑，符合OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計生存期＞3個月；年齡≥18 歲；卡氏體力狀況量表（KPS）評分≥50分。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號20200824011），患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性便秘病史；近1 個月內(nèi)接受過全身化學(xué)藥物治療或放射治療；近6 周內(nèi)曾行腹部手術(shù)；腸梗阻；心、肝、腎等重要臟器功能障礙；對本研究擬用藥物過敏。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，未按方案要求進(jìn)行治療；發(fā)生不良事件或藥物副作用，必須終止治療；未完成研究，主動退出。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科2021 年1 月至2022 年1 月收治的口服鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛的OIC 患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=35）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 35）

1.2 方法

兩組患者均在飲食中增加纖維素和水的含量，鼓勵早晨或進(jìn)食后2 h 內(nèi)嘗試排便，適當(dāng)運(yùn)動。對照組患者加服乳果糖口服溶液（Abbott Biologicas B. V.，國藥準(zhǔn)字HJ20171057，規(guī)格為每袋15 mL），每次30 mL，早餐時服用。觀察組患者加用枳實(shí)消痞方聯(lián)合大黃粉神闕穴貼敷。枳實(shí)消痞方組方：白術(shù)、麥芽各20 g，枳殼、黨參、茯苓各15 g，神曲、半夏、厚樸、炙甘草各10 g，黃連、干姜各3 g。每日1 劑，取汁300 mL，分早晚2 次溫服；生大黃10 g 研粉，用蜂蜜調(diào)成糊狀，置醫(yī)用臍貼貼敷于神闕穴，每次4～6 h，每日1次。兩組療程均為2周。治療期間出現(xiàn)水樣便時停藥，超過3 d 無大便則予肥皂水灌腸。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）便秘情況，參考慢性便秘嚴(yán)重程度評分量表（CSS）［6］評價，該量表包括排便頻率、排便困難程度、不完全排空感、腹痛、排便時間、每天排便不成功次數(shù)、協(xié)助排便7 個項目，每個項目分為5 個等級，采用5分法（0～4分），分值越高表明患者便秘癥狀越重。2）生活質(zhì)量，參考便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）［7］評價，該量表反映過去2 周內(nèi)便秘對患者日常生活的影響，包括生理、社會心理、擔(dān)憂焦慮和滿意度4 個項目，分為28 個子條目，每個子條目按對應(yīng)狀況的嚴(yán)重程度分為5 級，均采用5 分法（0～4 分），分值越高表明患者生活質(zhì)量越差。3）體力狀況，參考KPS評分標(biāo)準(zhǔn)［8］評價，計0～100分，分值越高表明體力越好。治療后的KPS 評分增加≥10分為改善，減少≥10分為無效，評分改變不足10分為穩(wěn)定。總有效=改善+穩(wěn)定。

療效判定［6］：治療前后CSS總積分改善率＞90%為痊愈，＞70%～90%為顯效，＞30%～70%為有效，≤30%為無效。總有效=痊愈+顯效+有效。

安全性：觀察兩組患者腹瀉等不良反應(yīng)及神闕穴皮膚不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。計量資料符合正態(tài)分布時以X±s表示，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較方差齊時采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則行秩和檢驗(yàn)；偏分布時以M（P25，P75）表示。等級資料比較予秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)腹瀉，神闕穴局部無明顯皮膚不良反應(yīng)。結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者PAC-QOL評分比較（±s，分，n=35）Tab.2 Comparison of PAC - QOL score between the two groups（X ± s，point，n = 35）

表2 兩組患者PAC-QOL評分比較（±s，分，n=35）Tab.2 Comparison of PAC - QOL score between the two groups（X ± s，point，n = 35）

注：與對照組比較，#P ＜0.05。表4同。Note：Compared with those in the control group，*P ＜ 0.05 （for Tab.2 and Tab.4）.

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表3 兩組患者KPS評分療效比較［例（%），n=35］Tab.3 Comparison of KPS score efficacy between the two groups［case（%），n = 35］

表4 兩組患者CSS評分比較［M（P25，P75）/（±s），分，n=35］Tab.4 Comparison of CSS score between the two groups［M（P25，P75）/（X ± s），point，n = 35］

表4 兩組患者CSS評分比較［M（P25，P75）/（±s），分，n=35］Tab.4 Comparison of CSS score between the two groups［M（P25，P75）/（X ± s），point，n = 35］

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表5 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=35］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 35］

3 討論

阿片類藥物可有效控制大部分癌痛，但會出現(xiàn)諸多藥品不良反應(yīng)，其中以O(shè)IC 多見。阿片類藥物與中樞及胃腸道的阿片受體結(jié)合，導(dǎo)致排便反射減退，胃腸道節(jié)律性運(yùn)動遭到破壞，消化液分泌不足，水分吸收增多，最終導(dǎo)致便秘［1］。便秘降低了患者的生活質(zhì)量，影響了鎮(zhèn)痛效果，若不積極干預(yù)，可能導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，甚至死亡。目前，西醫(yī)治療OIC常采用促胃腸動力藥、瀉藥等，這些藥物在解決便秘時，會繼發(fā)新的藥品不良反應(yīng)，制約了其臨床應(yīng)用。

《活法機(jī)要》記載：“壯人無積，虛則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！闭J(rèn)為積之成，脾胃虛弱乃是其關(guān)鍵。阿片類藥物味辛、苦、澀，具有溫燥之性，通行十二經(jīng)，易耗氣傷陰。當(dāng)性猛之阿片加諸于脾胃怯弱之機(jī)體，會導(dǎo)致機(jī)體氣血津虧日益加重，氣虛大腸推動無力，津虧腸道失于濡潤，日久繼發(fā)氣滯腑氣不通，便秘由生。此類便秘乃屬虛實(shí)夾雜之證，治療當(dāng)以健脾益氣養(yǎng)陰以治本，行氣通腑泄熱以治標(biāo)。枳實(shí)消痞方具有行氣消痞、健脾和胃之功能，方中黨參健脾運(yùn)、滋胃陰，白術(shù)益氣助運(yùn)，茯苓健脾滲濕，炙甘草和中益土。上述四藥組成四君子湯，令“氣足脾運(yùn)，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)矣”。枳實(shí)與厚樸增強(qiáng)行氣消痞之力；半夏、干姜辛開散寒結(jié)，黃連苦寒泄熱結(jié)；如此寒熱分解，脾胃升降復(fù)常；麥芽主運(yùn)化養(yǎng)五臟，調(diào)中焦運(yùn)四旁［9］。枳實(shí)消痞方本身無直接通腑泄熱之力，大黃是泄熱通便、蕩滌腸胃之佳品，但藥性峻烈傷正氣；神闕穴位于中下焦之間，能調(diào)節(jié)腸胃，扶助正氣；將大黃研粉外敷于該穴，既可避免大黃口服苦寒?dāng)∥福挚砂l(fā)揮藥物與穴位的雙重作用，增強(qiáng)泄熱通便之功效。對于OIC，枳實(shí)消痞方針對便秘之本，大黃外敷針對便秘之標(biāo)，如此可標(biāo)本兼治。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，枳實(shí)消痞丸的拆方四君子湯能促進(jìn)胃腸激素分泌［10］，與厚樸、枳殼、麥芽聯(lián)用可增強(qiáng)胃腸蠕動［9，11-12］。大黃所含蒽醌類及其衍生物能促進(jìn)結(jié)腸蠕動及腸液分泌，減少水分吸收，從而產(chǎn)生刺激性致瀉與容積性致瀉雙重效應(yīng)［13］；但該藥口服會強(qiáng)烈刺激胃腸黏膜，甚則引起劇烈腹瀉，損傷腸道屏障，穴位貼敷可趨利避害。神闕穴局部皮膚薄，與腹膜相連，血管豐富，滲透性較強(qiáng)，大黃粉神闕穴貼敷有利于藥物的吸收。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)結(jié)合療法可減輕OIC 的程度，提高便秘治療有效率。四君子湯［10］同時也有助于營養(yǎng)成分的吸收，提高機(jī)體免疫力；半夏、黨參、茯苓、厚樸、枳殼、黃連均具有抗腫瘤效應(yīng)［11-12，14-17］；半夏降逆止嘔，干姜醇提取物能促進(jìn)胃排空［18］，二者聯(lián)用有助于防治阿片類藥物相關(guān)性惡心嘔吐；枳殼、厚樸及麥芽均能調(diào)暢情志、抗抑郁［9，11-12］，有助于調(diào)整癌痛患者的不良情緒。故認(rèn)為枳實(shí)消痞方可通過多途徑多靶點(diǎn)發(fā)揮多重積極效應(yīng)。本研究中，中醫(yī)綜合療法對患者PAC-QOL 量表中的生理、社會心理、擔(dān)憂焦慮及滿意度的評分均有改善，并可增強(qiáng)體力，療效顯著優(yōu)于單用乳果糖。

綜上所述，枳實(shí)消痞方聯(lián)合大黃粉神闕穴貼敷能緩解OIC癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)其體力。