王玉娟，郝曉飛，范順心，田虹利，程 杰△

（1. 河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050000； 2. 河北省中藥制劑產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院，河北石家莊 050000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）發(fā)病率隨著患者年齡的增長、病程的延長逐漸升高，及時(shí)診斷和治療可大幅降低足部潰瘍和截肢的發(fā)生率［1］。臨床治療DPN 以西藥為主，但療效欠佳。中西醫(yī)結(jié)合治療能優(yōu)勢互補(bǔ)，可良好地控制病情。我國中成藥種類繁多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遴選中成藥時(shí)并無量化標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（HB -HTA）是專門根據(jù)醫(yī)院情況開展的HTA，幫助醫(yī)院對各類衛(wèi)生技術(shù)做出管理決策的工具和方法［2］。藥品在醫(yī)藥衛(wèi)生體系中占有重要地位，對藥品進(jìn)行HTA 十分重要。2019 年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出，要建立中成藥的評估路徑，和公立醫(yī)院的藥品采購形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。鑒于此，本研究中從“6 + 1”個(gè)維度（有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、適宜性、創(chuàng)新性、可及性及傳承性）對治療DPN 的補(bǔ)氣活血類中成藥進(jìn)行HB - HTA，旨在為藥品遴選、促進(jìn)臨床合理用藥和產(chǎn)業(yè)升級提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

中成藥的選擇主要依據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（（2016 年版）》《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021 年版）》，以及藥品說明書（功能主治項(xiàng)下注明適用于氣虛血瘀證）。最終選擇木丹顆粒、通心絡(luò)膠囊、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊為評價(jià)藥物。

通過查閱藥品說明書，以糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、活血化瘀、中成藥、系統(tǒng)評價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評估為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺的相關(guān)文獻(xiàn)（檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫自建庫起至2023 年1 月），以及美康合理用藥支持系統(tǒng)、藥智數(shù)據(jù)、藥融云、蒲標(biāo)網(wǎng)、醫(yī)脈通、國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）官網(wǎng)等網(wǎng)站，同時(shí)參考《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年版）》（簡稱《醫(yī)保目錄》）及《國家基本藥品目錄（2018 年版）》（簡稱《基藥目錄》），對中成藥進(jìn)行HB-HTA。

參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥遴選專家共識（第一版）》［3］，結(jié)合臨床實(shí)際，制訂《中成藥醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估細(xì)則》（見表1），從有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、適宜性、創(chuàng)新性、可及性及傳承性7 個(gè)方面（一級指標(biāo)，涉及20 個(gè)二級指標(biāo)、75 條評價(jià)細(xì)則）綜合評價(jià)藥品的屬性。藥品最終評分為20個(gè)二級指標(biāo)評分之和，滿分為100分。

表1 中成藥醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估細(xì)則Tab.1 Details of hospital - based health technology assessment for Chinese patent medicines

2 方法與結(jié)果

2.1 有效性

有效性主要通過證據(jù)推薦等級及國家標(biāo)準(zhǔn)收載情況進(jìn)行評價(jià)，為合理用藥的首要目標(biāo)。證據(jù)推薦及評分情況見表2，二次研究評分情況見表3。該項(xiàng)主要通過查閱NMPA 網(wǎng)站、蒲標(biāo)網(wǎng)等，考察藥品是否被《醫(yī)保目錄》《基藥目錄》和2020 年版《中國藥典（一部）》《國家中藥保護(hù)品種》（簡稱《中藥保護(hù)品種》）收載，結(jié)果僅通心絡(luò)膠囊進(jìn)入《基藥目錄》；除通心絡(luò)膠囊進(jìn)入《醫(yī)保目錄》甲類（無限制）外，其余3 種藥均進(jìn)入《醫(yī)保目錄》乙類（無限制）；均非中藥保護(hù)品種；僅木丹顆粒未列入藥典。木丹顆粒、通心絡(luò)膠囊、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊得分分別為2分、7分、3分、3分。

表2 證據(jù)推薦情況評分Tab.2 Scoring of evidence recommendation

表3 二次研究評分Tab.3 Scoring of secondary study

2.2 經(jīng)濟(jì)性

經(jīng)濟(jì)性主要包含2 個(gè)二級指標(biāo)。通過參考《醫(yī)保目錄》益氣活血?jiǎng)╉?xiàng)、DPN 治療領(lǐng)域指南推薦及文獻(xiàn)［1，4，6，15］，將給藥途徑相同的藥品日均費(fèi)用進(jìn)行對比（見表4，其中銀杏葉片每片含總黃酮醇苷19.2 mg和萜類內(nèi)酯4.8 mg）。藥品單價(jià)參考河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易采購平臺。有文獻(xiàn)表明，DPN 患者使用木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺、依帕司他、α-硫辛酸等西藥治療分別比單用此3 種西藥治療方案更具有經(jīng)濟(jì)性［16］。尚無4 種中成藥間的橫向?qū)Ρ?，故木丹顆粒得8分，其余3種藥物均得5分。

表4 日均費(fèi)用評分Tab.4 Scoring of average daily cost

2.3 安全性

安全性評估包含4個(gè)二級指標(biāo)，主要通過查閱藥品說明書、NMPA 藥品警戒信息及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道評價(jià)。安全性再評價(jià)基于臨床大數(shù)據(jù)，便于發(fā)現(xiàn)藥品可能存在的罕見不良反應(yīng)。因此開展安全性再評價(jià)可相應(yīng)加分。中成藥有單方制劑和復(fù)方制劑（單獨(dú)考察），兩者各有優(yōu)劣。4 種藥物均為復(fù)方制劑，不含西藥成分及配伍禁忌，均得2分。不良反應(yīng)分級、特殊人群用藥限制及安全信息評價(jià)評分分別見表5、表6。

表5 不良反應(yīng)分級及特殊人群用藥限制評分Tab.5 Scoring of adverse reaction grading and medication restrictions for special populations

表6 安全信息評價(jià)評分Tab.6 Scoring of safety information evaluation

2.4 適宜性

適宜性主要從藥品的使用和技術(shù)特點(diǎn)兩方面考察（見表7）。其中，前者包含藥品說明書是否有明確的臨床定位（適用疾病及中醫(yī)證型），給藥頻次、包裝和劑量是否明確，療程是否明確記載，藥品是否易于貯藏及質(zhì)量穩(wěn)定的期限。

表7 適宜性評分Tab.7 Scoring of suitability

2.5 創(chuàng)新性

創(chuàng)新性包含3個(gè)二級指標(biāo)，評價(jià)結(jié)果見表8。臨床創(chuàng)新主要指擴(kuò)展適應(yīng)證或新的治療方法；產(chǎn)品創(chuàng)新是指與藥品直接相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生獎(jiǎng)勵(lì)；技術(shù)創(chuàng)新主要通過藥品獲得的專利技術(shù)等進(jìn)行評價(jià)。

表8 創(chuàng)新性評分Tab.8 Scoring of innovativeness

2.6 可及性

可及性主要包含3個(gè)二級指標(biāo)，考察藥品的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，評價(jià)結(jié)果見表9。經(jīng)過查詢河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易采購平臺，4 種藥品的采購價(jià)格近年波動(dòng)不大，均得2分。藥品組成中包含重點(diǎn)保護(hù)野生藥材，將不利于藥品的持續(xù)獲得，因此對是否包含野生藥材或人工培育賦予相應(yīng)分值。生產(chǎn)企業(yè)實(shí)力參考中國中藥企業(yè)TOP 100榜單進(jìn)行評價(jià)。藥企擁有獨(dú)立的中藥材GAP 種植基地，能促進(jìn)中藥材規(guī)范化生產(chǎn)，確保中藥材質(zhì)量的一致性和可追溯性，同時(shí)又是生產(chǎn)企業(yè)實(shí)力的佐證。

表9 可及性評分Tab.9 Scoring of accessibility

2.7 傳承性

組方來源：經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方均為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)；名老中醫(yī)擁有深厚的中醫(yī)理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑的安全性、有效性一般經(jīng)過多年的臨床驗(yàn)證。因此以上各項(xiàng)均賦相應(yīng)分值。經(jīng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)和企業(yè)官網(wǎng)，木丹顆粒作為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑已應(yīng)用多年［27］，2008 年經(jīng)NMPA 批準(zhǔn)上市，得3 分；通心絡(luò)膠囊是以第二屆全國名中醫(yī)吳以嶺教授中醫(yī)絡(luò)病理論為指導(dǎo)研發(fā)，得3 分；糖脈康顆粒和芪蛭降糖膠囊屬研制方，得2分。

組方遣藥：中藥炮制是一項(xiàng)具有傳統(tǒng)特色的制藥技術(shù)，通過多種方法起到減毒增效的作用［28］。處方用藥應(yīng)標(biāo)明炮制品，以免誤用。4 種藥品炮制品選用得當(dāng)，采用炮制品的均已注明，因此均得3分。

功能主治表述：該項(xiàng)主要考察功能主治是否采用中西醫(yī)2種方式表述，以求病證分明的同時(shí)又便于西醫(yī)師參考使用［29］。4種藥物均得2分。

2.8 總分

匯總評估內(nèi)容，4種中成藥的總評分結(jié)果見表10。

表10 4種中成藥評分匯總（分）Tab.10 Summary of scores of four Chinese patent medicines（point）

3 討論

本研究中所用評價(jià)體系從7 個(gè)維度對藥品進(jìn)行了評價(jià)，涵蓋了藥品的核心屬性，又有藥品的個(gè)性化評估，同時(shí)重點(diǎn)考察中成藥的傳承性。其評估結(jié)果可用于指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品遴選。根據(jù)評估結(jié)果的分值，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否引進(jìn)該藥品進(jìn)行不同等級推薦：＜60分，不推薦引入；60～69分，弱推薦引入；70～79分，推薦引入；＞80分，強(qiáng)推薦引入?？紤]到有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性是藥品的核心屬性，此3項(xiàng)總分＜40分的不予推薦。

本研究結(jié)果顯示，4種中成藥中推薦引入2種，其中木丹顆粒組方包含黃芪、延胡索、三七等，重在益氣活血，來源于院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化，其安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性研究證據(jù)更充分，但日均治療費(fèi)用較高，肝腎功能異常者需慎用；通心絡(luò)膠囊組方中包含人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲等，重在補(bǔ)氣、破血、止痛。但該藥藥品說明書功能主治項(xiàng)下未提及可用于DPN，因此尚屬超說明書用藥，建議企業(yè)開展新的臨床試驗(yàn)，及時(shí)完善更新，以減少超藥品說明書用藥帶來的爭議和風(fēng)險(xiǎn)。弱推薦引入品種糖脈康顆粒組方中除黃芪補(bǔ)氣升陽外，還引入地黃、麥冬、黃精等，重在養(yǎng)陰，用于DPN 安全、有效，且日均費(fèi)用較低，但尚未被權(quán)威指南推薦。芪蛭降糖膠囊組方中包含黃芪、地黃、黃精、水蛭，重在補(bǔ)氣養(yǎng)陰，但其有效性、安全性的研究較少，日均治療費(fèi)用偏高，尚需積累更多的證據(jù)資料，故不推薦引入。動(dòng)物藥材在破血逐瘀、通絡(luò)止痛方面的藥效顯著，但誘發(fā)過敏反應(yīng)的比例高于植物藥材［30］，因此在臨床用藥方面，建議以該評分為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的肝腎功能、過敏史等選擇上述4 種藥物。

本研究中設(shè)計(jì)的HTA 量表綜合了指南推薦、國家政策、藥品價(jià)格、中醫(yī)理論等權(quán)威證據(jù)，可快速、全面地反映中成藥的特性，為同類中成藥選用及優(yōu)化醫(yī)院藥品目錄提供了參考。但同一藥物的評分會(huì)隨著國家政策、藥物價(jià)格、研究證據(jù)等因素的改變而發(fā)生變化。我國HB-HTA 起步較晚，中成藥的臨床綜合評價(jià)尚處于起步階段，本研究中所用評價(jià)方法也需繼續(xù)完善。