聞愛(ài)群 余曉輝

【摘要】 目的 探討子宮動(dòng)靜脈瘺患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2018年11月—2022年3月收治的26例后天性子宮動(dòng)靜脈瘺患者資料，均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，圍手術(shù)期給予綜合性護(hù)理干預(yù)措施，觀察護(hù)理效果。結(jié)果 護(hù)理后患者焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-ratingdepression scale，SDS）評(píng)分均較護(hù)理前降低（P<0.05）；術(shù)后第3天視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogus scale，VAS）評(píng)分較術(shù)后第1天降低（P<0.05）；患者護(hù)理滿(mǎn)意度為100%。結(jié)論 對(duì)于行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的子宮動(dòng)靜脈瘺患者，在圍手術(shù)期給予綜合性護(hù)理干預(yù)，可顯著改善負(fù)性情緒，降低術(shù)后疼痛，護(hù)理滿(mǎn)意高。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)靜脈瘺；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；圍手術(shù)期；綜合性護(hù)理措施；護(hù)理效果

文章編號(hào)：1672-1721（2024）06-0089-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.71

動(dòng)靜脈瘺指的是動(dòng)脈和靜脈之間本不能存在的通道，這導(dǎo)致動(dòng)脈中的血液不通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)交換，而是直接進(jìn)入靜脈，最后進(jìn)入心臟。子宮動(dòng)靜脈瘺（uterine arteriovenous fistula，UAVF）為臨床比較罕見(jiàn)疾病，該疾病導(dǎo)致的陰道流血可能導(dǎo)致患者死亡。獲得性UAVF多為人工流產(chǎn)、子宮手術(shù)以及剖宮產(chǎn)等導(dǎo)致的子宮創(chuàng)傷所致。宮腔感染、刮宮或人流后胚物殘留等也可能引起獲得性UAVF[1]。既往研究顯示，UAHF患者經(jīng)常在沒(méi)有預(yù)警的情況下出現(xiàn)大出血，是臨床急救和護(hù)理的一大難題，對(duì)患者的身心健康亦有重大影響。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為治療UAVF的常見(jiàn)手段。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院26例后天性UAVF患者資料，均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，總結(jié)患者圍手術(shù)期護(hù)理方法及效果，旨在為臨床行子宮動(dòng)脈栓塞的UAVF患者的圍手術(shù)期管理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析方法，納入南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院于2018年11月—2022年3月收治的26例后天性UAVF患者資料。患者年齡18～41歲，平均年齡（30.28±3.81）歲；未婚3例，已婚23例；疾病原因，人流術(shù)后異常出血9例，生理產(chǎn)后出血或?qū)m腔異?；仨?例，藥物流產(chǎn)所致異常出血5例，鉗刮術(shù)后陰道異常出血1例，清宮術(shù)后陰道異常出血7例；孕次1～3次，平均孕次（2.01±0.38）次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.28±0.31）次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)病史、臨床癥狀、觸診等方式判定為高度疑似UAVF，均經(jīng)子宮動(dòng)脈造影檢查，經(jīng)超聲科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生復(fù)查及核實(shí)確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：在該院確診，但未在該院接受治療患者；中途轉(zhuǎn)院患者；合并心、腦、肝以及腎臟等重要臟器功能不全者；凝血功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

26例患者均行子宮動(dòng)脈栓塞治療，其中9例患者行單純子宮動(dòng)脈栓塞治療，11例患者行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮動(dòng)脈灌注術(shù)，5例患者行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，1例患者行子宮動(dòng)脈栓塞+宮動(dòng)脈灌注術(shù)+刮宮術(shù)。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1? 術(shù)前護(hù)理

入院時(shí)護(hù)理?；颊呷朐汉笊w征平穩(wěn)，無(wú)心悸不適、頭暈等主訴。及時(shí)留取血液標(biāo)本送檢，查看患者血紅蛋白水平，遵從醫(yī)囑繼續(xù)觀察。對(duì)于有出血的患者，讓患者在出血期間使用會(huì)陰墊，囑咐患者注意休息，避免過(guò)度疲勞。密切關(guān)注患者的生命體征，定期對(duì)患者血壓、脈搏、出血量以及呼吸等進(jìn)行測(cè)量并記錄。

心理護(hù)理?；颊叨嘣诹鳟a(chǎn)術(shù)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)陰道流血情況，病程較長(zhǎng)?；颊呒凹覍倬容^緊張，存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，且對(duì)手術(shù)存在疑惑。護(hù)理人員應(yīng)保持良好的態(tài)度，積極與患者及家屬溝通，告知患者疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，讓患者保持放松，不要過(guò)度緊張，用良好積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備。告知患者術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的，讓患者配合好各項(xiàng)操作及檢查。告知患者術(shù)前禁飲4～6 h，術(shù)前對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔。

1.2.2.2? 術(shù)后護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)后關(guān)注患者生命體征，每30 min測(cè)量1次，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后改為4 h測(cè)量1次。

基礎(chǔ)觀察。術(shù)后患者返回病房，術(shù)后24 h內(nèi)，每4 h測(cè)量1次足背動(dòng)脈脈搏，并觀察及測(cè)量皮膚的顏色、皮膚溫度以及觸覺(jué)的變化，以防出現(xiàn)“5P征（感覺(jué)異常、疼痛、無(wú)脈、蒼白以及麻痹）”。警惕股動(dòng)脈栓塞發(fā)生，并及時(shí)上報(bào)給醫(yī)生。

穿刺點(diǎn)護(hù)理。術(shù)后密切關(guān)注患者穿刺點(diǎn)的敷料有無(wú)滲血、滲液以及穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅腫等情況，定時(shí)更換敷料。對(duì)于有主訴皮下瘀青變大及會(huì)陰腫脹等患者，應(yīng)考慮是否發(fā)生內(nèi)出血、血腫等情況，告知醫(yī)師并配合做好止血準(zhǔn)備。

尿管護(hù)理。患者術(shù)后需留置尿管，在此期間指導(dǎo)患者翻身避免擠壓尿管，按時(shí)記錄尿管的顏色、尿量，保持尿管暢通。采用0.05%碘伏棉球?qū)颊邥?huì)陰進(jìn)行擦洗，保持會(huì)陰干燥和清潔，避免感染，2次/d。術(shù)后24 h將尿管拔出，并鼓勵(lì)患者盡早排尿。

飲食護(hù)理。術(shù)后禁食6 h，飲食保持清淡，給予稀飯、面條等容易消化的食物，逐漸過(guò)渡到普食。保持飲食清淡，禁止辛辣、生冷飲食。大部分患者術(shù)前均存在不同程度長(zhǎng)期陰道出血情況，長(zhǎng)期出血可能導(dǎo)致患者貧血、抵抗力低。囑咐患者進(jìn)食高蛋白、富含鐵質(zhì)及高熱量食物，多食新鮮的瓜果蔬菜等維生素豐富食物，增強(qiáng)抵抗力。尿管拔除后，讓患者多飲水，增加尿量以沖洗尿道，避免感染，每日飲水量應(yīng)超過(guò)2 000 mL。

活動(dòng)指導(dǎo)。有術(shù)后穿刺側(cè)下肢需要制動(dòng)6 h，患者屬于被迫體位，舒適感大大降低。告知患者及家屬舒適制動(dòng)的重要性，教給患者家屬下肢按摩方法，促進(jìn)血液循環(huán)，避免肢體麻木。在解除制動(dòng)后，鼓勵(lì)患者多翻身，促進(jìn)血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后拔出尿管后，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

1.2.2.3? 并發(fā)癥護(hù)理

疼痛護(hù)理。部分患者因術(shù)后子宮缺血導(dǎo)致子宮收縮疼痛。加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者生命體征監(jiān)測(cè)，注意有無(wú)肌緊張、反跳痛、血壓下降等出血征象，并立即上報(bào)醫(yī)生處理。在明確為宮縮痛的情況后，可遵從醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。對(duì)于穿刺點(diǎn)疼痛患者，給予心理指導(dǎo)，告知患者疼痛是術(shù)后正常情況，讓患者保持放松，可采用呼吸方法放松身心，也可以鼓勵(lì)患者家屬與患者交談、聽(tīng)輕柔音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力。

發(fā)熱護(hù)理。栓塞術(shù)后組織壞死可引起吸收發(fā)熱情況，體溫在37.5～38.5 ℃波動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)新陳代謝，用溫水擦拭皮膚。告知患者及時(shí)更換衣物，避免感冒。若為吸收熱，一般在術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常。若術(shù)后出現(xiàn)高熱情況，應(yīng)考慮為術(shù)后感染，密切關(guān)注患者體溫變化，告知醫(yī)生處理。

出血護(hù)理。出血為栓塞術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者手術(shù)結(jié)束回病房后，及時(shí)給予沙袋壓迫穿刺點(diǎn)12 h，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。密切關(guān)注沙發(fā)滲血情況和顏色，若發(fā)現(xiàn)紗布出血較多且呈鮮紅色，則考慮為活動(dòng)性出血，立即上報(bào)醫(yī)師止血處理。

1.2.2.4? 出院指導(dǎo)

告知患者出院后禁性生活及盆浴1個(gè)月，注意保持外陰干燥和清潔，穿著純棉舒適的內(nèi)褲，勤換內(nèi)褲。術(shù)后需要注意休息，適度鍛煉，避免從事劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。保持健康飲食，多進(jìn)食新鮮的瓜果蔬菜，多食富含蛋白質(zhì)的食物。做好避孕措施，對(duì)于有妊娠需求的患者建議1年后再備孕。術(shù)后1個(gè)月到院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。記錄患者護(hù)理前（入院第1天）和護(hù)理后（出院前1天）的焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，其中SAS評(píng)分<50分、50～59分、60～69分、>69分分別為正常、輕度焦慮、中度焦慮及重度焦慮[2]，SDS評(píng)分<53分、53～62分、63～72分、>72分分別為正常、輕度抑郁、中度抑郁及重度抑郁[3]。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第1天（護(hù)理前）和術(shù)后第3天（護(hù)理后）的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛越嚴(yán)重[6]。在患者出院的前1天，采用自制患者護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理滿(mǎn)意度，滿(mǎn)分100分，分為非常滿(mǎn)意（≥95分）、滿(mǎn)意（70～94分）和不滿(mǎn)意（≤69分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

26例患者均順利實(shí)施手術(shù)，患者均止血成功，平均住院時(shí)間（5.92±1.10）d。

2.2 護(hù)理前后SAS、SDS及VAS評(píng)分比較

患者護(hù)理后SAS、SDS及VAS評(píng)分較護(hù)理前顯著下降（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 護(hù)理滿(mǎn)意度

患者護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，26例患者對(duì)護(hù)理非常滿(mǎn)意18例，滿(mǎn)意8例，不滿(mǎn)意0例，總滿(mǎn)意度100%。

3 討論

先天性UAVF主要由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起，可合并盆腔鄰近臟器或其他鄰近系統(tǒng)器官的血管畸形[5]。獲得性UAVF多與盆腔手術(shù)、妊娠組織殘留等造成的子宮創(chuàng)傷有關(guān)[6]。本研究中有9例（34.62%）患者因人流術(shù)后陰道出血不止就診，有4例（15.38%）患者因產(chǎn)后出血就診，有5例（19.23%）患者藥物流產(chǎn)后陰道異常出血就診，有8例（30.77%）患者清宮術(shù)后不規(guī)則陰道出血就診，提示人流術(shù)及清宮術(shù)是造成UAVF的主要原因。人流術(shù)雖然能將胚胎去除，終止妊娠，但屬于創(chuàng)傷性操作，可能導(dǎo)致子宮靜脈位置出現(xiàn)血腫，血腫機(jī)化后可導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺囊壁形成，加之臨床中有部分患者在行人流術(shù)后，其宮腔內(nèi)可能存在絨毛膜殘留狀況，還需要進(jìn)行二次手術(shù)治療，增加了子宮動(dòng)靜脈瘺破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而極大程度上增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在人流術(shù)操作過(guò)程中，由于麻醉藥物的使用，患者對(duì)疼痛的敏感性和反應(yīng)性均降低甚至消失，導(dǎo)致過(guò)度刮宮，損傷子宮內(nèi)膜基底層和子宮肌層[8]。損傷的子宮局部組織在愈合的過(guò)程中可能引起異常血管化發(fā)生，子宮動(dòng)脈分支的靜脈叢與子宮肌層靜脈叢直接交通，形成貫穿于動(dòng)、靜脈之間的囊或管，即動(dòng)靜脈瘺[9]。藥物流產(chǎn)后，不全流產(chǎn)導(dǎo)致胚物殘留，侵襲子宮內(nèi)膜和子宮肌層，病灶處子宮內(nèi)膜和周?chē)訉m肌層血管分布增加、血管紊亂，甚至形成密集豐富的血管團(tuán)，導(dǎo)致UAVF的發(fā)生[10]。

UAVF患者多為育齡期婦女，需要保留生育需求。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、止血效果確切以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，因此該手術(shù)成為年輕并有生育需求患者的首選方法[11]。本研究的26例患者均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，手術(shù)均進(jìn)展順利，成功實(shí)施手術(shù)，住院時(shí)間為（5.92±1.10）d。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖然微創(chuàng)，但屬于侵入操作，患者由于出血反復(fù)不止、對(duì)疾病及手術(shù)不了解，存在不同程度的焦慮和抑郁狀況。本研究中，患者護(hù)理前均存在輕中度的焦慮和抑郁狀況，在給予綜合性護(hù)理措施后，患者的SAS和SDS評(píng)分均較護(hù)理前顯著降低并處于正常水平。提示在患者圍手術(shù)期間給予綜合性的護(hù)理措施，加強(qiáng)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)可打消患者的疑慮，讓患者用積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)及疾病?；颊呤中g(shù)結(jié)束后需要制動(dòng)，自理能力不高。做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征，做好穿刺點(diǎn)護(hù)理、尿管護(hù)理、飲食護(hù)理以及活動(dòng)指導(dǎo)，有助于患者恢復(fù)正常的自理能力。術(shù)后疼痛為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見(jiàn)癥狀，分為穿刺點(diǎn)疼痛及宮縮痛，做好健康教育，教給患者轉(zhuǎn)移注意力的方法，使患者護(hù)理后VAS評(píng)分較護(hù)理前顯著降低。本研究結(jié)果還顯示，患者術(shù)后護(hù)理總滿(mǎn)意度為100%，提示綜合性護(hù)理干預(yù)用于行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的UAVF患者效果滿(mǎn)意。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療UAVF效果確切，在圍手術(shù)期給予綜合性護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者焦慮、抑郁情況，減輕術(shù)后疼痛程度，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，是一種有效的護(hù)理方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 殷亞?wèn)|，劉嵐.子宮動(dòng)靜脈瘺引起晚期產(chǎn)后出血的診療進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2021，48（1）：84-88.

[2] 崔艷榮.流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)在意外妊娠女性流產(chǎn)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（17）：49，57.

[3] 金笑天，陸艷，郭娟，等.不同特征女性人工流產(chǎn)時(shí)焦慮、抑郁情緒及影響因素[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（1）：8-11.

[4] 朱永強(qiáng)，吳定權(quán)，宋魁，等.透視引導(dǎo)上腹下神經(jīng)叢阻滯緩解子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后疼痛程度的療效分析[J].中華放射學(xué)雜志，2021，55（10）：1082-1085.

[5] 趙維敬，張曉峰，梁宇霆，等.介入栓塞在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤繼發(fā)子宮動(dòng)靜脈瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2020，36（6）：956-959.

[6] 徐碩，李長(zhǎng)東.不全流產(chǎn)繼發(fā)子宮動(dòng)靜脈瘺16例臨床分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（10）：2101-2104.

[7] 王一琳，石琴.子宮動(dòng)靜脈瘺的臨床診治[J].上海醫(yī)學(xué)，2021，44（5）：363-368.

[8] 陳卓.流產(chǎn)后宮腔殘留并子宮動(dòng)靜脈瘺1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（10）：1595-1596.

[9] 趙陽(yáng).高頻超聲聯(lián)合二維超聲在人流術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺中的診斷分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（18）：3413-3416.

[10] 郭翠霞，孫麗娟，李菁華，等.子宮動(dòng)靜脈瘺致陰道大出血的超聲圖像分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2020，17（6）：503-508.

[11] 楊小杰，陳昀，何樺，等.產(chǎn)后胚物殘留合并子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)綜合臨床，2021，37（4）：339-343.

（編輯：許 琪）