劉玉婷　單媛媛　鄧雨欣　陳雨　黃家麗

Effect of ball holding exercise on the prevention of catheter－related complications in patients with PICC catheterized tumor：a network Meta－analysis

LIU Yuting，SHAN Yuanyuan，DENG Yuxin，CHEN Yu，HUANG JialiSchool of Nursing，Anhui University of Chinese Medicine，Anhui 230012 ChinaCorresponding Author HUANG Jiali，E－mail：2573114749@qq.com

Abstract Objective：To compare the clinical effects of 5 different degrees of ball holding exercises on axillary vein blood flow and upper limb venous thrombosis in tumor patients with PICC catheterization by network Meta－analysis.Methods：PubMed，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase，CNKI，WanFang Database，VIP database and CBM were searched，and the references of the included literatures were tracked.The search deadline was from database establishment to February 2023.RevMan 5.4 software and Stata 16 were used for statistical analysis.Results：6 articles were included，including 5 randomized controlled trials and 1 self－controlled before and after trial，involving 620 patients and 5 different exercise interventions.The maximum grip strength of ≥5 s per time had the best effect on increasing the axillary vein blood flow velocity，and the partial grip strength of ≥5 s per time had the best effect on reducing the incidence of upper limb venous thrombosis.Conclusion：The available evidence suggests that the intervention measures of more than 5 s per grip are recommended，and the dynamic adjustment of each grip strength is combined with different outcome indicators and the patient′s own situation.

Keywords ball holding exercise;peripherally inserted central catheter，PICC;tumor patients;network Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：通過網(wǎng)狀Meta分析比較5種不同程度握球運(yùn)動對PICC置管的腫瘤病人在腋靜脈血液流速和上肢靜脈血栓發(fā)生率2方面的臨床效果。方法：檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2023年2月。采用RevMan 5.4軟件和Stata 16進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：最終納入6篇文獻(xiàn)，包括5篇隨機(jī)對照試驗(yàn)和1篇自身前后對照試驗(yàn)，涉及620例病人、5種不同運(yùn)動干預(yù)措施，其中最大握力維持≥5 s對增加腋靜脈血流速度效果最佳，部分握力維持≥5 s對降低上肢靜脈血栓發(fā)生率效果最佳。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，推薦采用每次握球維持5 s以上的干預(yù)措施，再結(jié)合不同結(jié)局指標(biāo)和病人自身情況對每次握球力度進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

關(guān)鍵詞 握球運(yùn)動；PICC；腫瘤病人；網(wǎng)狀Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.002

據(jù)美國癌癥研究協(xié)會（AACR）預(yù)測，截至2040年全球癌癥病人總例數(shù)將達(dá)2 400萬人［1］。對癌癥病人進(jìn)行化療是當(dāng)下最主要的治療方式之一，因化療藥物對血管壁刺激性強(qiáng)，而經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）有費(fèi)用低、留置時間長等優(yōu)點(diǎn)［2］，故被廣泛應(yīng)用于腫瘤病人的治療中［3］。有研究表明，PICC導(dǎo)管仍會存在感染［4］、移位、靜脈血栓［5］等并發(fā)癥。臨床上，護(hù)理人員

結(jié)合《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［6］給予PICC置管腫瘤病人上肢抗阻運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)，主要包括握球/握拳運(yùn)動、旋腕運(yùn)動、手臂操等［7］，其中握球運(yùn)動不僅操作簡單，且能改善上肢靜脈血液流速、有效降低并發(fā)癥發(fā)生率［8］，因而被廣泛采用。但不同程度、不同方式的握球運(yùn)動治療效果并不一致。目前，尚未見相關(guān)指南或Meta分析評價其對PICC置管腫瘤病人導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的預(yù)防效果，故本研究通過對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，比較不同程度握球運(yùn)動對PICC置管腫瘤病人上肢抗阻運(yùn)動鍛煉的改善效果，并對其有效性進(jìn)行排序，篩選最佳握球力度和時間，為PICC置管腫瘤病人上肢抗阻運(yùn)動鍛煉方案的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索時限為建庫至2023年2月。中文檢索詞為：腫瘤/惡性腫瘤/癌癥/瘤/經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)/中心靜脈置管/PICC/運(yùn)動/握拳運(yùn)動/握球運(yùn)動/上肢運(yùn)動/功能鍛煉。英文檢索詞為：neoplasms/tumor*/neoplasia*/cancer*/malignant neoplasm*/malignanc*/catheterization，peripheral/peripherally inserted central catheter line insertion/PICC line catheterizations/peripheral venous catheterization/exercise/fist exercise/sports/handgrip exercise/functional exercise。

以中國知網(wǎng)為例，檢索策略如下。

#1 腫瘤 OR 惡性腫瘤 OR 癌癥 OR 瘤

#2 經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù) OR 中心靜脈置管 OR PICC

#3 運(yùn)動 OR 握拳運(yùn)動 OR 握球運(yùn)動 OR 上肢運(yùn)動OR 功能鍛煉

#4 #1 AND #2 AND #3

以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 neoplasms［MeSH］

#2 tumor OR neoplasm OR tumors OR neoplasia OR neoplasias OR cancer OR cancers OR malignant neoplasm OR malignancy OR malignancies OR malignant neoplasms OR neoplasm，malignant OR neoplasms，malignant

#3 #1 OR #2

#4 catheterization，peripheral［MeSH］

#5 peripherally inserted central catheter line insertion OR catheterization，PICC line OR catheterizations，PICC line OR PICC line catheterizations OR peripheral venous catheterization OR peripheral venous catheterizations OR venous catheterizations，peripheral OR venous catheterization，peripheral

#6 #4 OR #5

#7 exercise［MeSH］

#8 fist exercise OR sports OR handgrip exercise OR functional exercise

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型，隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）或自身前后對照試驗(yàn)；2）研究對象，首次行PICC置管的腫瘤病人，年齡≥18歲；3）干預(yù)措施，試驗(yàn)組為腫瘤病人PICC置管側(cè)進(jìn)行有規(guī)律的握球運(yùn)動，對照組為常規(guī)護(hù)理；4）結(jié)局指標(biāo)，腋靜脈單位時間內(nèi)平均血液流速、上肢靜脈血栓發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)的文獻(xiàn)；2）無法判斷研究類型、未詳細(xì)說明研究方法的文獻(xiàn)；3）無法獲取原文數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；4）會議摘要、綜述等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，之后雙人交叉核對，若遇分歧，則請第3方研究者仲裁決定。首先用EndNote進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，再通過人工閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除文獻(xiàn)完成初篩；之后通過閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)完成復(fù)篩。提取資料的內(nèi)容包括研究作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施（握球頻率/握力程度/持續(xù)時間）、導(dǎo)管型號、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者獨(dú)立采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0［9］對納入的RCT進(jìn)行隨機(jī)序列、分配隱藏、盲法、意向性分析、選擇性報(bào)告和其他偏倚風(fēng)險評估。對納入的自身前后對照試驗(yàn)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的類試驗(yàn)研究真實(shí)性評價工具［10］，包括9個條目：1）是否清晰闡述了研究中的因果關(guān)系；2）各組間基線是否具有可比性；3）各組接受的其他措施是否相同；4）是否設(shè)立了對照組；5）是否在干預(yù)前后對結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多維度測量；6）隨訪是否完整；7）是否采用相同方式對各組結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量；8）結(jié)局指標(biāo)測量方法是否可信；9）資料分析方法是否恰當(dāng)。若有分歧則請第3方研究者決定。分別將完全滿足、部分滿足、完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量等級評為A級、B級、C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，網(wǎng)狀Meta分析使用基于貝葉斯理論的Stata 16軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖與漏斗圖。腋靜脈單位時間內(nèi)血液流速為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD）和95％置信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)指標(biāo)；上肢靜脈血栓發(fā)生率為二分類變量，采用比值比（OR）和95％CI作為效應(yīng)指標(biāo)。首先，采用I2和P判斷研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若I2＜50％且P≥0.1，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50％且P＜0.1，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入的干預(yù)措施若不存在閉合環(huán)則無需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。對多種運(yùn)動干預(yù)措施進(jìn)行比較后，計(jì)算各干預(yù)措施曲線下面積（surface under the culumative ranking，SUCRA），根據(jù)SUCRA值對干預(yù)措施進(jìn)行排序，SUCRA值越大表明干預(yù)效果越好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻(xiàn)324篇，其中英文48篇，中文文獻(xiàn)276篇。剔除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)318篇，最終納入6篇［11－16］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入6篇［11－16］文獻(xiàn)，其中5篇RCT［11－15］和1篇自身前后對照試驗(yàn)［16］，涉及620例病人，除常規(guī)運(yùn)動外，包括4項(xiàng)干預(yù)措施：不考慮握力大小僅每次握球維持10 s、使用最大握力每次維持時間＞5 s、使用部分握力每次維持時間＜5 s、使用部分握力每次維持時間≥5 s。所有納入研究基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

由于本研究無法對研究對象和研究者設(shè)盲，因此，2名研究者在對納入的5篇RCT進(jìn)行質(zhì)量評價時對該條目均評為“不清楚”。1篇自身前后對照試驗(yàn)在進(jìn)行質(zhì)量評價時僅對第3個條目評價為“不清楚”，其余均為“是”。故6篇文獻(xiàn)評價結(jié)果均為B級。納入RCT偏倚風(fēng)險評估圖見圖2。

2.4 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

2.4.1 腋靜脈單位時間內(nèi)血流速度

共5篇［11－14，16］文獻(xiàn)報(bào)道了PICC置管腫瘤病人術(shù)后腋靜脈單位時間內(nèi)血流速度。結(jié)果顯示，與對照組相比，握球維持10 s、部分握力維持≥5 s、最大握力維持≥5 s干預(yù)效果更加明顯；當(dāng)握力大小相同時，部分握力維持＜5 s比部分握力維持≥5 s效果更明顯，見表2。

2.4.2 上肢靜脈血栓發(fā)生率

共5篇［11－15］文獻(xiàn)報(bào)道了PICC置管腫瘤病人術(shù)后上肢靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果顯示，與對照組相比，握球運(yùn)動維持10 s、部分握力維持≥5 s、最大握力維持≥5 s護(hù)理組上肢靜脈血栓發(fā)生率更低；當(dāng)握力大小相同時，部分握力維持≥5 s與部分握力維持＜5 s比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

兩點(diǎn)之間有連線說明二者有直接比較，圖中圓點(diǎn)越大說明樣本量越多，線條越粗代表研究數(shù)量越多。腋靜脈單位時間內(nèi)血流速度的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖顯示，納入的研究中關(guān)于部分握力持續(xù)≥5 s和常規(guī)運(yùn)動二者的樣本量較大、研究最多，見圖3。由于該網(wǎng)狀關(guān)系圖沒有形成閉合環(huán)因此無需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。上肢靜脈血栓發(fā)生率的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖為星狀結(jié)構(gòu)，未形成閉合環(huán)，因此無需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，對常規(guī)運(yùn)動和部分握力維持≥5 s進(jìn)行對比的樣本量最多，對部分握力維持時間≥5 s與部分握力維持＜5 s的研究數(shù)量最多，見圖4。

2.5.2 不同程度握力運(yùn)動對腋靜脈單位時間內(nèi)血液流速影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

共產(chǎn)生10個兩兩比較，有9個比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對腋靜脈單位時間內(nèi)血流速度影響方面，1）與常規(guī)運(yùn)動相比，握球運(yùn)動維持10 s［SMD=2.52，95%CI（1.99，3.05）］、部分握力維持＜5 s［SMD=6.83，95%CI（6.16，7.49）］、部分握力維持≥5 s［SMD=2.75，95%CI（2.35，3.14）］、最大握力維持≥5 s［SMD=11.07，95%CI（9.48，12.66）］效果更有優(yōu)勢；2）與部分握力維持＜5 s相比，最大握力維持≥5 s［SMD=4.24，95%CI（2.52，5.96）］效果更明顯；3）與部分握力維持≥5 s相比，最大握力維持≥5 s［SMD=8.55，95%CI（6.87，10.22）］、部分握力維持＜5 s［SMD=4.08，95%CI（3.55，4.61）］更具優(yōu)勢；4）與握球運(yùn)動維持10 s相比，最大握力維持≥5 s［SMD=8.55，95%CI（6.87，10.22）］和部分握力維持＜5 s［SMD=4.30，95%CI（3.45，5.15）］效果更明顯。

2.5.3 不同程度握力運(yùn)動對上肢靜脈血栓發(fā)生率影響的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

共產(chǎn)生10個兩兩比較，有3個比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對上肢靜脈血栓發(fā)生率影響方面，與常規(guī)護(hù)理相比，握球運(yùn)動維持10 s［OR=0.25，95%CI（0.10，0.59）］、部分握力維持≥5 s［OR=0.20，95%CI（0.07，0.55）］、最大握力維持≥5 s［OR=0.21，95%CI（0.06，0.79）］發(fā)生率更低。

2.5.4 等級排序

腋靜脈單位時間內(nèi)血液流速的SUCRA值由高到低為最大握力維持≥5 s（100.0％）、部分握力維持＜5 s（75.0％）、部分握力維持≥5 s（43.9％）、握球維持10 s（31.1％）、常規(guī)運(yùn)動（0.0％），見圖5。上肢靜脈血栓發(fā)生率的SUCRA值由高到低為部分握力維持≥5 s（77.9％）、最大握力維持≥5 s（73.6％）、握球維持10 s（52.6％）、部分握力維持＜5 s（34.4％）、常規(guī)運(yùn)動（11.4％），見圖6。

2.6 發(fā)表偏倚

以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制校正比較漏斗圖。腋靜脈單位時間內(nèi)血液流速漏斗圖與上肢靜脈血栓發(fā)生率漏斗圖結(jié)果均顯示，各研究基本圍繞著X=0對稱分布，但并非所有圓點(diǎn)均呈現(xiàn)對稱分布，可認(rèn)為本研究可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚，見圖7、圖8。進(jìn)一步采用Egger′s檢驗(yàn)和Begg′s檢驗(yàn)對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。腋靜脈單位時間內(nèi)血液流速Begg′s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Z=1.47，P=0.142（P＞0.05），提示數(shù)據(jù)分析受到發(fā)表偏倚的影響較??；Egger′s檢驗(yàn)中P=0.045（P＜0.05），提示可能存在發(fā)表偏倚，分析原因可能與本研究所納入樣本量較少有關(guān)；上肢靜脈血栓發(fā)生率Begg′s檢驗(yàn)結(jié)果，Z=－1.47，P=0.142（P＞0.05），Egger′s檢驗(yàn)中P=0.86（P＞0.05），均表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 納入研究的基本情況

本研究納入的6篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級。RCT中1篇［11］使用了隨機(jī)信封，3篇［12－13，15］使用了隨機(jī)數(shù)字表法、1篇［13］使用了拋硬幣法。1篇［11］文獻(xiàn)提到了分配隱藏。本研究雖無法對研究者和研究對象設(shè)盲，但其主要測量指標(biāo)為彩色多普勒超聲，結(jié)果較為客觀。6篇文獻(xiàn)無不完整數(shù)據(jù)報(bào)告，均比較了研究對象的基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究僅納入6篇文獻(xiàn)，但涉及的干預(yù)措施共5種，可能會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚。

3.2 不同干預(yù)措施對腋靜脈單位時間內(nèi)血液流速的影響

由于腫瘤病人血液系統(tǒng)大多處于高凝狀態(tài)，且靜脈腔內(nèi)置入導(dǎo)管也會使管腔狹窄、血流速度下降并導(dǎo)致血液淤積，最終易導(dǎo)致不良事件發(fā)生甚至中斷臨床治療、降低病人生活質(zhì)量［17－18］。有研究表明，相對于靜息狀態(tài)下，在肌肉收縮之間的放松階段的血流量是平均血流量的3倍［19］。在握球運(yùn)動時，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受到牽拉力和切應(yīng)力的雙重作用，會引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺環(huán)素和一氧化氮，使血管擴(kuò)張進(jìn)而增加靜脈血流速度。因此，功能鍛煉對PICC置管的腫瘤病人至關(guān)重要。故本研究結(jié)合傳統(tǒng)Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，通過對常規(guī)護(hù)理鍛煉、握球運(yùn)動維持10 s、部分握力維持＜5 s、部分握力維持≥5 s、最大握力維持≥5 s進(jìn)行效果排序，排序概率結(jié)果顯示，使用最大握力維持≥5 s的干預(yù)效果最佳，其次為使用部分握力維持＜5 s和使用部分握力維持≥5 s，常規(guī)運(yùn)動鍛煉對增大腋靜脈血液流速的影響效果最不明顯。綜上所述，可以初步認(rèn)為要求握球時間≥5 s的運(yùn)動鍛煉對增大腋靜脈血液流速有重要作用，在臨床實(shí)踐中可以優(yōu)先考慮使用最大握力，每次握球持續(xù)時間≥5 s。這與周曄等［20－21］的研究結(jié)果一致。但也有研究表明，握球運(yùn)動耗時越長，病人運(yùn)動依從性就越低。代鳳等［16］的研究顯示，相對于維持時間＞5 s的握球運(yùn)動，每次握球持續(xù)2 s休息2 s的鍛煉方法對改善血流速度最有效。導(dǎo)致該差異的原因可能是后者的研究對象里女性病人較多，握力普遍偏小容易產(chǎn)生疲勞，對每次握球維持≥5 s難以耐受；也可能是由于各研究的干預(yù)時長和隨訪時長不同導(dǎo)致的差異，對于該差異仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，有研究者表明，對上肢進(jìn)行壓迫療法也是常見的非藥物、非侵入性治療方式，可減少組織腫脹并增加肌肉收縮力，有效增加上肢靜脈血流速度［22－23］，一般40 mmHg的壓力值可達(dá)到握拳引起的上肢血流速度水平，臨床實(shí)踐中可結(jié)合使用。

3.3 不同干預(yù)措施對上肢靜脈血栓發(fā)生率的影響

血栓形成的三大因素包括血管內(nèi)膜損傷、血流速度減緩和血液的高凝狀態(tài)［24］。因此，PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的因素可能是由于管腔留置在靜脈內(nèi)對血管壁造成一定損傷，對血流形成阻力，且癌細(xì)胞可以產(chǎn)生并釋放促凝劑和纖溶蛋白以及炎癥細(xì)胞因子激活凝血系統(tǒng)［25］，使靜脈血流速度變緩，或病人恐懼患側(cè)肢體運(yùn)動，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成。有研究表明，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率隨著時間的推移呈先高后低再升高的趨勢［26］，故PICC置管病人應(yīng)盡早進(jìn)行上肢鍛煉，適當(dāng)?shù)氖植垮憻捒杉訌?qiáng)上肢肌群收縮，增加肌群收縮后負(fù)荷，促進(jìn)上肢血液和淋巴液回流，使血流速度增加。本研究在上肢靜脈血栓發(fā)生率方面對5種不同干預(yù)措施的效果排序概率結(jié)果顯示，使用部分握力維持≥5 s的血栓發(fā)生率最低，其次為使用最大握力維持≥5 s和握球維持10 s，常規(guī)運(yùn)動護(hù)理的血栓發(fā)生率最高，可以初步認(rèn)為要求握球時長為≥5 s的運(yùn)動鍛煉對增大腋靜脈血液流速有重要作用，在臨床實(shí)踐中可以優(yōu)先考慮使用部分握力，每次握球持續(xù)時間≥5 s，以降低上肢靜脈血栓發(fā)生率。王亦男等［27］研究結(jié)果也表明，將握力球捏至原1/2大小，握拳10 s、放松10 s的患側(cè)上肢運(yùn)動可有效降低靜脈血栓發(fā)生率，與本研究結(jié)論一致。除此之外，國外有研究者對住院病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率和風(fēng)險進(jìn)行了薈萃分析［28］，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員置管技術(shù)對病人并發(fā)靜脈血栓也起到重要影響。因此，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)盡可能提高穿刺技術(shù)，從源頭上減輕病人痛苦。

3.4 臨床實(shí)施規(guī)律握球運(yùn)動的阻礙和建議

3.4.1 臨床實(shí)施規(guī)律握球運(yùn)動的阻礙

由于PICC置管后的腫瘤病人擔(dān)心進(jìn)行上肢運(yùn)動會帶來不必要的機(jī)械性損傷，因而對運(yùn)動產(chǎn)生恐懼心理，影響臨床實(shí)施握球運(yùn)動鍛煉；癌因性疲乏也會導(dǎo)致病人鍛煉依從性降低；目前，尚未有統(tǒng)一的PICC置管后的握球運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督系統(tǒng)，使功能鍛煉無法達(dá)到預(yù)期效果。

3.4.2 臨床實(shí)施規(guī)律握球運(yùn)動的建議

1）制定合理化運(yùn)動方案：對病人進(jìn)行置管后功能鍛煉個性化健康教育模式［29］。可通過不同年齡、性別及腫瘤類別等在規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)行合適的握球運(yùn)動設(shè)計(jì)，或?qū)斫?、記憶能力較為低下的病人給予適當(dāng)?shù)奶嵝言O(shè)置。此外，促使病人更多地了解置管后握球運(yùn)動的益處，降低運(yùn)動恐懼感以更好地保證其功能鍛煉依從性。對此，Lahham等［30］表示，病人居家鍛煉時記錄日記可有效確保功能鍛煉規(guī)范進(jìn)行。2）加強(qiáng)照護(hù)者的功能鍛煉參與感：促進(jìn)病人和照護(hù)者形成一體化的護(hù)理體系，為病人充分提供情感支持，可有效提高病人自主運(yùn)動意愿及自信心［31］。3）進(jìn)一步規(guī)范PICC置管腫瘤病人握球運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)：目前不同研究對不同時長、強(qiáng)度、頻率的握球運(yùn)動看法不一，臨床上實(shí)施的運(yùn)動方案也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)開展PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)，加強(qiáng)對該領(lǐng)域的研究，為臨床提供更科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)。4）加強(qiáng)與“互聯(lián)網(wǎng)＋”的聯(lián)合：利用微信等社交平臺建立醫(yī)護(hù)人員與病人之間的溝通橋梁，設(shè)計(jì)及使用相關(guān)軟件，加強(qiáng)對病人的監(jiān)督，并定期向病人推送PICC相關(guān)科學(xué)知識，以利于病人加強(qiáng)握球運(yùn)動，促進(jìn)功能恢復(fù)。

3.5 本研究存在的局限性

本研究雖全面檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，檢索策略齊全，但納入的研究數(shù)量及國外文獻(xiàn)較少，可能會導(dǎo)致一定的偏倚。由于干預(yù)方式本身的特殊性，所納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施在時長、強(qiáng)度、頻率等方面不完全一致，最終結(jié)論仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

目前，臨床對于PICC置管的腫瘤病人患側(cè)肢體運(yùn)動方案在時長、頻率、力度等方面仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且研究者對不同的握球時長有不同看法，難以指導(dǎo)臨床護(hù)理合理落實(shí)方案。本研究根據(jù)所納入的文獻(xiàn)對5種不同運(yùn)動干預(yù)措施進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析，其中最大握力每次維持≥5 s對增加腋靜脈血流速度效果最顯著，部分握力每次維持≥5 s對降低上肢靜脈血栓發(fā)生率效果最佳。因此，綜合考慮排序結(jié)果，在臨床實(shí)踐中為腫瘤病人選擇運(yùn)動方案時推薦每次握球時間≥5 s，后期根據(jù)靜脈內(nèi)血流動力的變化情況對握球運(yùn)動的時長、力度、強(qiáng)度進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。鑒于目前納入文獻(xiàn)有限，且由于納入文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)的特殊性難以實(shí)施盲法，未來仍然需要開展大樣本、高質(zhì)量的RCT對不同程度的握球運(yùn)動措施進(jìn)行更加準(zhǔn)確的亞組分析或網(wǎng)狀Meta分析，以期為臨床統(tǒng)一運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)提供更多的循證證據(jù)。

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（收稿日期：2023－06－08；修回日期：2023－12－29）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目 2021年安徽省護(hù)理學(xué)會科研課題，編號：AHHLa202104

作者簡介 劉玉婷，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 黃家麗，E－mail：2573114749@qq.com

引用信息 劉玉婷，單媛媛，鄧雨欣，等.握球運(yùn)動對PICC置管腫瘤病人導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（2）：202－210.