陳杰　錢丹　徐庶

Effects of combination of game training and targeted training on upper limb function and activities of daily living in patients with ischemic stroke

CHEN Jie，QIAN Dan，XU ShuZhangjiagang First People′s Hospital，Jiangsu 215600 ChinaCorresponding Author QIAN Dan，E－mail：106460447@qq.com

Keywords ischemic stroke;game training;targeted training;upper limb function;ability to engage in daily activities;nursing

摘要 目的：探討游戲訓練與靶向訓練結合模式對缺血性腦卒中病人上肢功能與日常生活活動能力的影響。方法：選取2021年2月—2023年2月本院收治的82例缺血性腦卒中病人，按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（41例）給予常規(guī)康復護理，觀察組（41例）在常規(guī)康復護理基礎上實施游戲訓練與靶向訓練結合模式干預。比較兩組病人的康復訓練依從性、上肢功能、上肢痙攣程度與肌力、日常生活活動能力。結果：干預后，觀察組康復依從性、上肢肌力評分、Fugl－Meyer運動功能評分量表（FMA）上肢評分、Barthel指數(shù)評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、患側上肢的Ashworh痙攣量表（MAS）評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：游戲訓練與靶向訓練結合模式應用于缺血性腦卒中病人中可有效提升其康復依從性，改善神經(jīng)功能、上肢痙攣程度與肌力，進而達到提升上肢功能與日常生活活動能力的效果。

關鍵詞 缺血性腦卒中；游戲訓練；靶向訓練；上肢功能；日常生活活動能力；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.038

腦卒中為臨床常見腦血管意外，其中缺血性腦卒中占80％以上，缺血性腦卒中起病急、病情兇險，盡管近年來此病急救技術不斷提升，病人死亡率大幅度降低，但急救后殘疾率仍在80％以上［1］。肢體功能障礙為缺血性腦卒中病人常見的功能問題，可嚴重影響其活動能力，降低生存質量［2］。康復訓練是缺血性腦卒中病人主要干預內容之一，通過予以病人科學、有效的康復訓練指導，可促進相關功能有效康復，降低殘障程度。游戲訓練、靶向訓練均為臨床常用康復方法，二者常結合使用，確定靶向目標后，融合多學科理念，以游戲形式指導病人實施訓練，可有效提升病人訓練積極性與依從性，進一步提升康復效果［3］。本院近年來將游戲訓練與靶向訓練結合的模式應用于缺血性腦卒中病人中，現(xiàn)以2021年2月—2023年2月收治的82例病人為研究對象探討干預效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2023年2月在本院治療的缺血性腦卒中病人82例。采用隨機數(shù)字表法將82例病人分為對照組及觀察組，各41例。納入標準：1）以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］為參照確診為首發(fā)缺血性腦卒中；2）生命體征穩(wěn)定、意識清楚；3）年齡＞40歲，且＜80歲；4）單側上肢或一側肢體活動障礙；5）簽署研究知情同意書。排除標準：1）合并其他嚴重疾病、顱內出血；2）嚴重認知功能障礙；3）合并精神疾病；4）腦卒中前存在肢體功能障礙；5）雙側肢體癱瘓；6）視聽、語言交流障礙。對照組中，男22例，女19例；年齡45～78（61.49±6.75）歲；癱瘓上肢：左側18例，右側23例。觀察組中，男21例，女20例；年齡46～77（61.52±6.74）歲；癱瘓上肢：左側17例，右側24例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，審批號：ZJGYYLL－2021－02－LW001。兩組性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

行常規(guī)康復護理。詳細向病人解釋缺血性腦卒中康復訓練的重要意義，以圖片、視頻等形式介紹康復訓練的內容與方法，包括抗痙攣肢體擺放、早期被動活動、主動活動等?；顒訌姸妊驖u進，必要時示范相關訓練動作，鼓勵病人堅持參與規(guī)范訓練。同時，安撫病人不良情緒，囑咐家屬多予以病人陪伴與監(jiān)督，介紹功能恢復良好的相似病例，促進病人康復信心提升。另外，隨訪3個月，了解病人康復情況，提供動態(tài)指導。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上實施游戲訓練與靶向訓練結合模式干預。

1.2.2.1 成立游戲訓練結合靶向訓練康復小組

組建由神經(jīng)內科?？谱o士（5名）、醫(yī)生（1名）、康復治療師（1名）組成的游戲訓練結合靶向訓練康復小組，小組成員共同制定康復訓練方案，并設計康復訓練室，訓練室光線適宜，裝安全扶手，準備串珠、魔方等益智玩具，并準備視頻播放設備。

1.2.2.2 靶向目標設置

通過Fugl－Meyer運動功能評分量表（FMA）［5］中的上肢部分對病人患側肢體活動能力進行評估，包括肩－臂伸屈活動（22分）、肩－臂協(xié)同活動（6分）、肩－臂分離活動（8分）、腕－手活動（24分），上肢協(xié)調活動（6分）。單項評分＜總分的85％為靶向目標。

1.2.2.3 游戲設置

1）對肩、臂伸屈活動障礙的病人，設置“拍拍樂”，選擇可調節(jié)高度的“摸高器”，最初調節(jié)為病人手臂抬起即可觸及的高度，隨后依據(jù)恢復情況逐漸增加高度。2）肩－手協(xié)調活動障礙者，設置“揪尾巴”游戲，選擇一彈力腰帶，通過魔術貼張貼帶子為“尾巴”，系于病人腰間。指導其擺動手臂，依次揪下“尾巴”。3）肩臂伸屈、分離、協(xié)同均存在障礙者，設置“拉拉球”游戲，選擇中間有孔的梭形球，在孔中穿入末端配有手柄的2根拉繩，與病人相對而坐，距離2 m，分別將兩端手柄握住，帶領病人做開合動作，使小球來回移動。4）對上肢協(xié)調、手腕活動障礙者，指導病人進行套圈、飛鏢等游戲。5）對腕－手部活動障礙者，設置趣味串珠、夾彈珠等游戲。上述訓練20～30次/組，循環(huán)5組左右，每組間休息1 min，每天1次，持續(xù)3個月。訓練過程中，各個項目均配相應的背景音樂，指導病人用患肢主導完成訓練，患肢移動障礙者，實施Bobath握手，以健側力量帶動患肢訓練，若病人無法完成某項訓練，可通過同類型游戲替代。每周實施1次上肢功能評估，對新的靶向目標進行設計，并重新調整游戲內容、訓練強度。

1.3 觀察指標

1）康復訓練依從性。以文獻［6］為參照，對兩組病人的康復訓練依從性進行計算，訓練依從性=實際完成訓練數(shù)量/應完成訓練總量×100％，＞75％表示完全依從，50％～75％表示部分依從，＜50％表示不依從。2）神經(jīng)功能恢復情況。干預前后通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估了解兩組神經(jīng)功能康復情況，總分0～42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重［7］。3）上肢痙攣程度與肌力。干預前后采用Ashworh痙攣量表（MAS）［8］評估兩組偏癱側上肢的痙攣程度，總分0～4分，得分越高，痙攣程度越高；對兩組病人進行徒手肌力檢查，以Lovett分級法評價偏癱側上肢肌力，總分0～5分，得分越高，肌力越高［9］。4）上肢功能與日常生活活動能力。干預前后通過FMA評估兩組上肢功能，采用Barthel指數(shù)評估兩組日常生活活動能力。FMA選擇上肢部分進行評價，共33個項目，總分0～66分，得分越高，肢體活動能力越好；Barthel指數(shù)共10個條目，總分100分，得分越高，日常生活活動能力越強［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗。等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 康復訓練依從性（見表1）

2.2 神經(jīng)功能恢復情況（見表2）

2.3 上肢痙攣程度與肌力（見表3）

2.4 上肢功能與日常生活活動能力（見表4）

3 討論

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，主要由腦組織血液供應突然減少或中斷引發(fā)，可導致神經(jīng)功能缺損，引發(fā)相關功能障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構、功能均有良好可塑性，通過改變內外環(huán)境，可促進其修飾、重組能力提升，且在適當條件下，部分神經(jīng)元能夠再生，這為缺血性腦卒中的康復訓練提供力量支持。大量臨床研究均顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性可由傳入刺激實現(xiàn)，通過實施功能鍛煉，可誘發(fā)信息傳出活動，對初級與次級感覺運動皮質產(chǎn)生激活作用，促進大腦皮質功能重建，恢復相關功能［11］。因此，臨床上對缺血性腦卒中病人實施干預時，不斷強調康復干預，而常規(guī)康復干預的效果在很大程度上受病人主觀能動性的影響，不同病人間效果存在較大差異。

本研究對缺血性腦卒中病人展開游戲訓練與靶向結合模式干預，結果顯示，觀察組康復訓練依從性明顯比對照組高（P＜0.05），且觀察組干預后NIHSS評分比對照組低（P＜0.05），提示游戲訓練與靶向結合模式干預應用于缺血性腦卒中病人中可有效提升康復訓練依從性，促進神經(jīng)功能康復。缺血性腦卒中病人經(jīng)急救后，病情得到有效控制，但仍有功能障礙遺留，上肢活動功能障礙即為其中常見的一種，可導致病人日?；顒?、自我照護能力下降，由此產(chǎn)生自卑、內疚等心理情緒，希望水平降低，消極應對康復訓練，導致難以達到理想康復效果［12］。游戲訓練與靶向結合模式護理小組成立后，小組成員制定相應的康復護理計劃，并完成各項準備工作，在此基礎上，評估了解病人上肢功能障礙具體情況，明確靶向目標，引導病人為達到目標而努力，可促進其積極應對康復訓練，主動配合，從而提升康復訓練依從性，有效修復受損神經(jīng)元，促進神經(jīng)功能有效恢復。不僅如此，游戲訓練與靶向結合模式以病人靶向目標為依據(jù)，對多項康復訓練游戲進行設置，訓練活動以游戲化為主導，可提升病人興趣，可使病人在愉快、輕松的氛圍內進行康復活動，提升其康復訓練積極性，使其主導依從訓練，達到良好康復效果，進一步降低神經(jīng)功能缺損程度。

缺血性腦卒中發(fā)生后，病人腦組織血氧供應急劇減少，可導致運動神經(jīng)元受損，致使相關神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生功能障礙，引發(fā)肢體痙攣、肌力下降等問題，降低運動能力，進而影響日常活動能力［13］。本研究中，觀察組干預后偏癱側上肢MAS、肌力評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），且觀察組干預后FAM（上肢）、Barthel指數(shù)比對照組高（P＜0.05），提示通過游戲訓練與靶向訓練結合模式對缺血性腦卒中病人實施干預可有效改善其肢體痙攣程度與肌力，進一步提升上肢活動能力與日常生活活動能力。相關研究表明，神經(jīng)元之間網(wǎng)絡體系相互連接，此種連接的牢固性可因反復使用而增強，失用則減弱，通過多次重復動作訓練，可對大腦皮質產(chǎn)生重復刺激作用，促進突觸重建，連接正常的神經(jīng)阻滯，并對低位中樞控制異常運動產(chǎn)生抑制作用，重新獲得正常運動感覺、力度，促進正?；顒幽Ｊ街亟ǎ?4］。游戲訓練與靶向訓練結合模式對具體的靶向目標進行設置，以游戲的形式引導病人進行多項針對性訓練，不僅可對中樞神經(jīng)興奮性產(chǎn)生抑制作用，而且可對分布于肌肉與肌腱之間的腱器官產(chǎn)生興奮作用，降低運動神經(jīng)元興奮性，緩解痙攣，提升肌力。與此同時，游戲訓練與靶向訓練結合模式每周進行1次上肢功能評估，不斷調整靶向目標與訓練內容，可使病人進行更為有效的康復訓練，促進腦損傷修復，上傳大量感覺信息至大腦皮質，促進受損神經(jīng)元修復，提改善中樞系統(tǒng)感覺輸入反應，提升腦功能信息處理能力，從而促進上肢運動功能有效恢復，進一步提升其日常生活活動能力［15］。

4 小結

綜上所述，游戲訓練與靶向訓練結合模式應用于缺血性腦卒中病人中可有效提升其康復訓練依從性，進一步改善神經(jīng)功能，并降低上肢痙攣程度、提升上肢肌力，進而提高上肢運動功能與日常生活活動能力。但本研究存在不足，包括樣本量小、觀察指標主觀性較強等，需展開更大規(guī)模的研究，以進一步對本研究結論進行驗證。

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（收稿日期：2023－06－24；修回日期：2024－01－03）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 陳杰，主管護師，本科

*通訊作者 錢丹，E－mail：106460447@qq.com

引用信息 陳杰，錢丹，徐庶.游戲結合靶向訓練對缺血性腦卒中病人上肢功能與日常生活活動能力的影響［J］.循證護理，2024，10（2）：377－380.