袁曉菲 劉夢琪 吳元貞 田 音 任艷萍 陳 旭*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088;2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

自殺是一個嚴(yán)重的社會公共問題,對個人、經(jīng)濟(jì)、家庭、社會均產(chǎn)生巨大的影響[1],被認(rèn)為是人口心理健康狀況的間接指標(biāo)[2]。自殺是導(dǎo)致青少年死亡的主要原因之一,是全世界15～29歲人群的第二大死亡原因[3]。自殺產(chǎn)生的原因較為復(fù)雜,是遺傳、生物、精神、心理、社會和文化因素等多重因素相互作用的結(jié)果[4]。自殺與精神障礙密切相關(guān),超過80%自殺未遂(suicide attempt,SA)的青少年伴有明顯的心境障礙(mood disorder,MD)[5]。MD是指由各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病,多起病于青少年時期。有研究[6]表明早期患有MD的兒童及青少年具有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn),同時增加住院率,導(dǎo)致嚴(yán)重的功能殘疾,故更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。近年來,青少年自殺行為的發(fā)生逐漸增多,目前大量青少年SA的研究多集中于非臨床樣本當(dāng)中,臨床樣本的研究相對較少。本研究通過分析青少年MD患者SA的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,以期能盡早評估青少年MD患者的自殺風(fēng)險(xiǎn),早干預(yù)、早治療,減少自殺行為的發(fā)生,減輕疾病負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取連續(xù)入組方式,將2022年8月3日至2023年9月25日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院兒童青少年病房住院的105例青少年心境障礙患者納入研究,并根據(jù)近1年是否存在SA,分為SA組(n=41)和非SA組(n=64)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥12歲且<18歲的兒童青少年住院患者;②符合世界衛(wèi)生組織[7]制定的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)中抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、雙相情感障礙抑郁發(fā)作與心境障礙,未特定心境障礙診斷者;③理解所有量表的評估內(nèi)容且小學(xué)文化程度及以上;④患者本人和監(jiān)護(hù)人理解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往或現(xiàn)患腦器質(zhì)性疾病或慢性嚴(yán)重軀體疾病者;②精神分裂癥、分裂情感性障礙及伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作及其他疾病伴發(fā)的精神障礙者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號:(2022)科研第(70)號]。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷

由1名主治醫(yī)生及1名副主任或主任醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷,達(dá)到ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、雙相情感障抑郁發(fā)作與心境障礙,未特定心境障礙。

1.2.2 SA的定義

本研究定義為近1年內(nèi)是否實(shí)施過具有自殺意圖的且未成功的自我傷害性行為。詢問患者“近1年內(nèi)是否因?yàn)橄虢Y(jié)束生命而故意采取傷害自己的行為?”回答“是”為SA組,回答“否”為非SA組[8]。

1.2.3 臨床資料收集

由研究者編制的一般人口學(xué)調(diào)查表,包括患者年齡、性別、受教育的程度、長期居住地、父母受教育程度、家庭月均收入、是否是獨(dú)生子女、學(xué)校形式、是否存在非自殺性自傷(non-suicidal self-injurious,NSSI)行為、是否有家族史等10項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.4 自評量表收集

由培訓(xùn)合格的兩名研究者指導(dǎo)患者進(jìn)行問卷調(diào)查,住院患者在簽署知情同意書后的24 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查。在進(jìn)行調(diào)查前由研究者講解調(diào)查的目的和意義,使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語,要求受試者在 20 min內(nèi)完成問卷填寫。結(jié)束后,由研究者對作答內(nèi)容進(jìn)行審核,若存在問題要求患者進(jìn)行修正。采用的問卷:①抑郁癥篩查量表(Patient Health Questionnare 9-item Scale,PHQ-9)[9]:是簡短、方便、有效的篩查青少年抑郁癥狀嚴(yán)重程度的常用自評量表,包括9個條目,每個條目采用0～3分的4級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。正常:0～4分,輕度抑郁:4～9分,中度抑郁:9～14分,中重度抑郁:14～19分,重度抑郁:大于19分。②廣泛性焦慮問卷(Generalized Anxiety Disorder 7-item Scale,GAD-7)[10]:用于評估各類人群焦慮癥狀的自評篩查量表,包括7個條目,每個條目采用0～3 分的4級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定,總分0～21分。正常:0～4分,輕度焦慮:4～9分,中度焦慮:9～13分,中重度焦慮:13～18分,重度焦慮:大于18分。③兒童期創(chuàng)傷問卷(Childhood Trauma Questinnaire,CTQ)[11]:可用來評估青少年在兒童期所經(jīng)歷的創(chuàng)傷,由青少年患者自評,28個條目,分為5個維度,包括情感虐待、情感忽視、軀體虐待、軀體忽視、性虐待,采用0～5級計(jì)分,得分越高,表明了兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷越多。情感虐待≥13分、軀體虐待≥10分、性虐待≥8分、情感忽視≥15分、軀體忽視≥10分定義為兒童期創(chuàng)傷陽性。④ Barratt沖動性量表(Barratt Impulsiveness Scale,BIS-11)中文版[12]:可用于評估個體是否存在沖動性的量表。包括26個條目,每個條目1～4分的4級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定,得分越高,代表沖動性越強(qiáng)。包括注意力沖動性、運(yùn)動沖動性、無計(jì)劃沖動性3個維度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征結(jié)果

共納入105名青少年MD患者,SA組的平均年齡為(14.59±1.22)歲,非SA組為(14.69±1.41)歲,其中SA的發(fā)生率為39%(41/105),其中女性為42.5%(37/87),男性為22.2%(4/18),女性MD患者SA的發(fā)生率明顯高于男性,兩組在性別方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與非SA組相比,SA組患者的母親受教育程度相對較低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在年齡、受教育程度、長期居住地、父親受教育程度、家庭月均收入、獨(dú)生子女、學(xué)校形式、NSSI、家族史方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 非SA與SA組MD患者一般人口學(xué)特征差異比較

2.2 各量表指標(biāo)的SA單因素分析結(jié)果

青少年MD患者發(fā)生SA的抑郁癥狀、焦慮癥狀總分均明顯高于非SA者,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SA組青少年MD患者在情感忽略、軀體忽略兩個維度占比高于非SA組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在童年創(chuàng)傷總分、情感虐待、軀體虐待和性虐待三個維度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在BSI-11總分和注意力沖動性、運(yùn)動沖動性、無計(jì)劃沖動性3個維度分方面,兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 非SA與SA組各量表的自殺未遂單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、母親受教育程度、抑郁癥狀總分、焦慮癥狀總分、情感忽略和軀體忽略等因素均納入到多因素Logistic回歸分析模型中進(jìn)行分析,結(jié)果顯示母親受教育程度越低、焦慮癥狀越重,青少年MD患者更有可能存在SA。詳見表3。

表3 青少年情緒障礙患者自殺未遂行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示,青少年MD患者SA的發(fā)生率為39%,國內(nèi)另一項(xiàng)研究[13]結(jié)果表明青少年抑郁障礙SA的發(fā)生率為51.96%,與之相比,本文研究結(jié)果較低,可能與本研究納入的樣本量較少及所納入的群體中包含除抑郁障礙以外的其他的情緒障礙有關(guān),但仍高于國內(nèi)的普通青少年群體[14]。青少年MD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的30倍[15]。女性自殺未遂的發(fā)生率為42.5%,明顯高于男性的22.2%,這與國內(nèi)外的研究[16-17]結(jié)果一致。處于青春期階段的女性易受激素水平的影響,情緒調(diào)節(jié)能力差,更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,其發(fā)生自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2倍,并更傾向于使用過量服藥的方式自殺[18]。這提醒我們更應(yīng)該關(guān)注處于青少年期的女性MD患者,應(yīng)針對高危群體制定適宜的干預(yù)措施。

在青少年的成長環(huán)境中父母發(fā)揮著重要的作用,父母受教育程度的不同對青少年的教養(yǎng)方式也不同,不良的教養(yǎng)方式可能會影響青少年的身心發(fā)展。父母受教育程度對青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)也會產(chǎn)生一定的影響。一項(xiàng)對山東省11 831例青少年的研究[14]發(fā)現(xiàn),父親為大學(xué)以上學(xué)歷與青少年自殺存在相關(guān),而另一項(xiàng)國內(nèi)的研究[19]則表明,母親為大學(xué)以上學(xué)歷的青少年更容易出現(xiàn)自殺行為,均與本研究結(jié)果不一致。筆者認(rèn)為母親受教育程度低的青少年更容易出現(xiàn)SA,而父親的受教育程度兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于青少年的日常生活、學(xué)習(xí)多由母親督促,致使子女感受到更多來自母親的壓力,從而導(dǎo)致不良情緒及行為的發(fā)生。既往研究[20-21]還發(fā)現(xiàn)在年齡、是否是獨(dú)生子女、居住地等方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與本研究結(jié)果不一致,造成研究結(jié)果不同,可能與研究的群體不同、樣本量大小有關(guān),但仍提示需重視青少年MD患者的自殺風(fēng)險(xiǎn),提醒父母在青少年成長過程中需加強(qiáng)關(guān)注,加強(qiáng)識別及早期干預(yù),降低自殺行為的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn),SA組在抑郁癥狀、焦慮癥狀總分均明顯高于非SA組,表明抑郁、焦慮程度越重,青少年出現(xiàn)自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)就越高,這與已有的研究結(jié)果一致[13]。Carballo等[22]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),伴有抑郁情緒的青少年SA的發(fā)生率是無抑郁情緒者的4倍,抑郁可能是青少年自殺的最強(qiáng)有力的預(yù)測因子[23]。一項(xiàng)納入3 998例MD患者的研究[24]表明,自殺意念普遍存在,共病焦慮與更差的臨床結(jié)局相關(guān)。既往關(guān)于MD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的橫斷面研究[25]結(jié)果表明,伴有不同嚴(yán)重程度的焦慮癥狀均對自殺觀念及行為產(chǎn)生一定的影響。青少年MD患者多伴有明顯的焦慮癥狀,煩躁、緊張、害怕,當(dāng)無法應(yīng)對消極情緒時可能會產(chǎn)生消極觀念。有研究[26]表明,伴焦慮癥狀可以使青少年的自殺意念增加1倍,焦慮程度越高,產(chǎn)生自殺意念的可能性越高,更易發(fā)生自殺行為[27]。根據(jù)貝克的自殺認(rèn)知模型,一旦自殺企圖被激活,焦慮就會導(dǎo)致持續(xù)注意自殺行為,與絕望的情緒相互作用后,增強(qiáng)了對心理痛苦的逃避,就增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在臨床當(dāng)中應(yīng)盡早盡快地緩解青少年MD患者的焦慮癥狀,以期能降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。

兒童期創(chuàng)傷(childhood trauma,CT)指父母或者其他監(jiān)護(hù)人故意非偶然地對兒童施以暴力或失職給兒童帶來傷害的行為,主要包括情感虐待、情感忽視、性虐待、軀體虐待、軀體忽視[28],是導(dǎo)致自殺行為的重要危險(xiǎn)因素[29]。CT會使兒童長期處于應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的發(fā)育發(fā)生變化,認(rèn)知、社交和情感功能長期受損,青少年期及成年早期就會出現(xiàn)包括抑郁、焦慮、自殺自傷等各種情緒行為問題。一項(xiàng)關(guān)于每種亞型的CT對SA潛在影響的Meta分析的研究[30]結(jié)果表明,每種類型的CT都會對其有影響,其中影響較大的是軀體虐待、情感虐待、性虐待。本研究發(fā)現(xiàn)童年期存在情感忽視和軀體忽視的青少年MD患者更容易出現(xiàn)自殺行為,這與Wang等[31]的研究結(jié)果一致。兒童經(jīng)歷早期的不良事件越多,沖動性越高,但既往研究[32]及本研究均表明,沖動與自殺行為之間可能不是因果關(guān)系,沖動與CT、SA均分別相關(guān),沖動可能是CT與SA間的一個中介因素。

本研究發(fā)現(xiàn)伴有焦慮癥狀、母親受教育程度低是青少年MD患者出現(xiàn)SA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但CT、沖動性等多種因素都會間接地對SA產(chǎn)生一定的影響,潛在的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不清楚。本研究仍存在很多不足之處,本研究為橫斷面研究,存在一定的回憶偏倚,研究的樣本量較少,且很多存在NSSI行為,可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。納入的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素中未涉及到學(xué)業(yè)壓力、家庭、社會支持等因素,故未來我們將進(jìn)一步建立隊(duì)列研究,納入更多的相關(guān)因素,進(jìn)一步探索青少年MD患者自殺的相關(guān)機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)因素,以期能提供更好的干預(yù)策略,減少青少年MD患者自殺行為的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明袁曉菲:研究實(shí)施,收集資料,撰寫論文;劉夢琪、吳元貞、田音:研究實(shí)施,收集資料;任艷萍:審校論文;陳旭:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),審定論文。