李冬月 蘇慶軍 張希諾 陶魯銘 海 涌

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)可引起腰痛、下肢放射性疼痛和麻木,嚴重者可能造成二便功能障礙或下肢癱瘓。保守治療無效且影響正常生活者,則需要手術治療[1]。傳統(tǒng)的腰椎手術,如后路腰椎椎板切除、椎管減壓固定融合術,可以取得良好的臨床療效,但其對脊柱后方結構的損傷較大,存在較多術后并發(fā)癥[2-3],如過度破壞脊柱后方的骨結構及韌帶導致脊柱失穩(wěn)[2],對椎旁肌肉的過多剝離導致的術后腰背肌綜合征[2],增加鄰近節(jié)段的活動負荷導致鄰近節(jié)段退變[3]等。隨著脊柱內(nèi)鏡技術和手術器械的發(fā)展,在脊柱內(nèi)鏡輔助下治療LDH逐漸開始在臨床上應用,如單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)、經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)等[4-5],但目前此兩種術式治療LDH的臨床療效的對比研究相對較少。為比較兩種手術方式的臨床療效、手術相關并發(fā)癥、術后影像學表現(xiàn)等,本研究對行UBE和PELD手術治療的LDH患者進行對比分析,比較兩種手術的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020年3月至2022年3月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科收治的87例LDH患者為研究對象,男性33例,女性54例。所有患者術前均有下肢放射性癥狀。將UBE及PELD的優(yōu)劣勢詳細介紹給患者后,由患者自行選擇手術方案,其中UBE組39例,PELD組48例。所有患者均獲得12個月以上的隨訪。本研究已通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會的倫理審批,審批號:2020-科-35。所有患者均簽署了參與研究的知情同意書。

(1)納入標準:術前影像學提示為單節(jié)段腰椎間盤突出;影像學表現(xiàn)與臨床癥狀相符;癥狀影響日常生活,保守治療效果不佳;責任節(jié)段無腰椎不穩(wěn)定(術前過伸過屈側(cè)位X線片示病變節(jié)段上下終板角度差<10°或椎體移行距離<4 mm)[6]。

(2)排除標準:多節(jié)段腰椎間盤突出者;伴有腰椎滑脫、退變性側(cè)凸或脊柱不穩(wěn)者;既往腰椎手術病史者;患有腰椎結核、腫瘤、椎間盤感染、強直性脊柱炎、骨折等疾病者;凝血功能異常者。

1.2 基線資料收集

包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等。

1.3 手術方法

(1)UBE組:全身麻醉后,患者俯臥位,經(jīng)C臂X線透視確認責任間隙,以上位椎體棘突根部為中心,旁開中線1.5～2.0 cm、上下距離為1.5 cm各做一縱行切口。近端為觀察通道切口,置入0°脊柱內(nèi)鏡。遠端為工作通道切口,置入操作器械。通過工作通道,用等離子射頻電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織,去除部分椎板邊緣、下關節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,顯露黃韌帶上緣及下緣。分離黃韌帶并去除,顯露硬膜囊,向外側(cè)切除部分上關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,顯露神經(jīng)根。用L型神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根后,摘除游離的髓核組織。探查神經(jīng)根松弛無受壓,確切止血后,撤出器械和內(nèi)鏡,縫合切口。

(2) PELD組:患者俯臥位,C型臂透視確認責任間隙。脊柱正中線旁開10～14 cm,進針傾角與水平線的夾角一般為20°～40°,同時伴有一定頭傾角度。采用利多卡因+羅哌卡因的混合液(1∶2比例)15～20 mL對皮下組織、筋膜層、關節(jié)突周圍進行分層浸潤麻醉。將穿刺針穿至下位椎體的上關節(jié)突尖端內(nèi)側(cè),進針至前端,正位X線位于關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位X線位于椎間盤后緣。在進針點處切開皮膚約8 mm,依次逐級插入擴張導桿對軟組織進行擴張,應用環(huán)鋸對關節(jié)突成形。置入工作套筒及30°椎間孔鏡。去除部分黃韌帶,顯露神經(jīng)根,探查神經(jīng)根下方突出的髓核組織并摘除。沿神經(jīng)根走行進行探查,確認無明顯壓迫,射頻刀頭止血。取出椎間孔鏡及工作套筒,縫合切口。

1.4 術后處理

術后當日臥床,均未放置引流管,次日鼓勵患者佩戴腰圍下床活動,術后1個月內(nèi)佩戴護腰,術后3個月避免重體力勞動和體育鍛煉。

1.5 評價指標

(1)圍手術期指標:包括住院時間、手術時間、術中透視次數(shù)、出血量、手術前后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)減少值、隨訪時間、術后并發(fā)癥等。

(2)術前、術后1個月、3個月及12個月隨訪時進行腰腿痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry Disability Index,ODI)評估。

(3)術后12個月應用改良MacNab標準評價臨床療效。

(4)術前和術后12個月進行硬膜囊面積比較[測量腰椎磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)責任節(jié)段T2加權像軸位硬膜囊面積,由2名放射科醫(yī)生測量,結果取平均值]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

所有患者均順利完成手術。兩組患者的年齡、性別、BMI、手術節(jié)段等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者的手術時間、住院時間、Hb減少值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。UBE組患者術中出血量較PELD組多,UBE組患者術中透視次數(shù)少于PELD組,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。UBE組出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,1例椎管內(nèi)血腫,1例術后下肢短暫性麻木。PELD組出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,2例術后下肢短暫性麻木。兩組患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、類脊髓高壓反應等相關并發(fā)癥,切口均一期愈合,無感染病例。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.3 隨訪結果

患者隨訪期12～36個月,其中UBE組平均(18.85±4.15)個月,PELD組平均(19.07±4.87)個月。UBE組2例患者術后12個月復查腰椎MRI,提示椎間盤再次突出,無明顯臨床癥狀,均保守治療。PELD組1例患者術后7個月時再次出現(xiàn)下肢放射性疼痛,復查腰椎MRI提示椎間盤再次突出,保守治療無效后,予以二次手術治療。

2.4 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術后、術后3個月、術后12個月時腰痛、腿痛VAS評分和ODI評分均逐漸降低,差異有統(tǒng)計學意義(P時間<0.05),但各指標組間差異均無統(tǒng)計學意義(P組間>0.05),詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

術后12個月,按改良MacNab療效評定標準,UBE組:優(yōu)30例,良5例,可4例,優(yōu)良率89.7%(35/39);PELD組:優(yōu)36例,良6例,可5例,差1例(二次手術),優(yōu)良率87.5%(42/48)。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者影像學結果比較

術前兩組患者腰椎MRI軸位硬膜囊面積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12個月,兩組腰椎MRI軸位硬膜囊面積與術前相較,均明顯增大(P<0.05)。兩組組間比較,UBE組較PELD組硬膜囊面積增加得更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。

兩種手術方式的典型病例詳見圖1、2。

圖1 采用UBE治療的L5/S1 LDH術前、術中及術后的影像學資料

圖2 采用PELD治療的L4/5 LDH術前、術中及術后的影像學資料

3 討論

LDH是一種常見的腰椎退變性疾病,常伴有下肢放射性癥狀,如果保守治療效果不佳,影響日常生活,常需要手術治療[1]。傳統(tǒng)的手術方式是腰椎減壓固定融合術,此術式需要進行椎弓根螺釘置入及椎間植骨融合,對患者的局部創(chuàng)傷較大,一定程度的影響腰椎的正?；顒?有可能繼發(fā)鄰近節(jié)段退變,頑固性腰痛等相關并發(fā)癥[2-3]。隨著脊柱內(nèi)鏡和手術器械的不斷發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡輔助下應用UBE或者PELD術式治療LDH越來越多,都可取得良好的臨床療效[4-5,7-8]。

PELD治療腰椎間盤突出癥,具有切口微創(chuàng),局部損傷小,恢復快的優(yōu)點[4,8]。局部麻醉下進行手術,患者清醒狀態(tài),與術者保持交流,可有效避免神經(jīng)根損傷[8]。PELD手術通道經(jīng)椎間孔從Kambin三角進入椎管,對關節(jié)突關節(jié)的破壞小,能夠較為完整地保留脊柱穩(wěn)定結構[9],避免術后脊柱失穩(wěn),黃韌帶的保留可減少術后神經(jīng)根周圍粘連和瘢痕形成。PELD技術難點在于高效且安全地將內(nèi)鏡放置到目標區(qū)域,學習曲線陡峭[10],需要X線透視次數(shù)相對較多。側(cè)方入路椎間孔鏡為同軸脊柱內(nèi)鏡,手術視野和器械操作方向受通道限制,可移動范圍相對小,并且由于高髂嵴、椎弓根、關節(jié)突等骨性遮擋[10-11],工作通道放置和調(diào)整等操作存在一定困難,存在鏡下減壓不徹底、椎間盤殘留的問題,尤其對于脫出游離型LDH,向近端或遠端較大范圍的探査椎管和摘除脫出游離的髓核存在一定的困難[10]。

UBE是在腰椎后方棘突旁建立2個經(jīng)皮通道,一個為內(nèi)鏡觀察通道,一個為器械操作通道[7,12-18]。UBE的解剖基礎為腰椎椎板間存在間隙,內(nèi)鏡下操作同與傳統(tǒng)腰椎椎板開窗髓核摘除原理類似,學習曲線相對平緩[14]。UBE因采用2個通道,各自相互獨立,互不干擾,具有較高靈活性和操作空間[13-15]。觀察通道由于沒有管道限制,手術視野空間更廣闊,可以較大范圍的調(diào)整其位置和角度。操作通道可使用常規(guī)手術減壓器械,手術效率更高,因無固定通道限制,具有較大幅度的傾斜或擺動,操作范圍更加廣闊[15]。對于高髂嵴的L5/S1或者脫出游離型LDH的手術治療,UBE具有較大的優(yōu)勢[16-17],避免高髂嵴對通道的遮擋,可向近端、遠端顯露并探查椎管,有利于徹底摘除脫出游離的髓核[15]。UBE為全身麻醉手術,對于基礎病較多的患者,存在一定的麻醉風險。另外,由于UBE經(jīng)椎板間入路,顯露神經(jīng)時需切除部分關節(jié)突關節(jié),術中需注意對其保護,不宜切除過多[18],避免出現(xiàn)術后脊柱失穩(wěn)。

本研究中,與術前相比,兩組患者術后各個時間點的腰痛、腿痛VAS評分和ODI均顯著降低(P<0.05),術后12個月隨訪時優(yōu)良率分別為89.7%(UBE組)和87.5%(PELD組)(P>0.05),均獲得了滿意的臨床療效,顯示UBE和PELD均是治療LDH安全有效的手術方式。UBE組患者術中失血量多于PELD組(P<0.05)。因兩種術式均在水介質(zhì)下進行,目前尚無標準方式統(tǒng)計出血量,采用沖洗0.9%(質(zhì)量分數(shù))的氯化鈉注射液量進行估算,存在一定的誤差。因此計算術前術后Hb減少值進行差異比較,或許可能更能準確反映手術失血量。本研究結果顯示,兩組患者術前術后Hb減少值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示UBE可能不會增加患者的手術失血。UBE組患者術中透視次數(shù)顯著低于PELD組(P<0.05)。PELD要求手術通道精確的定位于突出的椎間盤區(qū)域,因骨性遮擋和突出位置不同而常需調(diào)整[10]。UBE為標準通道放置,其定位要求低于PELD,可有效降低患者受到的輻射劑量。術后12個月復查MRI時,提示UBE組術后硬膜囊面積的增加值較PELD組更為明顯(P<0.05),可能與后方黃韌帶切除后,為硬膜囊膨脹提供了更大的空間有關[19-20]。UBE組復查時出現(xiàn)2例患者影像學椎間盤突出復發(fā)而無臨床癥狀,可能與硬膜囊面積增大,神經(jīng)根后方的組織結構切除,為神經(jīng)根避讓前方壓迫提供活動空間有關,從而避免出現(xiàn)臨床癥狀。

綜上所述,UBE與PELD治療LDH均可有效緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量,獲得滿意的臨床療效。UBE相較PELD術中的出血量略多,但手術前后Hb減少值差異無統(tǒng)計學意義,提示手術失血量可能對患者的影響相當。UBE術中透視次數(shù)更少,可降低患者受到的輻射量,對術后硬膜囊面積的改善更優(yōu),為神經(jīng)根活動提供更大的空間。根據(jù)筆者的經(jīng)驗,高髂嵴的L5/S1或者脫出游離型LDH更適合選擇UBE。但本研究仍存在一定的局限性,如為回顧性研究、病例數(shù)較少、隨訪時間較短等不足,未來需要通過更多前瞻性、大樣本、長期隨訪研究去補充和證實這一結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明李冬月:研究命題的提出與設計,手術操作,數(shù)據(jù)獲取與分析,論文撰寫; 蘇慶軍:研究過程實施,手術操作,論文把關與審定;張希諾:數(shù)據(jù)采集與分析; 陶魯銘:數(shù)據(jù)分析;海涌:論文把關與審定。