任艷萍 吳 涵 王 雯 金文青 李 人*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088; 2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

自殺是個(gè)體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為。全球年自殺病死率約為16/100 000,即每年大約有703 000人死于自殺,自殺死亡占所有死亡人數(shù)的1.4%,是人類死亡的首位原因,已成為全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。我國年自殺病死率逐年上升,2019年約為13.4/100 000。自殺多發(fā)生于精神疾病患者中,最常見的為抑郁癥(major depressive disorder,MDD)。據(jù)報(bào)道[3],3%～8%的抑郁癥患者死于自殺,是普通人群發(fā)生自殺風(fēng)險(xiǎn)的20倍。研究抑郁癥自殺的發(fā)生機(jī)制,對(duì)自殺的早期識(shí)別和預(yù)防、降低自殺病死率具有重要意義。

自殺是一個(gè)具有時(shí)空多維度復(fù)雜性的行為,按照階段可分為自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺未遂和自殺死亡。雖然18%～58%的MDD患者出現(xiàn)自殺意念,但只有30%出現(xiàn)自殺行為[4],提示伴自殺行為的抑郁癥可能具有獨(dú)特機(jī)制。因此,研究抑郁癥自殺行為發(fā)生的機(jī)制對(duì)于制定從自殺意念到自殺行為的預(yù)防措施可提供重要數(shù)據(jù)支持。自殺行為發(fā)生的相關(guān)因素包括社會(huì)、心理、生物遺傳等多種相關(guān)因素,本文旨在針對(duì)抑郁癥自殺行為在磁共振、神經(jīng)認(rèn)知、機(jī)器學(xué)習(xí)、生態(tài)瞬時(shí)評(píng)價(jià)及數(shù)字表型方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為開發(fā)自殺風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別指標(biāo)提供借鑒。

1 抑郁癥自殺行為磁共振機(jī)制研究進(jìn)展

在結(jié)構(gòu)磁共振研究方面,研究[5]顯示自殺未遂的抑郁癥患者大腦存在多處灰質(zhì)、白質(zhì)體積和皮質(zhì)厚度異常及白質(zhì)纖維受損。前額葉皮質(zhì)(prefrontal cortex,PFC)灰質(zhì)變化被認(rèn)為與抑郁癥患者自殺未遂有關(guān),主要涉及腦區(qū)域包括雙側(cè)眶額葉皮質(zhì)(orbitofrontal cortex,OFC)[6]和左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)[7]灰質(zhì)體積減小,左腹外側(cè)前額葉皮質(zhì)(ventrolateral prefrontal cortex,VLPFC)、DLPFC皮質(zhì)明顯變薄[8]。VLPFC在認(rèn)知反應(yīng)抑制中起著關(guān)鍵作用[9-10],當(dāng)行為反應(yīng)被調(diào)節(jié)以響應(yīng)情緒或動(dòng)機(jī)環(huán)境時(shí),VLPFC被激活,可能導(dǎo)致血清素的異常。有研究[11-12]顯示自殺未遂患者的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography,PET)腹側(cè)前額葉皮質(zhì)(ventral prefrontal cortex,VPFC)包括腹外側(cè)前額葉皮質(zhì)(ventrolateral prefrontal cortex,VLPFC)和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(ventromedial prefrontal cortex,VMPFC),在5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)合成、轉(zhuǎn)運(yùn)體和5-HT1a受體中發(fā)生改變,這表明VPFC結(jié)構(gòu)異常引起的血清素合成轉(zhuǎn)運(yùn)等功能障礙是自殺行為的潛在生物標(biāo)志物。伴自殺未遂的MDD患者在腹側(cè)前扣帶回皮質(zhì)(ventral anterior cingulate cortex,VACC)和背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)(dorsal anterior cingulate cortex,dACC)體積均降低[9],且與自殺未遂次數(shù)具有相關(guān)性[13]。PET研究[14]顯示,dACC中較低的局部腦葡萄糖代謝率(regional cerebral glucose metabolism,rCMRglu)與較高的致死性行為相關(guān)。海馬和杏仁核是邊緣系統(tǒng)的重要節(jié)點(diǎn),伴自殺未遂的抑郁癥患者海馬體積減小[15],杏仁核體積增大[6],尾狀核和蒼白球體積減小[16],右側(cè)小腦以及左側(cè)角回的灰質(zhì)體積減小[17]。與無自殺未遂的MDD患者相比,伴自殺未遂的MDD患者大腦經(jīng)內(nèi)囊前肢往返于左內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)、OFC與丘腦的白質(zhì)纖維明顯減少[18-19]。綜上所述,MDD的自殺行為主要與額葉-紋狀體-邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常相關(guān),推測(cè)額葉-紋狀體-邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異?？赡芤鹣嚓P(guān)腦區(qū)血清素等神經(jīng)遞質(zhì)合成、轉(zhuǎn)運(yùn)等功能障礙,造成情緒調(diào)節(jié)失調(diào)以及執(zhí)行功能(如決策、反應(yīng)抑制等)障礙,沖動(dòng)和攻擊性水平升高,繼而發(fā)展為自殺行為[20]。近年來小腦在自殺行為中的作用也受到關(guān)注,一項(xiàng)采用彌散張量成像技術(shù)直接比較自殺意念和自殺行為患者的研究[21]顯示,自殺行為患者右側(cè)小腦的Ⅷ、Ⅸ區(qū)和左側(cè)小腦的Ⅷ、Ⅸ區(qū)的各向異性(fractional anisotropy,FA) 增高,左側(cè)殼核、尾狀核和右側(cè)前、中扣帶回、尾狀核平均擴(kuò)散率(mean diffusivity,MD)增高。

在功能磁共振方面,Cao等[22]發(fā)現(xiàn),與無自殺未遂的患者比,伴自殺未遂的MDD患者左側(cè)顳上回和顳中回的低頻振蕩振幅(amplitude of low-frequency fluctuation,ALFF)值顯著降低。而Fan等[23]研究結(jié)果相反,發(fā)現(xiàn)MDD自殺未遂患者較無自殺的MDD顳上回ALFF值升高。Wagner等[24]比較自殺未遂、自殺意念、無自殺抑郁以及健康對(duì)照四組患者,發(fā)現(xiàn)ALFF值在丘腦和海馬體中升高,并可區(qū)分自殺未遂者。任務(wù)態(tài)功能磁共振研究[24-26]顯示,在執(zhí)行特定任務(wù)時(shí),伴自殺未遂的MDD患者大腦出現(xiàn)異常激活。如情緒面孔識(shí)別任務(wù)中,MDD自殺未遂患者在觀看憤怒面孔時(shí),額下回(inferior frontal gyrus,IFG)、OFC[25-26]、DLPFC和dACC激活增加,前扣帶回(anterior cingulate cortex,ACC)-DLPFC注意控制環(huán)路過度激活[27],表明伴自殺未遂的MDD患者對(duì)批評(píng)和社會(huì)排斥過度敏感[28-29]。此外,悲傷面孔引起ACC[25]激活減少,快樂面孔引起ACC激活增加,中性面孔引起ACC和右側(cè)小腦激活[27]。情緒面部識(shí)別指正確識(shí)別他人情緒面部表情的能力(即社會(huì)認(rèn)知),是人類社會(huì)互動(dòng)所需的最基本技能之一[30-31],情緒面部識(shí)別包括自上而下的大腦皮質(zhì)注意力調(diào)節(jié)和視覺刺激處理,以及自下而上的情緒喚起刺激評(píng)估[32-33]。綜上研究,自殺未遂的MDD患者大腦呈現(xiàn)出對(duì)負(fù)性刺激的過度激活,對(duì)正性刺激的反應(yīng)不足。一項(xiàng)關(guān)于自殺未遂患者自傳體回憶的研究[34],在三種回憶狀態(tài)(即精神疼痛、自殺行為和中性活動(dòng)狀態(tài))下測(cè)量大腦的激活,結(jié)果顯示與回憶中性活動(dòng)相比,回憶自殺事件,即精神痛苦加自殺行為,與PFC失活相關(guān),而與回憶精神痛苦相比,回憶自殺行為與內(nèi)側(cè)PFC(medial PFC,MPFC)、ACC和海馬體的活動(dòng)增加有關(guān),這表明引發(fā)自殺行為的精神痛苦可能具有創(chuàng)傷性壓力的性質(zhì),與PFC活動(dòng)減少有關(guān)。然而,為應(yīng)對(duì)精神痛苦而計(jì)劃并表現(xiàn)出自殺沖動(dòng)與額葉皮質(zhì)活動(dòng)的增加有關(guān),這表明目標(biāo)導(dǎo)向的自殺行為與減輕精神痛苦有關(guān)。在獎(jiǎng)賞任務(wù)中,Dombrovski等[35]發(fā)現(xiàn)伴有自殺未遂時(shí)的老年MDD患者邊緣旁皮質(zhì)中預(yù)期獎(jiǎng)勵(lì)信號(hào)減弱。另一項(xiàng)研究[36]顯示MDD自殺未遂患者在較小的即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)和較大但延遲的獎(jiǎng)勵(lì)之間進(jìn)行選擇時(shí),海馬旁回的激活減弱,考慮到海馬旁回在展望中的作用,其對(duì)較長或較短延遲展望的遲鈍反應(yīng)可能代表了自殺未遂者展望受損的神經(jīng)機(jī)制[37-38]。綜上表明,MDD自殺未遂涉及到的結(jié)構(gòu)和功能異常的腦區(qū)廣泛,涉及額頂網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和邊緣系統(tǒng)等多個(gè)網(wǎng)絡(luò),表明自殺行為的發(fā)生是大規(guī)模腦網(wǎng)絡(luò)異常交互作用的結(jié)果。

2 抑郁癥自殺行為相關(guān)認(rèn)知功能研究進(jìn)展

傳統(tǒng)認(rèn)知功能評(píng)估包括Stroop色詞測(cè)驗(yàn)、Go/No-Go任務(wù)以及Wisconsin 卡片分類測(cè)驗(yàn)等,自殺行為的關(guān)系研究[38-42]表明,與無自殺行為的患者相比,自殺未遂者認(rèn)知彈性較低、沖動(dòng)性高、記憶力和注意力均較差。近年來,與行為學(xué)任務(wù)相結(jié)合的認(rèn)知功能評(píng)估與自殺關(guān)系的研究受到關(guān)注,這些任務(wù)具有自殺特異性、不依賴于自我報(bào)告、易操作的特點(diǎn)。

研究[39-41]表明應(yīng)用內(nèi)隱關(guān)聯(lián)任務(wù)(implicit association task,IAT)發(fā)現(xiàn)與死亡相關(guān)的內(nèi)隱性能夠預(yù)測(cè)被試者將來的自殺行為。有自殺未遂史的患者與無自殺未遂史的患者相比,自我-死亡/自殺關(guān)聯(lián)性更高[42],死亡/自殺-自我關(guān)聯(lián)能夠預(yù)測(cè)將來的自殺行為[43]。在沒有自殺史的健康志愿者中,自我-死亡關(guān)聯(lián)與島葉的激活[44]以及杏仁核和島葉前部的γ振蕩加強(qiáng)有關(guān)[45]。

與自殺相關(guān)刺激的注意力偏向試驗(yàn)一般由與自殺相關(guān)刺激的Stroop 任務(wù)完成,通過測(cè)量命名代表自殺詞匯顏色的反應(yīng)從而反映自殺相關(guān)語義線索的注意力固著。研究[46-47]結(jié)果表明,自殺相關(guān)詞語干擾增加,表明自殺注意力偏向與6個(gè)月內(nèi)隨訪期間或近期的自殺行為風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān),既往有自殺行為的被試者反應(yīng)時(shí)延長,在近期自殺未遂的被試者中更明顯。另一項(xiàng)研究[48]采用點(diǎn)檢測(cè)任務(wù)(dot probe task,DPT),旨在評(píng)估對(duì)中性、負(fù)性或正性情感刺激的注意力分配情況,結(jié)果[46]顯示,對(duì)憤怒面孔的中性反應(yīng)對(duì)應(yīng)的數(shù)個(gè)前額葉腦區(qū)變化可以區(qū)分自殺未遂者與非自殺未遂者,在自殺未遂者中,憤怒與高興面孔引起的杏仁核-海馬區(qū)θ功率與自殺意念的正相關(guān)增高。

針對(duì)反應(yīng)抑制和沖動(dòng)性認(rèn)知功能評(píng)估,采用Go/No-Go 任務(wù),發(fā)現(xiàn)自殺未遂患者誤報(bào)率高[49],未命中率增高可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重自殺意念和既往自殺未遂者隨后發(fā)生自殺行為的概率[50],一周內(nèi)發(fā)生自殺未遂行為與既往發(fā)生自殺未遂行為(>1 年以上)的患者相比操作錯(cuò)誤率更高[51]。另一項(xiàng)采用延遲折扣任務(wù)(delay discounting task,DDT)評(píng)估沖動(dòng)決策的研究[46]表明,既往自殺未遂者表現(xiàn)為更高的延遲折扣,并且較高的延遲折扣與低致死性自殺企圖有關(guān),而較低的延遲折扣則與高致死性和計(jì)劃自殺企圖有關(guān)。

網(wǎng)絡(luò)擲球游戲(cyberball task)可評(píng)估社會(huì)排斥,研究[47]顯示與非自殺者和健康志愿者相比,自殺未遂者在排斥階段催產(chǎn)素水平降低,并且在自我報(bào)告中對(duì)獲得情感支持不抱希望,島葉后部活動(dòng)降低。疼痛敏感性任務(wù)(pain sensitivity tasks,PST)可評(píng)估疼痛敏感性,既往自殺未遂者與精神疾病患者和健康志愿者相比,疼痛耐受性增高[52],但也有相反結(jié)果的報(bào)道[53]。自殺未遂住院者與事故相關(guān)創(chuàng)傷住院者相比,對(duì)電休克所致疼痛的耐受性明顯增高;負(fù)性生活刺激與疼痛耐受性正相關(guān),但在事故幸存者和健康志愿者中相反[54]。另一項(xiàng)采用情感調(diào)節(jié)的驚嚇反射任務(wù)(affectively modulated startle reflex task,AMSRT),用來評(píng)估對(duì)刺激的厭惡反應(yīng),結(jié)果顯示,與自殺意念或只有一次自殺行為的受試者相比,多次自殺行為者對(duì)不愉快畫面的驚嚇增強(qiáng),但在愉快的畫面中沒有觀察到相似的發(fā)現(xiàn)[55]。既往有自殺未遂史的患者與無自殺未遂史的患者相比對(duì)預(yù)期的威脅驚嚇增強(qiáng)[56]。

基于行為學(xué)的認(rèn)知功能評(píng)估存在局限性,包括由于任務(wù)本身的復(fù)雜性,導(dǎo)致在闡明任務(wù)和特異神經(jīng)環(huán)路的關(guān)系上存在問題,需要開發(fā)針對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的特異性任務(wù)操作特征的計(jì)算機(jī)化模型,如最近一項(xiàng)采用Iowa博弈任務(wù)的研究[57]中,決策Bayesian分析表明,自殺未遂者與無自殺行為的抑郁癥患者和健康對(duì)照相比呈現(xiàn)更多的喪失厭惡水平。此外,有研究者[58]認(rèn)為這些任務(wù)對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的效應(yīng)量較小,與傳統(tǒng)自我報(bào)告的測(cè)量效應(yīng)量相比無明顯優(yōu)勢(shì),但是在鑒別自殺未遂者與未發(fā)生自殺行為的患者中尚具有一定價(jià)值,需要更大規(guī)模的研究證實(shí)。

3 抑郁癥自殺行為預(yù)測(cè)研究進(jìn)展

3.1 抑郁癥自殺行為機(jī)器學(xué)習(xí)研究進(jìn)展

自殺是涉及生物、心理、社會(huì)眾多因素交互作用所致的復(fù)雜行為,Franklin等[59]對(duì)既往50年來的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)研究方法對(duì)自殺行為的預(yù)測(cè)能力與機(jī)會(huì)水平?jīng)]有區(qū)別。機(jī)器學(xué)習(xí)是研究計(jì)算機(jī)模擬或?qū)崿F(xiàn)人類的學(xué)習(xí)行為,是人工智能的核心技術(shù),與傳統(tǒng)分析方法相比,在處理眾多復(fù)雜的、具有相互關(guān)系的變量時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)。目前,機(jī)器學(xué)習(xí)主要基于電子醫(yī)療記錄、社交平臺(tái)活動(dòng)、醫(yī)保支付系統(tǒng)等數(shù)百級(jí)的變量數(shù)據(jù)進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)研究,并可在較長時(shí)間內(nèi)跟蹤預(yù)測(cè)因素的變化,增強(qiáng)了對(duì)自殺行為的理解和預(yù)測(cè)[60]。

Carson 等[61]應(yīng)用隨機(jī)森林(random forest,RF)法對(duì)電子健康記錄采用自然語言處理的方法識(shí)別精神病住院青少年患者的自殺行為,發(fā)現(xiàn)與自殺企圖高度相關(guān)的術(shù)語主要集中在與自殺、家庭成員、精神障礙和精神藥物相關(guān)詞語。一項(xiàng)收集17年的回顧性隊(duì)列研究[62]利用RF分析診斷、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥物治療及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等候選預(yù)測(cè)因素構(gòu)建模型,并在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)(1周～2年) 進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)自殺未遂組與抑郁組比較差異明顯的相關(guān)因素排列為體質(zhì)量指數(shù)、年齡、苯胺類藥物(例如對(duì)乙酰氨基酚)、丙酸衍生物(例如非甾體抗炎藥)、選擇性5-HT再攝取抑制劑,抑郁癥病史,情感發(fā)作病史,需要注意的是,在不同時(shí)間點(diǎn)預(yù)測(cè)因素的重要性可能不同,例如體質(zhì)量指數(shù)對(duì)近期預(yù)測(cè)價(jià)值較大但對(duì)遠(yuǎn)期(2年以上)預(yù)測(cè)價(jià)值小。Miché等[63]發(fā)現(xiàn),邏輯回歸(Logistic regression,LR)、套索回歸、嶺回歸和RF這4種算法在預(yù)測(cè)青少年和年輕人中未來發(fā)生自殺未遂方面均有較好的效應(yīng)量,自殺風(fēng)險(xiǎn)的首位預(yù)測(cè)因素為既往自殺史;第二位預(yù)測(cè)因素4個(gè)模型不同,分別是受教育程度(LR和套索回歸模型)、既往求助史(嶺回歸模型)、罹患精神疾病情況(RF模型);負(fù)性生活事件和精神病性癥狀在套索模型中未納入,表明這兩個(gè)因素在自殺行為預(yù)測(cè)中可能不是重要因素。利用決策樹、LR、RF、支持向量機(jī)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和極端梯度增強(qiáng)等分類方法分析青少年自殺意念和自殺未遂案例,發(fā)現(xiàn)悲傷、暴力、吸毒和壓力是自殺行為發(fā)生的重要影響因素[64],抑郁程度是最強(qiáng)預(yù)測(cè)變量[65]。一項(xiàng)縱向研究[66]顯示,國外士兵精神科出院后12個(gè)月內(nèi)自殺身亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素包括男性、入伍年齡、刑事犯罪、持有武器、既往自殺史、精神科住院和門診治療史,以及精神疾病診斷。一項(xiàng)應(yīng)用監(jiān)督機(jī)器進(jìn)行自殺性鑒定的可行性研究磁共振成像數(shù)據(jù)的機(jī)器學(xué)習(xí)(machine learning,ML)方法綜述[67]表明,前額葉-邊緣系統(tǒng)的靜息態(tài)功能連接和灰質(zhì)體積異常在鑒別抑郁癥自殺方面有較好的區(qū)分度,但是樣本量較少,需要進(jìn)一步地研究。然而,也有相反的研究結(jié)果,如Burke 等[68]發(fā)現(xiàn),決策樹和RF未能提高對(duì)年輕人既往或最近自殺未遂史進(jìn)行分類的能力。

綜上所述,機(jī)器學(xué)習(xí)為自殺行為相關(guān)的縱向臨床數(shù)據(jù)提供了一個(gè)可擴(kuò)展的方法,可用于自殺行為的預(yù)測(cè)及精準(zhǔn)干預(yù)的指導(dǎo)。

3.2 抑郁癥自殺行為生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法和數(shù)字表型研究

近10年來,借助移動(dòng)設(shè)備用來評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)快速變化的方法越來越流行。生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法(ecological momentary assessment,EMA)是在事件發(fā)生的自然情境下即時(shí)地獲取被試的行為、態(tài)度、情緒或認(rèn)知方面信息的研究方法,與既往研究工具不同的是,這種方法可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者隨著時(shí)間的變化[69]。在EMA中,在設(shè)備發(fā)出預(yù)定信號(hào)后,或在遇險(xiǎn)時(shí)刻或特定想法和行為前后,會(huì)在一天中對(duì)特定項(xiàng)目進(jìn)行多次查詢。項(xiàng)目包括特定癥狀,如抑郁情緒、焦慮、自殺想法,以及軀體或社會(huì)因素,例如睡眠、軀體活動(dòng)或社會(huì)交往[70-71]。因?yàn)樵u(píng)估是重復(fù)進(jìn)行的,故能捕捉關(guān)于自殺的短暫變化,這是傳統(tǒng)評(píng)估方法難以做到的。研究[71]顯示,EMA發(fā)現(xiàn)一半以上的抑郁癥患者報(bào)告自殺意念,但同階段自殺意念量表評(píng)估未發(fā)現(xiàn)自殺意念,這也反映了回顧性臨床評(píng)估的局限性。另外,EMA研究能夠說明自殺危險(xiǎn)因素之間的相互作用以及癥狀在一天之內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)之內(nèi)波動(dòng)的情況。在一項(xiàng)近期發(fā)生自殺行為的成年患者研究[72]中,自殺危險(xiǎn)因素例如無望感、孤獨(dú)感在一天之中波動(dòng)明顯,但是這些危險(xiǎn)因素不能預(yù)測(cè)自殺意念在4～8 h內(nèi)的變化。

EMA和生理學(xué)指標(biāo)相結(jié)合可以捕捉更多自殺風(fēng)險(xiǎn)因素,因此可以更精確地評(píng)估自殺。一項(xiàng)使用體動(dòng)記錄儀、睡眠日記和EMA的研究[73]顯示,睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差預(yù)示次日自殺意念增強(qiáng)。Rath等[74]采用網(wǎng)絡(luò)分析方法發(fā)現(xiàn)每天10次EMA的短時(shí)間段內(nèi)(30～120 min)的心理學(xué)危險(xiǎn)因素和自殺意念存在相關(guān)性。另一項(xiàng)研究[62,75]使用循環(huán)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型和縱向電子病歷記錄以及EMA來預(yù)測(cè)自殺,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與單用電子病歷記錄相比其預(yù)測(cè)率提高。

數(shù)字表型是對(duì)從包括移動(dòng)設(shè)備、全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)(global positioning system,GPS)、語音樣本、互聯(lián)網(wǎng)和社交媒體活動(dòng)、鍵盤活動(dòng)、EMA在內(nèi)的各種來源提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行模式識(shí)別,是對(duì)大規(guī)模EMA數(shù)據(jù)庫和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)資料的分析研究[76]。在一項(xiàng)識(shí)別自殺想法表型和近期自殺未遂表型關(guān)系的研究中,Kleiman等[77]使用潛在剖面分析方法(latent profile analysis)對(duì)受試者一個(gè)月內(nèi)的EMA數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重和持續(xù)存在的自殺意念的患者近期更可能出現(xiàn)自殺行為。另一個(gè)方向是預(yù)測(cè)自殺風(fēng)險(xiǎn)的元數(shù)據(jù),例如評(píng)估問題的反應(yīng)時(shí)間[78]。Mikus等[79]使用循環(huán)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法通過EMA數(shù)據(jù)庫中的依從性和使用數(shù)據(jù)對(duì)短期情緒變化進(jìn)行建模。

其他可收集的數(shù)據(jù)還包括受試者智能手機(jī)的移動(dòng)情況、定位,環(huán)境光或文本信息等,通過分析該類數(shù)據(jù)反映患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的變化[80]。一項(xiàng)研究[81]使用自然語言處理和深度學(xué)習(xí)的方法對(duì)基于社交媒體活動(dòng)來評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn),發(fā)現(xiàn)長期變化效果較短期變化效果更好。Berrouiguet 等[82]結(jié)合移動(dòng)健康和人工智能,利用機(jī)器學(xué)習(xí)和信號(hào)處理技術(shù)處理智能手機(jī)應(yīng)用程序(MEmind) 捕獲患者睡眠、食欲和自殺意念相關(guān)的EMA數(shù)據(jù),并可根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)提供個(gè)性化預(yù)防策略。但Kleiman等[83]認(rèn)為EMA研究數(shù)據(jù)過度擬合,提示機(jī)器學(xué)習(xí)方法可能不適用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)分析。

該領(lǐng)域需要更多的研究,并且被動(dòng)收集這些信息也涉及倫理學(xué)的問題,包括隱私權(quán)、不恰當(dāng)?shù)呐R床使用(例如,強(qiáng)制性干預(yù)或證據(jù)不充分使用)、數(shù)據(jù)安全性和司法使用等。需要注意的是,當(dāng)患者抑郁程度嚴(yán)重的時(shí)候,可能不愿意完成EMA記錄,而這對(duì)于觀察快速變化的風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵的。另外,如果在研究期間受試者沒有發(fā)生自殺企圖,這些記錄對(duì)于受試者來說負(fù)擔(dān)較重而且重復(fù)枯燥。EMA研究的依從性是需要長期關(guān)注的問題,特別是當(dāng)研究持續(xù)時(shí)間超過數(shù)周的時(shí)候。近期關(guān)于自殺意念患者的EMA研究[84]表明每次評(píng)估的依從率為65%左右,研究時(shí)長、每天評(píng)估次數(shù)對(duì)于依從性都會(huì)有影響。

盡管存在局限性,EMA和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的方法為研究自殺意念和行為、自殺風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)癥狀的快速變化提供了可能,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)臨床評(píng)估的不足。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的數(shù)字表型和機(jī)器學(xué)習(xí)的方法對(duì)快速干預(yù)方法的研發(fā)有重要意義,包括療效評(píng)估和療效預(yù)測(cè)。未來的研究方向包括分析技術(shù)的發(fā)展,如快速識(shí)別治療過程中的狀態(tài)變化。雖然源于EMA和數(shù)字表型方法的結(jié)果可能不能像臨床評(píng)估量表的結(jié)果那樣可解讀,但它們可能揭示潛在的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素,這可能在未來的臨床試驗(yàn)中作為治療反應(yīng)有價(jià)值的指標(biāo),從而推動(dòng)精準(zhǔn)精神病學(xué)的發(fā)展。

4 展望

抑郁癥自殺是多種因素綜合作用的結(jié)果,發(fā)生機(jī)制尚不明確,尤其是自殺意念到行為的轉(zhuǎn)化機(jī)制。目前研究報(bào)道的有關(guān)自殺行為的腦區(qū)廣泛,缺乏特異性,可重復(fù)性差,這可能與樣本量小,分析方法單一等有關(guān)。其次,自殺的機(jī)制與抑郁癥的機(jī)制可能有重疊。第三,傳統(tǒng)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,包括自我報(bào)告量表,在過去數(shù)十年的研究中取得的進(jìn)展緩慢,應(yīng)該通過機(jī)器學(xué)習(xí)、數(shù)字表型等技術(shù)來發(fā)展客觀評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)分類的精確性。未來需要大樣本、多中心縱向研究探索自殺行為的發(fā)生機(jī)制,更好地理解促發(fā)因素,例如應(yīng)激暴露和危險(xiǎn)因素如何相互作用引起自殺的可能性以及危險(xiǎn)性,開發(fā)早期識(shí)別指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合不同發(fā)生機(jī)制,開發(fā)能夠捕捉自殺風(fēng)險(xiǎn)快速變化的針對(duì)個(gè)體化、精準(zhǔn)的新型干預(yù)方法,為建立MDD患者自殺精準(zhǔn)干預(yù)方案提供依據(jù)及基礎(chǔ)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明任艷萍:提出思路,撰寫文章;吳涵、王雯、金文青:檢索文獻(xiàn),整理分析;李人:總體把關(guān),審定論文。