薛 顥,陳秀珠,唐佳菲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)

腸造口是指通過(guò)手術(shù)的方式,將腸腔與腹壁相通,并在腹壁處做一開口,用于排泄糞便,目前臨床主要將其應(yīng)用于結(jié)直腸癌、腸梗阻等相關(guān)疾病患者的治療[1]。近年來(lái),腸造口術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越多,多見各類直腸炎癥、胃腸腫瘤患者[2]。但由于腸造口術(shù)屬于侵入性操作,會(huì)直接改變患者的排便位置,患者自身無(wú)法有效控制排便,且對(duì)生活環(huán)境適應(yīng)性較差,因此部分患者心理健康水平、自我管理及生活質(zhì)量水平普遍較低。既往研究指出,科學(xué)的護(hù)理介入是改善患者預(yù)后的重要途徑之一[3-4]。目前常規(guī)護(hù)理措施雖然包括健康教育、病情監(jiān)護(hù)等內(nèi)容,但缺乏術(shù)后干預(yù)內(nèi)容,無(wú)法全面改善社會(huì)適應(yīng)性。羅伊適應(yīng)模式(RAM)由美國(guó)護(hù)理理論家羅伊于1968年提出,其主張心理、生理及社會(huì)的統(tǒng)一性,并通過(guò)周圍環(huán)境刺激,改善其對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng),目前該模式已被廣泛應(yīng)用于各類癌癥患者的臨床治療中[5]。本研究旨在分析羅伊適應(yīng)模式護(hù)理對(duì)腸造口術(shù)后患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～12月31日我院收治的200例腸造口手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②認(rèn)知功能正常;③患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;②合并心、肝、腎等器官功能不全;③合并其他惡性腫瘤疾病。根據(jù)入院順序分為對(duì)照組和觀察組各100例。對(duì)照組男53例、女47例,年齡(46.37±1.02)歲;疾病類型:結(jié)直腸癌39例,腸梗阻27例,其他34例;造口部位:乙狀結(jié)腸20例,回結(jié)腸39例,橫結(jié)腸41例。觀察組男50例、女50例,年齡(46.29±1.38)歲;疾病類型:結(jié)直腸癌42例,腸梗阻28例,其他30例;造口部位:乙狀結(jié)腸24例,回結(jié)腸37例,橫結(jié)腸39例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理。①健康教育:待患者手術(shù)結(jié)束意識(shí)恢復(fù)后,責(zé)任護(hù)士可參照健康手冊(cè),采用一對(duì)一口頭健康教育的方式向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)后治療流程、日常注意事項(xiàng)等內(nèi)容,告知患者及家屬出血、缺血、肉芽腫等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因,囑家屬密切監(jiān)督;禁止使用堿性肥皂或任何消毒器擦拭造口及周圍組織。②心理干預(yù):針對(duì)存在負(fù)性情緒的患者,給予相應(yīng)心理疏導(dǎo),可以通過(guò)言語(yǔ)激勵(lì)(健康話術(shù):“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速,一切都會(huì)好起來(lái)的”“我院有許多成功治療案例”等),穩(wěn)定患者情緒。③術(shù)后監(jiān)護(hù):每日由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者造口位置、造口高度、尿量、排氣以及排便情況進(jìn)行觀察記錄,同時(shí)密切關(guān)注造口周圍皮膚變化,定期檢查造口周圍縫線有無(wú)脫落,每日用溫水清洗皮膚。④日常管理:定時(shí)清理造口袋內(nèi)的糞便,同時(shí)進(jìn)行清洗消毒處理,預(yù)防感染發(fā)生;鼓勵(lì)患者積極參與換袋過(guò)程,責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)指導(dǎo),待患者及家屬能夠自行更換、清理清潔后,允許其獨(dú)立完成。⑤飲食管理:鼓勵(lì)患者多飲水,每日飲水量>1000 ml,保持規(guī)律進(jìn)食,要求食物充分咀嚼,放慢進(jìn)食速度,禁高纖維膳食,如筍類、菌類、堅(jiān)果等,合理攝入食物量,盡量減少造口排泄物。⑥出院護(hù)理:確?；颊吒黜?xiàng)生命體征符合出院標(biāo)準(zhǔn),為其辦理出院手續(xù),同時(shí)留取電話聯(lián)系方式,間隔7 d進(jìn)行1次電話隨訪,耐心解答患者疑問(wèn),囑家屬幫助患者養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣,針對(duì)存在腹痛、腹脹、排便困難等造口狹窄征象的患者,告知其及時(shí)返院治療。觀察周期為30 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予羅伊適應(yīng)模式護(hù)理。該組除護(hù)理流程、形式外,具體護(hù)理措施同對(duì)照組。①一級(jí)評(píng)估:通過(guò)觀察、溝通的方式,由責(zé)任護(hù)士收集患者心理狀況、自護(hù)能力、生理功能等資料。②二級(jí)評(píng)估:結(jié)合患者當(dāng)前狀態(tài),細(xì)節(jié)分析影響上述資料的相關(guān)刺激性因素,如情緒調(diào)控能力差、自護(hù)能力不足等。③診斷:根據(jù)一級(jí)、二級(jí)評(píng)估結(jié)果,明確不適行為,系統(tǒng)排列對(duì)患者個(gè)體影響嚴(yán)重的負(fù)面因素,以此決定護(hù)理干預(yù)措施的開展順序。④目標(biāo)制訂:針對(duì)上述負(fù)面因素,制訂相應(yīng)護(hù)理方案,將患者不適應(yīng)反應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)。⑤護(hù)理實(shí)施:a.強(qiáng)化自我概念。在對(duì)照組心理干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加心理暗示,可通過(guò)詢問(wèn)主觀感受、共同探討術(shù)后狀態(tài)及預(yù)后流程。在保證治療措施順利開展的基礎(chǔ)上遵循患者主觀意愿,貫徹人性化護(hù)理原則。利用視頻、圖片等多媒體形式向患者詳細(xì)講解腸造口的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn),促使其盡快適應(yīng)患者角色。b.強(qiáng)化自護(hù)功能。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),術(shù)后1～2 d為臥床觀察期,責(zé)任護(hù)士可在此階段向患者及家屬詳細(xì)介紹腸造口的日常護(hù)理方法。術(shù)后3 d開始,由患者獨(dú)立完成,家屬及護(hù)士從旁協(xié)助。c.心理支持。以家屬作為此項(xiàng)內(nèi)容的實(shí)施核心,由其對(duì)患者開展健康教育,并予以相應(yīng)心理支持,可以與患者談?wù)撐磥?lái)規(guī)劃、其他康復(fù)病例等,增強(qiáng)其治療信心。另外,可以通過(guò)播放患者喜歡的音樂、電影、娛樂節(jié)目等,轉(zhuǎn)移患者注意力。⑥評(píng)價(jià):重復(fù)上述一、二級(jí)評(píng)估,明確此過(guò)程是否達(dá)到護(hù)理目的,如若未完成,需分析護(hù)理缺陷,重新調(diào)整護(hù)理流程。觀察周期為30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài) 于術(shù)后1、3、7 d時(shí),采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[6]評(píng)估患者的心理狀態(tài)。SCL-90包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)維度,共90個(gè)條目,各條目分值范圍0～5分,總分0～450分,分?jǐn)?shù)越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α分別為0.7026～0.9221,I-CVI為0.825～0.907,S-CVI為0.938。

1.3.2 自我護(hù)理能力 于術(shù)后1 d及出院30 d時(shí),通過(guò)留院觀察及跟蹤回訪,采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[7]評(píng)估患者的自我護(hù)理能力,該量表包括自我概念(9個(gè)條目,共45分)、知識(shí)和信息尋求(6個(gè)條目,共30分)、被動(dòng)性(9個(gè)條目,共45分)、動(dòng)機(jī)(11個(gè)條目,共55分)4個(gè)維度,共35個(gè)條目,各條目分值0～5分,總分0～175分,分?jǐn)?shù)越高表示患者自我護(hù)理能力越好。量表Cronbach′s α為0.5571～0.9323,I-CVI為0.822～0.939,S-CVI為0.962。

1.3.3 生活質(zhì)量 于術(shù)后1 d及出院30 d時(shí),通過(guò)留院觀察及跟蹤回訪,采用造口患者生活質(zhì)量問(wèn)卷(COH-QOL-OQ)[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量,該量表包括生理(12個(gè)條目,共120分)、心理(12個(gè)條目,共120分)、社會(huì)(9個(gè)條目,共90分)及精神健康(10個(gè)條目,共100分)4個(gè)維度,共43個(gè)條目,各條目分值為0～10分,總分0～430分,分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α為0.7041～0.9238,I-CVI為0.825～0.907,S-CVI為0.938。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間SCL-90評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間SCL-90評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不同時(shí)間COH-QOL-OQ評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間COH-QOL-OQ評(píng)分比較(分,

3 討論

近年來(lái),隨著腸造口患者人數(shù)不斷攀升,改善其心理狀態(tài)、強(qiáng)化社會(huì)環(huán)境適應(yīng)性已成為困擾臨床醫(yī)護(hù)人員的重要問(wèn)題之一。經(jīng)過(guò)現(xiàn)代臨床的不斷深入探討,目前國(guó)內(nèi)外仍未發(fā)現(xiàn)完美的干預(yù)方法[9-10]。周莉等[11]對(duì)脊髓損傷患者采用RAM模式的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者在心理狀態(tài)、生活質(zhì)量方面的效果收益優(yōu)于對(duì)照組,由此可見,該模式具有一定的應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn),鮮有研究證明該模式對(duì)改善腸造口手術(shù)患者預(yù)后情況的明確作用機(jī)制。

本研究對(duì)兩組患者采用不同的護(hù)理干預(yù)方法,結(jié)果顯示,兩組SCL-90評(píng)分呈遞減趨勢(shì),且組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明不同的護(hù)理干預(yù)方法對(duì)該疾病患者的心理狀態(tài)存在影響,但觀察組術(shù)后1、3、7 d SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),與孟玉薇等[12]的研究結(jié)果一致,由此可見,RAM模式改善腸造口患者的心理狀態(tài)效果更顯著。分析原因:傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理雖能夠利用健康教育、心理干預(yù)等措施改善其心理狀態(tài),但仍具有一定的盲目性與不確定性,缺乏護(hù)理導(dǎo)向,而RAM模式能夠充分利用一、二級(jí)評(píng)估,明確護(hù)理難題的輕重度,在此基礎(chǔ)上結(jié)合心理暗示,逐漸改變患者的主觀認(rèn)知,完成角色轉(zhuǎn)換,促使其逐漸適應(yīng)患者身份,強(qiáng)化適應(yīng)性,減少無(wú)效反應(yīng);提倡家屬共同參與臨床護(hù)理,確?；颊吣軌蛲瑫r(shí)接受家庭、臨床的雙向支持,最大限度改善其心理狀態(tài),同時(shí)利用自護(hù)能力強(qiáng)化措施綜合提高患者的自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示,出院30 d,觀察組ESCA、COH-QOL-OQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),能夠充分證實(shí)上述觀點(diǎn),且與葉愛霞等[13-14]研究結(jié)果一致。RAM模式全面改善患者對(duì)心理狀態(tài)、角色功能、自理能力等方面的整體適應(yīng)反應(yīng),有效降低了外界刺激產(chǎn)生的壓力,進(jìn)而綜合提高其自護(hù)能力和生活質(zhì)量。

綜上所述,羅伊適應(yīng)護(hù)理模式可改善腸造口術(shù)后患者的心理狀態(tài)、自我管理能力及生活質(zhì)量。但本研究仍存在一定的局限性,忽視了各地區(qū)等級(jí)制度、醫(yī)療水平的不同,因此無(wú)法明確該護(hù)理模式是否具備推廣價(jià)值。建議通過(guò)擴(kuò)大研究范圍、增加資金投入等方式,完善研究方法的科學(xué)性與合理性。