王 梅,趙亦欣,季 紅,*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

妊娠期高甘油三酯性急性胰腺炎(HTGP)是發(fā)生于妊娠期的一種急腹癥,主要由于妊娠期高甘油三酯血癥使胰酶被激活對(duì)胰腺及周圍組織自身消化所致的一種急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。甘油三酯被脂肪酶分解成大量的游離脂肪酸,對(duì)胰腺毛細(xì)血管造成損傷,導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙,使HTGP更易重癥化[1]。HTGP具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、易誤診、易反復(fù)發(fā)作、母嬰病死率高、預(yù)后差等特征[2-4]。近年來(lái),隨著生育政策的改變和生活條件的提升,妊娠期HTGP發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[5-6]。精心規(guī)范的護(hù)理對(duì)于預(yù)防妊娠期HTGP重癥化和促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要的臨床意義。目前關(guān)于HTGP重癥患者護(hù)理方面的文獻(xiàn)相對(duì)較少,缺少專業(yè)規(guī)范化的護(hù)理要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧分析5例妊娠期HTGP患者的臨床資料,總結(jié)臨床護(hù)理要點(diǎn),以期為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集并分析2022年7月1日～2023年7月31日5例妊娠期HTGP重癥患者的臨床資料,均有腹痛、惡心、嘔吐癥狀,年齡27～42歲;孕周25+3～30+4周;合并妊娠期糖尿病2例,合并妊娠期高血壓2例;既往有急性重癥胰腺炎病史1例;其中初產(chǎn)婦1例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。5例患者均因劇烈腹痛可疑早產(chǎn)急診收入產(chǎn)科。入院生命體征:體溫36.3～38.5 ℃,心率86～142次/min,呼吸24～34次/min,收縮壓71～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),動(dòng)脈壓49～57 mm Hg,中心靜脈壓2～5 mm Hg,尿量5～25 ml。入院查體:4例腹肌強(qiáng)直,全腹壓痛、反跳痛明顯;1例腹肌緊張,全腹脹痛,上腹部劇烈壓痛;采用數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估,評(píng)分6～10分。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:血清淀粉酶389～2239 U/L,血清脂肪酶286～1330.52 U/L,甘油三酯23.52～43.29 mmol/L,血糖13.5～22.2 mmol/L,血pH值7.02～7.42,血鉀2.15～3.30 mmol/L,血鈣1.37～2.89 mmol/L,C反應(yīng)蛋白22.05～87.5 mg/L,降鈣素原1.089～1.763 ng/L。腹部B超及腹部CT均顯示:胰腺腫大明顯,胰周積液,均診斷為妊娠期高甘油三酯性急性重癥胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,抑制炎癥風(fēng)暴 HTGP時(shí)由于甘油三酯嚴(yán)重代謝異常,加之胰腺大量炎性滲出,患者極易出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒及電解質(zhì)紊亂。指南推薦入院后應(yīng)盡快將血清甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下,進(jìn)而阻斷其和炎癥之間的惡性循環(huán),避免病情進(jìn)一步加重[7]。有研究發(fā)現(xiàn),入院24～48 h內(nèi)血液凈化治療是一種快速降低血清甘油三酯水平的治療方法[8-11]。目前臨床常見(jiàn)的血液凈化治療方法有血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)等,其中MARS不僅可以達(dá)到快速降酯的目的,而且可以高效清除血液中的炎性因子和炎性介質(zhì),減輕全身炎癥反應(yīng),在HTGP重癥患者的救治中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。MARS由血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)及透析循環(huán)三種循環(huán)組成[12],儀器操作復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)多,治療過(guò)程需要專業(yè)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。我科MARS治療開(kāi)展較早,對(duì)于MARS前中后治療已形成一套規(guī)范化、行之有效的護(hù)理要點(diǎn)。①治療前:成立MARS血液凈化治療小組,由本科室臨床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、血液凈化?？谱o(hù)士、靜療?？谱o(hù)士組成,共同進(jìn)行重癥HTGP患者的綜合評(píng)估,優(yōu)化治療前物品、人員、儀器準(zhǔn)備方案;由消化內(nèi)科、血透中心、ICU組建的MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作,制訂治療中的應(yīng)急預(yù)案和緊急處置流程,對(duì)MARS血液凈化治療小組成員進(jìn)行培訓(xùn)并保證考核過(guò)關(guān),預(yù)控治療中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)。②治療中:進(jìn)行持續(xù)目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、凝血功能監(jiān)測(cè),預(yù)防治療中出血:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療中有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥,如發(fā)熱反應(yīng)、出血、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓等;密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,尤其是血壓變化,上機(jī)后每5 min測(cè)量血壓1次,血壓穩(wěn)定后改為每30 min測(cè)量1次;監(jiān)測(cè)機(jī)器管路循環(huán)情況及治療各項(xiàng)指標(biāo),及時(shí)處理各種報(bào)警及突發(fā)情況。③治療后:按照科室制訂的間歇期管路標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程,對(duì)血管通路進(jìn)行日常維護(hù);為患者佩戴科室自制的多功能頸內(nèi)靜脈固定裝置,全方位守護(hù)患者的頸內(nèi)靜脈通路;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)治療后相關(guān)并發(fā)癥,如感染、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)等。

1.2.2 早期液體復(fù)蘇,改善器官灌注 重癥HTGP患者由于惡心嘔吐、胰腺大量炎性滲出及血管異常擴(kuò)張極易發(fā)生低血容量,引起有效循環(huán)血容量不足[13]。因此,早期大量補(bǔ)液預(yù)防低血容量休克,改善器官灌注至關(guān)重要。本研究依據(jù)指南推薦使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性[14],動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MARS治療中血漿輸入量和脫水量,準(zhǔn)確記錄尿量,以確保出入量平衡。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),關(guān)注患者生命體征及中心靜脈壓變化;制訂個(gè)體化液體復(fù)蘇方案,以維持患者水電解質(zhì)平衡,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在液體復(fù)蘇過(guò)程中協(xié)助患者取休克體位,床頭抬高15°,使膈肌下移,利于呼吸,下肢抬高15°～20°,增加回心血量,改善重要臟器灌注;同時(shí)密切觀察患者意識(shí)、皮膚彈性、四肢肢端溫度、血管充盈情況等[14]。

1.2.3 改善氣體交換,保證器官氧合 急性重癥胰腺炎發(fā)病早期由于胰腺大量炎性滲出引起腹腔積液,使膈肌上抬,胸腔容積縮小,同時(shí)由于炎性因子作用使肺血管擴(kuò)張,導(dǎo)致肺彌散功能障礙,引起氣體交換受損,患者易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[15]。因此,增加胸腔容積、改善氣體交換是早期治療的重點(diǎn),而機(jī)械通氣是臨床較為有效的治療手段[16]。機(jī)械通氣的模式結(jié)合患者生命體征及循環(huán)血量的情況給予設(shè)定。在機(jī)械通氣期間,做好人工氣道管理:①妥善固定呼吸回路。采用3M膠帶和繃帶雙重固定口插管,用手套氣球支撐呼吸短管,使呼吸回路低于口插管的出口,便于冷凝水引流,冷凝水的積水杯放置于最低位,每小時(shí)執(zhí)行科室自制叨瑞咪(123)三步曲-第一步添加濕化液,第二步傾倒冷凝水,第三步記尿量。②保持氣道通暢。每日餐后2 h給予患者翻身叩背,按需吸痰,吸痰時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作,詳細(xì)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。③做好氣道濕化,應(yīng)用主動(dòng)加溫加濕裝置,促進(jìn)痰液的引流和吸出。④預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。給予口腔沖洗,6～8 h 1次,促進(jìn)口腔清潔;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,床頭抬高30°,預(yù)防反流誤吸;每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次,維持氣囊壓25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),以防氣囊上方的痰液墜積到肺部,引發(fā)VAP。

1.2.4 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于HTGP患者至關(guān)重要,可改善患者胃腸黏膜屏障,減輕炎癥反應(yīng),防止細(xì)菌移位和胰腺感染,利于患者早期康復(fù)[17]。指南推薦HTGP患者入院24～48 h血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后,應(yīng)盡快置入鼻腸管,盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[18]。為保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行,制訂集束化護(hù)理措施:①嚴(yán)格“六度三沖洗”[19]?！傲取奔刺Ц叽差^30°～45°;營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高,由5%葡萄糖氯化鈉注射液逐漸過(guò)渡至高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;保持營(yíng)養(yǎng)液溫度38～40 ℃;使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,輸注速度由慢到快,首日20～50 ml/h,次日80～100 ml/h;保持輸注期間患者的舒適度;營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完畢,未輸注完畢的營(yíng)養(yǎng)液放于冰箱冷藏保存,避免污染?！叭龥_洗”即給藥前后、鼻飼前后、連續(xù)輸注4～6 h后給予管路沖洗。②管路護(hù)理。創(chuàng)新性采用高舉平臺(tái)法進(jìn)行鼻翼、面頰、雙側(cè)耳后3次加強(qiáng)固定,以預(yù)防非計(jì)劃脫管的發(fā)生,有效保持鼻腸管通暢。③密切病情觀察,預(yù)防并發(fā)癥。密切監(jiān)測(cè)血糖變化,每2～4 h監(jiān)測(cè)血糖1次,依據(jù)血糖情況進(jìn)行皮下注射及靜脈泵入胰島素治療。準(zhǔn)確記錄鼻飼量、出入量;密切觀察腹部體征,每4 h詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹、腹瀉等胃腸不耐受表現(xiàn),使用胃腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀和胃電圖技術(shù)進(jìn)行胃腸動(dòng)力檢測(cè),輔助進(jìn)行胃腸耐受性評(píng)估。④動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。每日應(yīng)用NRS2002量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、體重等變化評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,每日測(cè)量體重1次。本組5例患者入院2～4 d均行經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),先滴注5%葡萄糖氯化鈉溶液進(jìn)行腸道預(yù)適應(yīng),無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹等異常腹部癥狀和體征后,采用間歇式營(yíng)養(yǎng)輸注方式輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。根據(jù)患者病情,經(jīng)充分胃腸耐受性評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,每隔3～4 h輸注1次,每次輸注200～400 ml,循序漸進(jìn),初始速度設(shè)置為20～40 ml/h,根據(jù)患者耐受情況,逐步增加輸注速度至80～120 ml/h,初始輸注量為650～1000 ml/d,2 d后增加輸注量至1000～1500 ml/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間進(jìn)行口腔護(hù)理,2次/d。

1.2.5 針對(duì)性心理護(hù)理 妊娠期HTGP患者起病急,病情重,患者易產(chǎn)生恐懼情緒,加之術(shù)后患者入住ICU,陌生的環(huán)境、母嬰分離和無(wú)家屬陪護(hù),導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、擔(dān)憂等不良情緒,嚴(yán)重影響疾病康復(fù)和預(yù)后,因此臨床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理,增強(qiáng)疾病治療信心,具有重要意義。①心理咨詢與疏導(dǎo):心理咨詢師與患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式心理訪談,了解其真實(shí)心理需求,給予針對(duì)性心理疏導(dǎo),2次/d,每次20 min。②家庭支持:向家屬講解患者的生理、心理變化情況,教會(huì)家屬居家照護(hù)注意事項(xiàng),鼓勵(lì)給予患者細(xì)致照顧與陪伴。③多學(xué)科合作:與兒科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)系,及時(shí)告知患者新生兒情況,緩解其焦急情緒。④音樂(lè)療法:每天19:00～20:00為患者播放冥想輕音樂(lè)30 min,使患者心情充分放松,促進(jìn)良好睡眠。⑤芳香療法:《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“芳香療法”可以作為疾病治療的一種方式,御病防邪,鎮(zhèn)靜助眠,舒緩身心[20],使用具有鎮(zhèn)靜安眠效果的薰衣草精油和減輕壓力、焦慮效果的佛手柑精油,每日睡前熏香病室,幫助患者舒緩心情、助眠。

1.2.6 院外延續(xù)性隨訪 為了加速患者康復(fù)進(jìn)程,預(yù)防HTGP復(fù)發(fā),科室建立了HTGP個(gè)性化隨訪檔案,由接受過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé),確保延續(xù)性照護(hù)的實(shí)施?；颊叱鲈簳r(shí)除給予常規(guī)產(chǎn)褥期健康指導(dǎo)外,還給予細(xì)致疾病知識(shí)指導(dǎo)。①對(duì)患者及家屬進(jìn)行居家血糖監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、病情觀察、劇烈腹痛應(yīng)急處理等培訓(xùn)并檢查其掌握情況,必要時(shí)進(jìn)行再培訓(xùn)。②指導(dǎo)患者科學(xué)的生活方式,如低脂飲食、控制體重、合理休息與運(yùn)動(dòng)等。③囑患者居家期間繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降酯、降糖、降壓類藥物,不得自行增減藥量或停藥,出院后14 d及時(shí)到消化內(nèi)科復(fù)診,42 d后到產(chǎn)科復(fù)診。④為保持患者良好的治療依從性,護(hù)士每周定時(shí)電話隨訪及微信隨訪患者情況,實(shí)時(shí)追蹤記錄患者各項(xiàng)指標(biāo),住院門診相結(jié)合,給予患者個(gè)體化的健康指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 治療和轉(zhuǎn)歸 患者入院后,立即請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診,給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入并行緊急剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU行呼吸機(jī)輔助通氣及MARS血液凈化等生命支持治療。5例患者均禁食,給予早期液體復(fù)蘇和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,同時(shí)給予抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、降酯、抑酸護(hù)胃、抗感染等對(duì)癥處理,密切監(jiān)測(cè)病情變化,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。入院6～24 h,5例患者脫水均得到糾正,入院2～5 d,患者血清淀粉酶、脂肪酶水平明顯下降,炎性指標(biāo)下降,腹痛較前緩解。入院6～12 d,5例患者均病情好轉(zhuǎn),未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,轉(zhuǎn)入普通病房。15～22 d病情康復(fù)出院。5例患者均剖宮產(chǎn)分娩單胎,新生兒出生體重2295～3306 g,Apgar評(píng)分4～7分,轉(zhuǎn)入NICU行監(jiān)護(hù)治療,住院25～45 d后出院。

2.2 患者治療前后炎癥反應(yīng)情況 本研究5例患者均 存在嚴(yán)重高甘油三酯血癥、炎癥表現(xiàn)及內(nèi)環(huán)境紊亂。入院第2～4天5例患者均行MARS血液凈化治療,3例行4次MARS治療,2例行2次MARS治療。治療后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo):甘油三酯4.13～7.03 mmol/L,血pH值7.31～7.44,血鉀3.5～5.1 mmol/L,血鈣2.25～2.81 mmol/L,C反應(yīng)蛋白5.34～8.90 mg/L,降鈣素原0.023～0.055 mg/L,血酯下降明顯,炎癥反應(yīng)得到抑制,內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正。

2.3 患者治療前后循環(huán)情況 本研究5例患者入院檢查指標(biāo)提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足,立即按照HTGP個(gè)體化液體復(fù)蘇方案進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療和護(hù)理,5例患者前4 h以20 ml/(kg·h)的速度進(jìn)行快速補(bǔ)液,補(bǔ)液量2400～3850 ml,其中晶體溶液1850～2900 ml,膠體溶液600～1000 ml。補(bǔ)液6 h后,評(píng)估5例患者均達(dá)到初始液體復(fù)蘇目標(biāo),隨后補(bǔ)液速度調(diào)至5～10 ml/(kg·h),監(jiān)測(cè)復(fù)蘇指標(biāo)心率72～102次/min,尿量250～720 ml,收縮壓90～137 mm Hg,動(dòng)脈壓71～100 mm Hg,中心靜脈壓6～13 mm Hg。之后每6 h進(jìn)行液體復(fù)蘇需求評(píng)估。繼續(xù)補(bǔ)液16～18 h后,患者24 h累計(jì)補(bǔ)液量達(dá)8500～12000 ml,脫水得到糾正,有效循環(huán)血容量恢復(fù)。

2.4 患者治療前后呼吸情況 本研究5例患者入院時(shí)吸氧濃度50%～80%,動(dòng)脈血氧分壓42～57 mm Hg,氧合指數(shù)80～117 mm Hg,均并發(fā)嚴(yán)重ADRS,5例均進(jìn)行呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。待機(jī)時(shí)間:2例48 h,2例72 h,1例84 h。治療后患者吸氧濃度30%～35%,動(dòng)脈血氧分壓112～141 mm Hg,氧合指數(shù)435～478 mm Hg,ARDS得到糾正,恢復(fù)正常氧合,給予脫機(jī)拔管。5例患者在呼吸機(jī)輔助通氣期間均未發(fā)生VAP等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究5例患者入院檢查時(shí)均有胰周大量炎性滲出,存在劇烈腹痛、腹脹等消化道癥狀,入院后給予禁食、胃腸減壓,經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),為促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù),滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求,經(jīng)評(píng)估后5例患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7～10 d后,患者無(wú)腹痛腹脹等表現(xiàn),未出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,CT檢查胰周滲液較前減少,入院第11～12天經(jīng)口進(jìn)食溫涼小米油,每次30 ml,4次/d,5～7 d后再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,均無(wú)異常指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食米湯、藕粉等低脂流質(zhì)飲食。出院時(shí),5例患者均可進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食。

2.6 患者治療前后心理狀況 患者入院5～7 d,采用心理痛苦溫度計(jì)量表、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估其心理狀態(tài)。5例患者心理痛苦得分6～10分,顯示均存在不同程度的心理痛苦。HAMA、HAMD評(píng)分顯示,4例存在輕度焦慮,1例存在中度焦慮、3例存在輕度抑郁,2例存在中度抑郁。心理干預(yù)2周后,5例患者負(fù)性情緒均有所改善,主動(dòng)和護(hù)士溝通交流,學(xué)習(xí)健康知識(shí);1例初產(chǎn)婦積極參加產(chǎn)后康復(fù)小課堂,3例主動(dòng)參加科室胰腺炎知識(shí)講座。出院前心理痛苦得分1～6分;HAMA、HAMD評(píng)分顯示,3例存在輕度焦慮,1例存在輕度抑郁。表明患者心理痛苦均減輕,不良心理狀態(tài)得到改善。

2.7 隨訪反饋 出院14 d消化內(nèi)科門診復(fù)查,5例甘油三酯3.11～3.51 mmol/L,淀粉酶35～49 U/L,脂肪酶76.32～93.5 U/L。4例腹部CT顯示:胰周滲出較前減少,胰腺輕微腫大;1例腹部CT顯示:胰周滲出較前減少,腹腔少量積液,胰腺中度腫大?；颊呔蛹移陂g均按時(shí)服藥,進(jìn)低脂飲食,運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min/d。5例患者均按時(shí)復(fù)診。

3 討論

MARS血液凈化治療可以在HTGP早期快速降低血清甘油三酯水平,同時(shí)可以高效清除炎性因子和炎性介質(zhì),進(jìn)而抑制炎癥風(fēng)暴,阻止級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)帶來(lái)的內(nèi)環(huán)境紊亂問(wèn)題[12]。5例患者行MARS血液凈化治療后血清甘油三酯、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原較治療前明顯下降,電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡得到改善。同時(shí),早期個(gè)體化液體復(fù)蘇方案十分有效且必要,可以在HTGP早期快速補(bǔ)充血容量,糾正休克,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),為下一步對(duì)癥治療做好基礎(chǔ)。經(jīng)早期液體復(fù)蘇后5例患者血壓、中心靜脈壓均升高至正常水平,尿量增加,脫水癥狀改善,循環(huán)衰竭得到糾正。HTGP早期由于炎性因子作用及胰液滲出影響,患者極易出現(xiàn)ARDS。呼吸機(jī)輔助通氣期間進(jìn)行嚴(yán)格的氣道管理,可以快速糾正缺氧狀態(tài),5例患者吸氧濃度、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)均得到改善,呼吸窘迫癥狀解除,經(jīng)過(guò)HTGP早期積極護(hù)理干預(yù),有效預(yù)防了相關(guān)急性并發(fā)癥的發(fā)生。

在疾病恢復(fù)期,為了促進(jìn)患者早日康復(fù),縮短病程,多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)積極進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持管理[21],制訂了一系列集束化護(hù)理措施,5例患者由早期禁食,到開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),最終完全經(jīng)口進(jìn)食,未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。HTGP發(fā)病急,病情進(jìn)展快,加之妊娠期激素影響,分娩后母嬰分離,患者極易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等不良心理情緒。本研究采用量表及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài),并進(jìn)行多方位心理干預(yù),達(dá)到了較好的效果,患者不良心理狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),逐漸對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生信心。患者出院后,利用電話及微信隨訪方式追蹤其恢復(fù)情況,并給予疾病知識(shí)、用藥、病情觀察、定期復(fù)查等方面的健康指導(dǎo),提高了治療依從性,有效預(yù)防了HTGP的復(fù)發(fā)。

綜上所述,妊娠期HTGP患者病情兇險(xiǎn),疾病進(jìn)展快,患者極易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官功能衰竭,如診斷救治不及時(shí),母嬰病死率高。應(yīng)盡早聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù),從而延緩疾病進(jìn)展,改善預(yù)后。本研究為單中心、小樣本病例回顧性研究,期待下一步開(kāi)展大規(guī)模高質(zhì)量的多中心臨床基礎(chǔ)研究。