資雨霞　李莉　游頂云　張志華　馬瓊　黑春燕　陳立敏　李菊林　李婭

【摘要】 目的：于乳腺癌患者群體中探討偏頗體質(zhì)在焦慮形成抑郁過程中的中介作用。方法：應(yīng)用自制量表、中醫(yī)體質(zhì)量表（constitution in Chinese medicine questionnaire，CCMQ）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）對(duì)2019年7月—2021年5月選取于云南省腫瘤醫(yī)院并符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行基本信息采集、中醫(yī)體質(zhì)評(píng)價(jià)及焦慮抑郁狀況評(píng)定。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，對(duì)所獲偏頗體質(zhì)得分進(jìn)行主成分分析，再進(jìn)一步通過Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸模型及Bootstrap法探討偏頗體質(zhì)得分的中介作用。結(jié)果：回收有效問卷950份，有效回收率90.65%。950例患者中存在焦慮或抑郁的患者共398例，其中283例（71.11%）屬于焦慮抑郁共病。8種偏頗體質(zhì)得分降維后獲得一個(gè)主成分“偏頗體質(zhì)得分”，特征值>1，方差貢獻(xiàn)率為80.13%。將其納入Pearson相關(guān)分析后得出，偏頗體質(zhì)得分與焦慮得分、抑郁得分均呈正相關(guān)（r=0.688，0.643，P<0.001），焦慮得分與抑郁得分呈正相關(guān)（r=0.860，P<0.001）。偏頗體質(zhì)在焦慮與抑郁發(fā)生間起部分中介作用，中介效應(yīng)量為0.063，總效應(yīng)量為0.063+0.784=0.847，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的7.44%。結(jié)論：對(duì)焦慮患者的偏頗體質(zhì)進(jìn)行糾正治療，可在一定程度上預(yù)防抑郁的發(fā)生，從而減少乳腺癌患者焦慮抑郁共病的發(fā)生率，改善其心理健康及遠(yuǎn)期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 偏頗體質(zhì) 焦慮 抑郁 中介效應(yīng)

[Abstract] Objective： To explore the mediating effect of biased constitution in the process of anxiety forming depression in breast cancer patients. Method： Self-made scale， constitution in Chinese medicine questionnaire （CCMQ） and hospital anxiety and depression scale （HADS） were used to collect basic information， evaluate TCM constitution score and assess anxiety and depression status of patients selected from Yunnan Cancer Hospital from July 2019 to May 2021 who met the inclusion and exclusion criteria. On the basis of data standardization， the principle component analysis was carried out on the obtained biased constitution scores， and the mediating effect of the biased constitution scores was further explored through Pearson correlation analysis， multiple linear regression model and Bootstrap method. Result： A total of 950 valid questionnaires were collected， and the effective recovery rate was 90.65%. Among the 950 patients， 398 had anxiety or depression， of which 283 （71.11%） with comorbidity of anxiety and depression. After dimensionality reduction of eight kinds of biased constitution scores， a principal component "biased constitution score" was obtained， with eigenvalue>1 and variance contribution rate of 80.13%. After it was included in Pearson correlation analysis， the results showed that the biased constitution scores were positively correlated with anxiety scores and depression scores （r=0.688， 0.643， P<0.001）， and anxiety scores was positively correlated with depression scores （r=0.860， P<0.001）. Biased constitution plays a part of mediating role between anxiety and depression， and the mediating effect was 0.063， the total effect was 0.063 + 0.784=0.847， and the mediating effect accounts for 7.44% of the total effect. Conclusion： The corrective treatment of the biased constitution of anxious patients can prevent the occurrence of depression to a certain extent， so as to reduce the incidence of comorbidity of anxiety and depression in breast cancer patients， improve their mental health and long-term prognosis.

[Key words] Breast cancer Biased constitution Anxiety Depression Mediating effect

焦慮癥和抑郁癥是兩種常見的精神疾病，困擾著全世界4.4%和3.6%的人群[1]。共病是指一例患者符合一種以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在精神病學(xué)中，共病是一種普遍存在的現(xiàn)象[2]。由于焦慮和抑郁癥狀的相似性，焦慮抑郁共病是最常見的精神共病[3]。與單一的焦慮癥和抑郁癥患者相比，焦慮抑郁共病患者的特點(diǎn)是存在更多的心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)決定因素、可能導(dǎo)致更多的身體疾病和其他精神疾病、產(chǎn)生更多的功能損傷和出現(xiàn)較差的預(yù)后[4-5]。因焦慮與抑郁高度相關(guān)，常相伴而行，有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例發(fā)病的時(shí)間順序上，焦慮先于抑郁癥[6]，Starr等[7]發(fā)現(xiàn)，如果限制人際交往，焦慮可能會(huì)發(fā)展成抑郁癥。因此，若能在焦慮發(fā)展為抑郁的中間環(huán)節(jié)上進(jìn)行阻斷，將有助于減少共病的形成，從而改善乳腺癌患者預(yù)后。同時(shí)，以往的多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中醫(yī)體質(zhì)類型與焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生密切相關(guān)，偏頗體質(zhì)更易導(dǎo)致心理狀態(tài)的改變和焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生[8-9]。因此，本文擬探究偏頗體質(zhì)是否會(huì)在焦慮引發(fā)抑郁的過程中起到中介作用，以期為臨床預(yù)防及治療焦慮抑郁共病提供更多證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月—2021年5月選取在云南省腫瘤醫(yī)院治療的乳腺癌患者共1 048例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能正常；（2）可配合調(diào)查及相關(guān)檢查，能接受多次隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X腫瘤、帕金森病等）；（2）患有嚴(yán)重的血液疾病及急危重癥；（3）服用抗驚厥藥、止吐藥、抗精神病藥等。本研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 患者一般資料 采用自編一般人口學(xué)問卷調(diào)查患者基本信息，內(nèi)容主要包括性別、年齡、文化程度、身高、體重、家庭關(guān)系、居住地、規(guī)律飲食等內(nèi)容。其中，家庭關(guān)系由患者進(jìn)行主觀選擇非常和睦、和睦、一般及差中的任一項(xiàng)。

1.2.1.2 偏頗體質(zhì)評(píng)分 王琦教授提出的中醫(yī)體質(zhì)量表（constitution in Chinese medicine questionnaire，CCMQ）由60個(gè)條目構(gòu)成，各條目為1～5分的5段計(jì)分法，包含9個(gè)亞量表，具體分為平和質(zhì)及8種偏頗體質(zhì)（氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)），各亞量表內(nèi)所有條目分?jǐn)?shù)相加可得到9種體質(zhì)類型的原始得分，再將其轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，以轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)高低來(lái)進(jìn)行后續(xù)分析[10-11]。原始分=各個(gè)條目的分值相加，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100%。各個(gè)亞量表的轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，該體質(zhì)傾向越明顯[12]。

1.2.1.3 焦慮抑郁情況判定 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評(píng)定患者的焦慮抑郁情況。此量表共計(jì)14個(gè)條目，為自評(píng)4評(píng)分量表（兩分量表總分均為0～21分），7個(gè)條目評(píng)定焦慮情況，7個(gè)條目評(píng)定抑郁情況[13]，對(duì)比多個(gè)相關(guān)文獻(xiàn)，將9分定為焦慮、抑郁篩選的臨界值[14-15]，且兩分量表的分值越高（≥9分），焦慮或抑郁的程度就越重。

1.2.2 調(diào)查方法

本項(xiàng)目采用調(diào)查問卷收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)，由事先經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員用統(tǒng)一語(yǔ)言向患者介紹本次研究目的、意義，以及問卷作答的相關(guān)要求，問卷當(dāng)場(chǎng)調(diào)查并回收。剔除患者基本信息有邏輯錯(cuò)誤及與研究因素有關(guān)的條目缺失過多等不合格的問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有問卷均通過EpiData 3.1進(jìn)行錄入、整理并導(dǎo)出，采用R 4.1.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)。符合和不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料分別用（x±s）、M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料用率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。為了消除數(shù)據(jù)量綱不同或分?jǐn)?shù)差異過大對(duì)結(jié)果造成的影響，首先將各變量得分標(biāo)準(zhǔn)化，再對(duì)八種偏頗體質(zhì)得分進(jìn)行降維，從而實(shí)現(xiàn)偏頗體質(zhì)得分的整合、Pearson相關(guān)分析及中介效應(yīng)分析[16-17]，其中包含bootstrap法，重復(fù)抽樣2 000次。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究最終篩選得到950份有效問卷，回收率為90.65%。有焦慮或抑郁的患者共398例，其中，283例（71.11%）屬于焦慮抑郁共病患者。入組患者平均年齡為（48.521±10.188）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（22.928±3.190）kg/m2，焦慮得分為7（4，10）分，抑郁得分為6（3，10）分。各偏頗體質(zhì)得分如下：陽(yáng)虛質(zhì)32.143（17.857，47.382）分，陰虛質(zhì)31.250（18.750，43.750）分，氣虛質(zhì)31.250（18.750，46.875）分，氣郁質(zhì)28.571（14.286，42.857）分，特稟質(zhì)25.000（10.714，39.286）分，痰濕質(zhì)28.125（12.500，43.750）分，濕熱質(zhì)29.167（12.500，41.667）分，血瘀質(zhì)25.000（14.286，42.184）分，其余基本情況見表1。

2.2 主成分分析結(jié)果

在主成分分析前，檢驗(yàn)八種偏頗體質(zhì)得分是否適合做主成分分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)與Bartlett檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，KMO檢驗(yàn)值0.96>0.5，Bartlett檢驗(yàn)值P<0.001，說(shuō)明變量間相關(guān)性顯著，適合做主成分分析。采用最大方差法旋轉(zhuǎn)成分矩陣得出載荷因子，再結(jié)合碎石圖，共篩選出1個(gè)主成分，其特征值>1，方差貢獻(xiàn)率為80.13%，即主成分能解釋8個(gè)原始指標(biāo)的80.13%的信息。將主成分z命名為“偏頗體質(zhì)得分”，其與各偏頗體質(zhì)的關(guān)系為：偏頗體質(zhì)得分=0.143×氣虛質(zhì)得分+0.140×氣郁質(zhì)得分+0.135×陰虛質(zhì)得分+0.128×陽(yáng)虛質(zhì)得分+0.145×痰濕質(zhì)得分+0.144×濕熱質(zhì)得分+0.139×特稟質(zhì)得分+0.143×血瘀質(zhì)得分。

2.3 Pearson相關(guān)分析

對(duì)所提取的主成分得分及焦慮抑郁得分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，抑郁得分與偏頗體質(zhì)得分的相關(guān)系數(shù)為0.643，與焦慮得分的相關(guān)系數(shù)為0.860，焦慮得分與偏頗體質(zhì)得分相關(guān)系數(shù)為0.688（P<0.001），三個(gè)變量間兩兩相關(guān)。

2.4 偏頗體質(zhì)在焦慮與抑郁間的中介效應(yīng)分析及驗(yàn)證

運(yùn)用bruceR包v0.8.7：PROCESS（x±s）函數(shù)，將年齡、BMI、文化程度、家庭關(guān)系作為控制變量（文化程度及家庭關(guān)系為有序多分類變量，將其轉(zhuǎn)化為計(jì)量資料）納入模型進(jìn)行多元線性回歸分析，共三個(gè)回歸方程，應(yīng)變量分別為：（1）抑郁得分；（2）偏頗體質(zhì)得分；（3）抑郁得分。結(jié)果顯示，每一個(gè)回歸方程中的系數(shù)均顯著（P<0.05），說(shuō)明偏頗體質(zhì)得分在焦慮導(dǎo)致抑郁發(fā)生的路徑中有中介效應(yīng)。將焦慮得分與偏頗體質(zhì)得分同時(shí)納入第三個(gè)回歸方程時(shí)，焦慮對(duì)抑郁直接作用的回歸系數(shù)絕對(duì)值（β=0.784）小于第一個(gè)回歸方程中焦慮對(duì)抑郁的總作用回歸系數(shù)絕對(duì)值（β=0.847），說(shuō)明主成分分析后提取的偏頗體質(zhì)得分在焦慮影響抑郁的發(fā)生時(shí)起部分中介效應(yīng)。重復(fù)抽樣2 000次的Bootstrap法結(jié)果可見，間接效應(yīng)的95%CI不包括0，進(jìn)一步驗(yàn)證了中介效應(yīng)顯著，總效應(yīng)為0.063+0.784=0.847，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的7.44%。見表2、3。

3 討論

在本組患焦慮或抑郁的人群中，71.11%屬于焦慮抑郁共病，且焦慮得分與抑郁得分相關(guān)性顯著，這也使先前的研究得到了進(jìn)一步的證實(shí)。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁對(duì)乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和全因死亡率都有不利影響，焦慮抑郁共病與全因死亡率和癌癥特異性死亡率相關(guān)[18]。近年來(lái)，從藥物、心理、物理治療角度針對(duì)焦慮抑郁共病的研究層出不窮[19-22]，然而關(guān)于共病的形成機(jī)制尚存在許多盲區(qū)和疑問，故針對(duì)共病形成的預(yù)防手段研究較少。一例在中國(guó)東部地區(qū)綜合醫(yī)院急診醫(yī)師中進(jìn)行的橫斷面研究表明，社會(huì)支持可獲得性介導(dǎo)了焦慮與抑郁的關(guān)系，且心理資本進(jìn)一步在此關(guān)系中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用[23]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，BMI可以減弱焦慮癥對(duì)抑郁癥的影響，有助于預(yù)防二者發(fā)展成共病性精神障礙[24]。

針對(duì)單種或幾種偏頗體質(zhì)與焦慮抑郁關(guān)系的研究較多，但是各體質(zhì)分類特征交叉重疊，界限不清[25]，體質(zhì)類型的兼雜也較為普遍[26]，故僅選擇一種體質(zhì)或納入全部體質(zhì)進(jìn)行并列中介效應(yīng)分析，可能會(huì)造成偏倚。本次研究將八種偏頗體質(zhì)得分通過主成分分析降維后，得到對(duì)原始數(shù)據(jù)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到80.13%的一個(gè)主成分，納入之后的中介效應(yīng)分析。

本論文的創(chuàng)新點(diǎn)在于，首次從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的角度，應(yīng)用主成分分析的方法，探究了偏頗體質(zhì)對(duì)乳腺癌患者焦慮抑郁共病形成的影響，結(jié)果表明偏頗體質(zhì)在焦慮引發(fā)抑郁的路徑中，具有中介效應(yīng)。此結(jié)論對(duì)從中醫(yī)角度來(lái)預(yù)防焦慮抑郁共病提供了新的證據(jù)，即對(duì)焦慮患者的偏頗體質(zhì)進(jìn)行糾正治療，可在一定程度上預(yù)防抑郁的發(fā)生，從而減少乳腺癌患者焦慮抑郁共病的發(fā)生率，改善其心理健康及遠(yuǎn)期預(yù)后。

遺憾的是，中介效應(yīng)分析的成果在橫斷面研究中說(shuō)服力不夠強(qiáng)，且影響焦慮抑郁共病發(fā)生的中間因素錯(cuò)綜復(fù)雜，難以全面考慮。未來(lái)應(yīng)持續(xù)關(guān)注焦慮抑郁共病的相關(guān)問題，拓展好臨床研究工作，以加深對(duì)焦慮抑郁共病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和理解。

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