徐勇民　傅艷師　王廣珊　彭娟　趙慧磊

【摘要】 目的：探究超聲引導前鋸肌平面阻滯（SAPB）復合全麻對行乳腺癌改良根治術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能的影響。方法：選取2020年4月—2022年7月南昌市第三醫(yī)院收治的80例行乳腺癌改良根治術(shù)（MRM）患者，隨機分為對照組（n=40）、試驗組（n=40）。對照組在單純?nèi)橄率中g(shù)，試驗組在超聲SAPB復合全麻下手術(shù)；于麻醉前30 min（T0）、術(shù)中（T1）、術(shù)畢時（T2）時，比較兩組炎癥指標[白細胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、血清皮質(zhì)醇（Cor）；于術(shù)前、術(shù)后24 h，比較兩組免疫功能（T淋巴細胞亞群）；于術(shù)后6、12、24、48 h，比較兩組疼痛感[視覺模擬評分法（VAS）]。結(jié)果：T1、T2時，兩組炎癥、應激指標水平較T0時逐漸上升，且試驗組各時點IL-6、IL-8、TNF-α、Cor水平均低于對照組（P<0.05）。術(shù)后24 h，兩組CD4+均較術(shù)前顯著下降，CD8+顯著升高，但試驗組CD4+高于對照組，CD8+低于對照組（P<0.05）。術(shù)后6、12、24、48 h，兩組VAS評分逐漸下降，且試驗組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導SAPB復合全麻應用于MRM患者中，能夠減輕患者應激及炎癥反應，緩解疼痛程度，且有一定免疫保護作用。

【關鍵詞】 乳腺癌改良根治術(shù) 全麻 前鋸肌平面阻滯 免疫功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with general anesthesia on immune function in the perioperative period of modified radical mastectomy for breast cancer patients. Method： A total of eighty patients with breast cancer undergoing modified radical mastectomy （MRM） from April 2020 to July 2022 in Nanchang Third Hospital were selected， were randomly divided into control group （n=40） and experimental group （n=40）. The control group was operated under simple general anesthesia， and the experimental group was operated under ultrasound guided SAPB combined general anesthesia; at 30 min before anesthesia （T0）， intraoperative （T1）， and at the end of operation （T2）， the inflammatory indicators [interleukin （IL）-6， IL-8， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， serum cortisol （Cor） of the two groups were compared; the immune function （T lymphocyte subsets） of the two groups were compared before and 24 h after operation; at 6， 12， 24 and 48 h after operation， the pain sensation [visual analogue scale （VAS）] of the two groups was compared. Result： At T1 and T2， the levels of inflammation and stress indicators in the two groups were gradually increased compared with those at T0， and IL-6， IL-8， TNF-α and Cor in the experimental group at various time points were lower than those in the control group （P<0.05）. At 24 h after operation， CD4+ decreased significantly and CD8+ increased significantly in the two groups compared to those preoperative， but CD4+ in the experimental group was higher than that in the control group， and CD8+ was lower than that in the control group （P<0.05）. At 6， 12， 24， 48 h after operation， the VAS scores of the two groups decreased gradually， and those in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound guided SAPB combined with general anesthesia in MRM patients can alleviate stress and inflammatory reactions， alleviate pain levels， and have a certain degree of immune protection.

[Key words] Modified radical mastectomy for breast cancer General anesthesia Serratus anterior plane block Immune function

乳腺癌改良根治術(shù)（MRM）是根治乳腺癌的主要手段，能夠?qū)⒉∽兘M織徹底切除，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，涉及乳腺及腋窩區(qū)，圍手術(shù)期會引起應激反應，釋放大量炎癥細胞因子，加劇患者疼痛感，不利于術(shù)后恢復[1-2]。因此，對MRM患者實施有效的麻醉方案至關重要。全麻是用于MRM中的傳統(tǒng)麻醉方式，雖然麻醉效果好，但全麻藥物會引起惡心嘔吐等不良反應，血流動力學波動大，患者應激反應較強，且對免疫有不良影響[3-4]。超聲下區(qū)域阻滯麻醉被逐漸應用，前鋸肌平面阻滯（SAPB）可實現(xiàn)對肋間神經(jīng)外T2～T3感覺平面阻滯，對胸壁達到鎮(zhèn)痛作用，且超聲引導下可提高穿刺準確性，顯示局麻藥情況[5-6]。本研究旨在觀察超聲引導SAPB復合全麻對MRM乳腺癌患者免疫功能影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌市第三醫(yī)院收治的80例行MRM的乳腺癌患者，時間為2020年4月—2022年7月。（1）納入標準：①乳腺癌符合2019年診療規(guī)范中相關內(nèi)容，且經(jīng)體格檢查、影像學或病理學等檢查確診[7]；②進行MRM治療；③麻醉分級Ⅰ、Ⅱ級；④精神正常，有較高的依從性。（2）排除標準：①既往接受過抗腫瘤治療；②入組前接受激素或免疫治療史；③伴呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病；④伴心肝腎等臟器功能病變；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥凝血功能異常；⑦伴免疫系統(tǒng)疾病。隨機分為對照組（n=40）、試驗組（n=40）。患者均簽署知情同意書。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

（1）對照組：在單純?nèi)橄率中g(shù)：術(shù)前對患者進行常規(guī)檢查，禁食8 h、禁飲4 h；入室后連接心電圖，監(jiān)測生命體征。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20223230，規(guī)格：0.2%）0.05 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）1.5 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）3 μg/kg、阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20171002，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg；誘導后氣管插管。麻醉維持：術(shù)中靶控輸注（TCI）丙泊酚3～4 μg/mL，瑞芬太尼3.5～4.5 ng/mL，保持腦電雙頻指數(shù)在45～55。（2）試驗組：術(shù)前準備、麻醉誘導方法同對照組，麻醉誘導成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，使用索諾聲M7彩色多普勒超聲（頻率為10～13 MHz），于腋中線定位5肋骨，辨識淺表的背闊肌及深部前鋸肌，利用約80 mm的神經(jīng)阻滯針于平面內(nèi)自上而下進針，當針尖到達前鋸肌平面，給予0.375%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：吉林四長制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20223489，規(guī)格：10 mL︰75 mg）20 mL，待超聲能觀察到液性暗區(qū)后，回抽無血、無氣，緩慢注入羅哌卡因20 mL。麻醉維持方案同對照組。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）炎癥、應激指標：于麻醉前30 min（T0）、術(shù)中（T1）、術(shù)畢時（T2），采集患者靜脈血4 mL，進行離心處理（速率為3 000 r/min，時間為10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；采用發(fā)光免疫法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）水平。（2）免疫功能：于術(shù)前、術(shù)后24 h，采集患者靜脈血4 mL，采用美國庫爾特提供的EPICS-XL流式細胞儀檢測外周血CD4+、CD8+T淋巴細胞。（3）疼痛程度：于術(shù)后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（VAS）判定疼痛感，總分0～10分，分數(shù)越低，疼痛越輕[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗；計量資料以（x±s）表示，兩組間比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)以配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組年齡46～75歲，平均（58.89±4.63）歲；麻醉分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級21例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例。試驗組年齡45～77歲，平均（59.35±4.28）歲；麻醉分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級24例；臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 炎癥、應激指標

T0時，兩組炎癥、應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2時，兩組炎癥、應激指標水平逐漸上升，且試驗組各時點IL-6、IL-8、TNF-α、Cor水平均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 免疫功能

術(shù)前，兩組免疫功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組CD4+顯著下降，CD8+顯著升高，但試驗組CD4+高于對照組，CD8+低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 疼痛程度

術(shù)后6、12、24、48 h，兩組VAS評分逐漸下降，且試驗組均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

乳腺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且趨于年輕化，患者常常處于免疫功能低下狀態(tài)，MRM雖然可有效切除病灶，延長患者生存時間，但手術(shù)存在創(chuàng)傷，加之麻醉藥物使用，會誘發(fā)應激反應，進一步抑制患者免疫功能，增加術(shù)后復發(fā)風險，不利于預后[9-10]。有效的麻醉鎮(zhèn)痛不僅可減輕機體應激反應，還可保護免疫功能。全麻雖然具有良好的麻醉效果，減少患者焦慮，但許多麻醉藥物對免疫功能有不良影響[11-12]。因此，給予MRM患者安全、有效的復合麻醉措施成為臨床關注重點。

近年，局部神經(jīng)阻滯不斷被用于手術(shù)鎮(zhèn)痛中，可起到較好的麻醉效果，維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛程度。SAPB是胸壁阻滯范疇，在患者前鋸肌、背闊肌間隙內(nèi)注入局部麻醉藥物，可有效對T2～3肋間外的神經(jīng)阻滯，達到一定麻醉效果[13-14]。此外，在超聲引導下進行麻醉，可克服傳統(tǒng)盲探弊端，具有直觀性、可視性等優(yōu)勢，可提高穿刺成功率，便于醫(yī)師實時觀察局麻藥物擴散情況，確保手術(shù)安全及有效性[15-16]。目前，已有研究發(fā)現(xiàn)，SAPB用于MRM中具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組T1、T2時血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor水平均低于對照組，且試驗組術(shù)后24 h的CD4+高于對照組，CD8+低于對照組，術(shù)后6、12、24、48 h時VAS評分均低于對照組，結(jié)果表明，超聲引導SAPB復合全麻應用于MRM患者中，可減輕患者炎癥及應激反應，減輕術(shù)后疼痛度，可保護患者免疫功能。原因在于，SAPB在超聲引導下進行精準定位，通過阻滯肋間神經(jīng)的胸神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)等側(cè)分支，能夠有效阻斷切口處痛覺傳導，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛程度。SAPB麻醉能夠抑制疼痛信號分子的活化，減少炎性細胞因子分泌，進而減輕機體炎癥反應，保護免疫功能；此外，該麻醉措施可抑制活性氧的生成，減少抗氧化酶消耗，減輕機體應激反應[19-21]。SAPB復合全麻可減少全麻藥物用量，保護患者免疫功能。

綜上所述，超聲引導SAPB復合全麻應用于MRM患者中，能夠減輕患者應激及炎癥反應，緩解疼痛程度，且有一定免疫保護作用。

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