楊景瑞　程進(jìn)

【摘要】 目的：探討經(jīng)三角肌與三角肌胸大肌入路治療NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折的效果。方法：選取2021年1月—2022年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者，按照不同的手術(shù)方式分為觀察組（經(jīng)三角肌入路）和對(duì)照組（經(jīng)三角肌胸大肌入路），各24例。對(duì)比兩組手術(shù)情況、肩關(guān)節(jié)功能、凝血指標(biāo)和疼痛程度。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1、6個(gè)月Neer肩功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3 d凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均低于對(duì)照組，觀察組FIB較術(shù)前降低，對(duì)照組FIB較術(shù)前升高，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3 d疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者選擇經(jīng)三角肌入路方式進(jìn)行手術(shù)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善凝血指標(biāo)及疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)三角肌胸大肌入路 疼痛程度 經(jīng)三角肌入路 肩關(guān)節(jié)功能 老年肱骨近端骨折

[Abstract] Objective： To investigate the effects of via deltoid and deltoid pectoralis major approach in the treatment of Neer type Ⅱ and Ⅲ proximal humerus fracture in elderly patients. Method： A total of 48 elderly patients with Neer type Ⅱ and Ⅲ proximal humerus fracture admitted to Jingdezhen NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into the observation group （via deltoid approach） and the control group （via deltoid pectoralis major approach） according to different surgical methods， with 24 cases in each group. The situation of surgery， shoulder joint function， blood coagulation indexes and the degree of pain of two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， the time of fracture healing and operation were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month and 6 months after surgery， the scores of Neer shoulder joint function in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after surgery， the prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT） of the observation group were lower than those of the control group， the fibrinogen （FIB） of the observation group was lower than that before surgery， the FIB of the control group was higher than that before surgery， that of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after surgery， the score of pain numerical rating scale （NRS） in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The proximal humerus fracture in elderly patients with Neer type Ⅱ and Ⅲ choose the deltoid approach can shorten the time of fracture healing and surgery， reduce the intraoperative blood loss， and is conducive to the recovery of shoulder joint function， improve blood coagulation indexes and the degree of pain.

[Key words] Via deltoid pectoralis major approach Pain degree Via deltoid approach Shoulder joint function Proximal humerus fracture in elderly

肱骨近端骨折是骨科占比較大的疾病之一，老年患者是其主要群體，隨著我國老齡化問題的加劇，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，占老年骨折的8%～10%[1]。目前，肱骨近端骨折的治療方案包括手術(shù)治療和保守治療（無移位或移位不明顯的骨折），手術(shù)治療術(shù)式較多，如鋼板、克氏針、鎖定鋼板固定系統(tǒng)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等[2-3]。經(jīng)三角肌胸大肌入路為傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式通過充分暴露骨折塊處來處理肱骨近端骨折，但術(shù)中因?yàn)橐獎(jiǎng)冸x大量軟組織，易對(duì)機(jī)體造成損傷，不利于后期恢復(fù)，經(jīng)三角肌入路具有減少軟組織損傷和保護(hù)腋神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。本研究選取2021年1月—2022年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者，分析通過經(jīng)三角肌與三角肌胸大肌入路兩種不同方式手術(shù)的臨床效果，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月本院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線或CT確診；（2）年齡≥65歲；（3）無手術(shù)治療禁忌證；（4）首次、單側(cè)閉合性骨折；（5）肱骨近端骨折類型為NeerⅡ、Ⅲ型；（6）臨床資料完整；（7）受傷至手術(shù)時(shí)間小于7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多發(fā)性骨折；（2）心、肝等器官功能不全；（3）存在嚴(yán)重溝通障礙或精神疾??；（4）合并肱骨頭劈裂；（5）合并惡性腫瘤；（6）合并橈神經(jīng)損傷；（7）凝血功能障礙。按照不同的手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組，各24例?；颊呋蚱浼覍僦橥獗狙芯?，并簽署同意書；研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組全麻后取仰臥位，置于可透視手術(shù)床上，將患側(cè)肩下墊枕后常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組經(jīng)三角肌胸大肌入路：由肩鎖關(guān)節(jié)前上方開始下刀，后沿鎖骨延伸至內(nèi)側(cè)做切口，再從三角肌開始到胸大肌間溝切開深筋膜，保護(hù)好頭靜脈，最后逐層將少量前部三角肌肌肉分離，骨折端暴露后開始復(fù)位，克氏針固定，通過C臂機(jī)透視下放置合適的解剖鋼板，遠(yuǎn)端放置于三角肌止點(diǎn)前緣，近端放置于大結(jié)節(jié)近端下方與結(jié)節(jié)間溝后方5 mm處，保護(hù)好二頭肌肌腱及附近軟組織，之后采用螺絲固定。觀察組經(jīng)三角肌入路：肩峰前外側(cè)緣向下做兩橫指約4 cm切口，暴露三角肌后沿其前部和外側(cè)方向從肩峰止點(diǎn)向下分離，長(zhǎng)度低于5 cm，操作時(shí)需避免損傷腋神經(jīng)。將克氏針由頸處骨折線插入，在C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位，然后采用克氏針臨時(shí)固定，三角肌肌層下骨膜外建立通道挑起三角肌，分離腋神經(jīng)骨面。鋼板經(jīng)通道插入肱骨近端鎖定，遠(yuǎn)端行3 mm左右縱向切口顯露鋼板尾端，將鋼板距離調(diào)節(jié)為近端距結(jié)節(jié)間溝肱骨大結(jié)節(jié)5 mm處，并采用克氏針固定，透視顯示位置滿意后，近遠(yuǎn)端采用螺釘固定。兩組完成操作后均將損傷的關(guān)節(jié)囊修復(fù)，進(jìn)行止血、沖洗、引流、逐層縫合，所有患者均未行植骨。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)中出血量、骨折愈合和手術(shù)時(shí)間；（2）比較兩組術(shù)后1、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能：采用Neer肩功能評(píng)分，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、解剖位置4個(gè)方面，共100分，總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差，得分越高肩關(guān)節(jié)功能越好；（3）比較兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d取空腹靜脈血3～5 mL，離心后，用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）；（4）比較兩組術(shù)前，術(shù)后3 d疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）測(cè)定，共10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，得分越低疼痛感越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用字²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組女9例，男15例；年齡65～85歲，平均（73.24±4.14）歲；骨折Neer分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型11例；受傷原因：墜落5例、交通意外10例、摔傷6例、砸傷3例；基礎(chǔ)疾病：高血壓8例、冠心病6例、糖尿病11例、慢性支氣管炎5例。觀察組女10例，男14例；年齡65～86歲，平均（74.08±4.22）歲；骨折Neer分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型12例；受傷原因：墜落4例、交通意外11例、摔傷7例、砸傷2例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例、冠心病5例、糖尿病10例、慢性支氣管炎6例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組Neer肩功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、6個(gè)月Neer肩功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組凝血指標(biāo)比較

術(shù)前兩組PT、APTT、FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d兩組PT、APTT均較術(shù)前降低，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組；觀察組FIB較術(shù)前降低，對(duì)照組FIB較術(shù)前升高，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組疼痛NRS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組疼痛NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3 d疼痛NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肱骨近端骨折是指從肱骨關(guān)節(jié)面到外科頸遠(yuǎn)端2 cm以內(nèi)的骨折，主要為大與小結(jié)節(jié)、肱骨頭和外科頸部位發(fā)生的骨折。近年來，由于我國平均人口壽命不斷延長(zhǎng)，導(dǎo)致老齡化問題日益嚴(yán)重，造成老年肱骨近端骨折發(fā)生率逐年升高，在老年全身骨折中占據(jù)4%～5%[6-7]。肱骨近端骨折一般通過手術(shù)治療，但由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，會(huì)影響內(nèi)固定的穩(wěn)定度，且合并冠心病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受力差，微小創(chuàng)傷都易發(fā)生粉碎性骨折，不利于術(shù)后恢復(fù)，故治療方案的選取對(duì)減輕疼痛程度和促進(jìn)骨折愈合具有重要意義[8-10]。目前，臨床常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法，但由于肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，選擇何種科學(xué)規(guī)范手術(shù)入路與固定方法也是臨床研究的重中之重[11-12]。

現(xiàn)如今，臨床治療肱骨近端骨折常用的入路方式為三角肌胸大肌入路，其能夠?qū)⒐钦蹓K充分暴露，對(duì)復(fù)位時(shí)的操作空間具有一定的優(yōu)勢(shì)，但采用此種入路方式需要廣泛剝離骨膜并離斷處理較多的軟組織，易導(dǎo)致骨折斷端及肱骨血供遭到破壞，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[13-15]。本研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量更少，骨折愈合時(shí)間與手術(shù)時(shí)間均更短；觀察組術(shù)后1、6個(gè)月Neer肩功能評(píng)分更高；術(shù)后3 d兩組PT、APTT水平均較術(shù)前降低，觀察組均低于對(duì)照組，術(shù)后觀察組FIB水平降低，對(duì)照組FIB水平升高，觀察組低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3 d疼痛NRS評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示肱骨近端骨折經(jīng)三角肌入路方式更具優(yōu)勢(shì)，不僅能夠降低術(shù)中出血量，還能夠明顯縮短手術(shù)和骨折愈合時(shí)間，改善凝血指標(biāo)水平、Neer肩功能評(píng)分和疼痛NRS評(píng)分。分析原因可知，經(jīng)三角肌入路是通過近端小切口經(jīng)三角肌前中束間隙暴露骨折端，此處切口肌纖維最薄，再沿著肌纖維方向分離，能夠?qū)④浗M織的損傷降到最低，具有減輕術(shù)后疼痛的作用[16-17]。同時(shí)，經(jīng)三角肌入路切口更加微創(chuàng)，位置處于肩峰下，能夠更好地保護(hù)腋神經(jīng)，且該入路不會(huì)對(duì)肱骨頭的血供造成損傷，有利于患者術(shù)后的骨折愈合與肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18-19]。另外，經(jīng)三角肌入路最大化的簡(jiǎn)化了手術(shù)的操作，縮小剝離區(qū)域，從而縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，有效降低了術(shù)中出血量[20-21]。

綜上所述，NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者選擇經(jīng)三角肌入路方式進(jìn)行手術(shù)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于肩關(guān)節(jié)恢復(fù)，改善凝血指標(biāo)及疼痛程度。

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