王紅宇 劉金強(qiáng) 丁俊杰 王紅 孟志劍 唐聚花 張思森

[摘要]?目的?探討在急重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行醫(yī)患溝通（doctor-patient?communication，DPC）培訓(xùn)的臨床效果。方法?選取2018年5月至2020年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診和重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的46名住院醫(yī)生為研究對象，在為期1個月的急危重癥住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中，增加4個學(xué)時的DPC技能培訓(xùn)講座和臨床DPC后實(shí)時總結(jié)教學(xué)，培訓(xùn)前后采用SEGUE量表對住院醫(yī)生的DPC能力進(jìn)行評價，并從護(hù)士、醫(yī)生及患者家屬3個方面對住院醫(yī)生溝通能力進(jìn)行打分。結(jié)果?SEGUE量表評分顯示：對規(guī)培住院醫(yī)生進(jìn)行了醫(yī)患溝通培訓(xùn)后，住院醫(yī)生的SEGUE評分在各維度上均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。教師、護(hù)士及患者家屬對培訓(xùn)后住院醫(yī)生的滿意度均有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?本研究提出的理論教學(xué)聯(lián)合DPC后總結(jié)教學(xué)方法，在實(shí)踐中取得了良好的培訓(xùn)效果，可以在急重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)培中推廣應(yīng)用，以提高重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)患矛盾，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]?醫(yī)患溝通；急危重癥醫(yī)學(xué)；醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；技能培訓(xùn)；SEGUE量表評分；醫(yī)學(xué)人文

[中圖分類號]?R459.6????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.018

醫(yī)患溝通（doctor-patient?communication，DPC）技能是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能的重要組成部分，是臨床實(shí)踐中減少醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵，關(guān)注和加強(qiáng)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)患溝通技巧的教學(xué)十分必要[1]。急危重癥醫(yī)學(xué)由于自己的專業(yè)特點(diǎn)，對醫(yī)患溝通技能提出更高的要求，住培生在急危重癥科輪轉(zhuǎn)期間，是良好的DPC學(xué)習(xí)機(jī)會[2]。而在實(shí)際臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，住培生的醫(yī)患溝通能力較薄弱，且?guī)Ы踢^程中容易忽視醫(yī)學(xué)人文教育和DPC技巧的教育[3]。盡管住培生在急診和重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)很重要，但是關(guān)于此方面的研究較少[4]，因此，本研究旨在尋找提高住培生醫(yī)患溝通技能的方法，研究醫(yī)患溝通技能為了提升住培生的DPC技能教學(xué)效果，本研究擬在急危重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐中建立住院醫(yī)生DPC培訓(xùn)規(guī)范，為住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的改革和提高教學(xué)效果提供參考。

1??對象與方法

1.1??研究對象

選取2018年5月至2020年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診和重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的46名住院醫(yī)生為研究對象，包括住培一年級學(xué)員19名，二年級學(xué)員16名，三年級學(xué)員11名。

1.2??研究方法

SEGUE量表[5]（set?the?stage，elicit?information，give?information，understand?the?patient’s?perspective，end?the?encounter，SEGUE）是溝通技巧教學(xué)和評估最受歡迎的工具之一，適用性及可靠性均較強(qiáng)，因此本研究采用此量表進(jìn)行教學(xué)評價。SEGUE量表包括準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個維度共25個條目，其中準(zhǔn)備階段包含5個項(xiàng)目；信息收集含有10個項(xiàng)目；信息給予含有4個項(xiàng)目；理解患者含有4個項(xiàng)目；結(jié)束問診含有2個項(xiàng)目；量表共25個項(xiàng)目，滿分25分（每個項(xiàng)目有為1分，無為0分）。

1.3??教學(xué)實(shí)施

教學(xué)實(shí)施分為理論教學(xué)和臨床DPC后實(shí)時總結(jié)教學(xué)兩個方面。所有課程的授課教師均為工作在臨床一線醫(yī)務(wù)人員且具有住培帶教師資，為主治醫(yī)生及以上職稱，具有良好的醫(yī)患溝通能力，臨床帶教3年以上的經(jīng)驗(yàn)。

（1）理論教學(xué)實(shí)施方法：將DPC培訓(xùn)做為急危重癥醫(yī)學(xué)理論授課的一部分，共分4個學(xué)時進(jìn)行，分別是：急診科院前急救中的醫(yī)患溝通（1學(xué)時）；ICU病房如何與患者進(jìn)行溝通（1學(xué)時）；ICU病房與患者家屬的談話技巧（1學(xué)時）；遇到患者或家屬不理解如何化解危機(jī)（1學(xué)時）。

（2）臨床實(shí)時總結(jié)教學(xué)方法：每次對臨床具體病例進(jìn)行醫(yī)患溝通時，帶教老師與住院醫(yī)生共同參與，首先由住院醫(yī)生與家屬進(jìn)行溝通，然后帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充，取得家屬的進(jìn)一步理解。談話完畢，離開患者家屬后帶教老師對住院醫(yī)生的溝通進(jìn)行立即點(diǎn)評，指出不足之處，并講述針對不同家屬的談話技巧，以及家屬不理解之處的應(yīng)對技巧，下一步如何提高等進(jìn)行總結(jié)討論。在對患者進(jìn)行查房、臨床操作等診療活動中，體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，如語言安慰、肢體交流及隱私保護(hù)等方面，使住院醫(yī)生不斷加強(qiáng)人文關(guān)懷學(xué)習(xí)。

1.4??教學(xué)評價

1.4.1??教師評價??在規(guī)培結(jié)束考核時，由本科室隨機(jī)3名臨床帶教老師（本人帶教老師除外）對住院醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力評價，評價手段為SEGUE量表評分。

1.4.2??護(hù)士評價??由本科室護(hù)士從醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通兩方面對住院醫(yī)生進(jìn)行整體評價，分為不滿意、基本滿意和滿意3個等級。

1.4.3??患者及家屬評價??由住院醫(yī)生具體管床的患者或患者陪護(hù)對該醫(yī)生ICU期間的服務(wù)進(jìn)行“住院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查”[6]，采用微信問卷星的形式進(jìn)行，內(nèi)容包括：態(tài)度、愛傷觀念、文明用語、耐心傾聽、主動介紹病情、耐心解釋、充分告知、知情同意、尊重患者權(quán)利、共同參與決策、及時掌握患者病情變化、及時處理病情、治療規(guī)范性、責(zé)任心、信任感和安全感。每項(xiàng)評分根據(jù)高低0～2分或0～3分，總分區(qū)間為0～33分。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料首先進(jìn)行是否符合正態(tài)性分布的檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，SEGUE量表得分總分符合正態(tài)分布，培訓(xùn)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，量表5個維度評分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??教師評價

對規(guī)培住院醫(yī)生進(jìn)行了醫(yī)患溝通培訓(xùn)后，住院醫(yī)生的SEGUE評分在各維度上均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2??護(hù)士評價

對住院醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)前后，本科室護(hù)士評價較高，培訓(xùn)后總體滿意度增加，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.143，P=0.046）（表2）。

2.3??患者及家屬評價

對家屬采用微信問卷星進(jìn)行“住院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查”調(diào)查結(jié)果顯示，46名學(xué)員的平均分?jǐn)?shù)為（22.78±2.31）分；隨機(jī)抽取2019年同期40名住培醫(yī)生的滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)，平均分?jǐn)?shù)為（19.08±3.11）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.313，P=0.001）。

3??討論

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的重要方面，只有做好醫(yī)患溝通才能更好地體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[7]，近年來醫(yī)患溝通在臨床工作和醫(yī)學(xué)教育中均得到了越來越多的重視[8]，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中更是將醫(yī)患溝通作為重要一項(xiàng)技能進(jìn)行培訓(xùn)[9]。對于急危重癥醫(yī)學(xué)來說，由于科室的特殊性，醫(yī)患溝通更加重要，良好的醫(yī)患溝通不僅能規(guī)避不必要的醫(yī)療風(fēng)險，取得家屬及患者治療的配合，還可以促進(jìn)患者病情恢復(fù)，因此，對于住培生來說，學(xué)習(xí)期間醫(yī)患溝通的培訓(xùn)十分重要。但是在臨床帶教中，如何使規(guī)培醫(yī)生更好地學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)患溝通，是目前需要研究的課題。

我國重癥醫(yī)學(xué)病房大多數(shù)是封閉式管理，每日家屬僅有一次短暫的探視時間，家屬由于無法陪伴以及專業(yè)知識的缺乏，對疾病的理解程度差異較大[10]。對于重癥監(jiān)護(hù)病房清醒的患者，由于對疾病的擔(dān)憂、親人的思念、各種搶救及報警音的干擾等因素往往會造成患者出現(xiàn)情緒異常甚至譫妄，所以重癥患者更需要人文關(guān)懷[11]。因此，對于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生來說，醫(yī)患溝通的重要性更加突出[12]，危重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)決定了醫(yī)患溝通在臨床教學(xué)中的重要性，這就提示需要將人文教育更好地融入臨床，重視患者和家屬的人文需求[13-14]。

本研究設(shè)計中對規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)評價，從教師、護(hù)士、患者及家屬3個維度進(jìn)行，教學(xué)的實(shí)施采用理論教學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的模式，理論聯(lián)系實(shí)際，學(xué)以致用[15]。尤其是臨床實(shí)踐，是先由住培醫(yī)生與家屬進(jìn)行溝通，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充，然后針對住培醫(yī)生與家屬溝通的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行及時總結(jié)反饋，這樣更加直觀和貼近臨床，住培醫(yī)生反映良好。通過以上方法的實(shí)施，取得了良好的效果，培訓(xùn)結(jié)果表明，住培醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)前后，教師評價、護(hù)士評價及家屬評價分值均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這就說明醫(yī)患溝通經(jīng)過此方法的專項(xiàng)技能培訓(xùn)，是可以得到顯著提高教學(xué)成績的。

本研究探討的理論教學(xué)和DPC后總結(jié)教學(xué)法，培訓(xùn)后教師評價、護(hù)士滿意度評價及患者滿意度調(diào)查評價，均有明顯提高。盡管危重癥醫(yī)學(xué)科對醫(yī)患溝通要求更高、更容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾、溝通需要更加專業(yè)的知識、對醫(yī)學(xué)人文的要求更高，但是在理論學(xué)習(xí)后，再進(jìn)行真實(shí)情境的溝通后總結(jié)教學(xué)，可以充分調(diào)動學(xué)員積極性并促使其不斷總結(jié)，提高了臨床危機(jī)應(yīng)變能力，增強(qiáng)學(xué)員的自信心和競爭力，有效解決了培訓(xùn)脫離實(shí)際的問題，顯著提高教學(xué)滿意度[16]。

本研究的還存在一些不足之處：一是由于樣本量不足，沒有對一、二、三年級的學(xué)員按年級進(jìn)行亞組分類對比，此方法可能對不同年級學(xué)員培訓(xùn)有不同的培訓(xùn)效果差異[17]，下一步還需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加深入的研究。二是本研究的指標(biāo)評價時還存在一些主觀因素，比如患者家屬評價可能會因?yàn)閷χ委煹牟粷M意出現(xiàn)主觀化的評分，下一步還需要探索更為客觀的評價工具進(jìn)行研究。

總之，本研究探討了理論教學(xué)聯(lián)合DPC后總結(jié)教學(xué)方法，并在實(shí)踐中取得了良好的培訓(xùn)效果，可以在急重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)培中推廣應(yīng)用，以提高重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–22）

（修回日期：2023–11–15）